重症监护病房与危重症监护医学

重症监护病房与危重症监护医学【引言】现代重症监护病房 ( intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。

自40 年代开始建立手术后恢复病房，特别是62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症监护(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工作中。

高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。

根据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起icu ，集中危重患者，并采用高尖技术和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。

本文就此作一综述。

【icu 系统的建立和发展】19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。

为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是icu 的起源。

随着发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。

1923 年dandy 在hopkins 医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。

二次大战前，dandy 和cushing 建立起第一个24 小时管理的术后恢复病房，1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。

20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。

美国洛杉矶医院用50 多台“ 铁肺” (呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。

同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病人，高级麻醉师ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，在高水平的实验室配合下建立起一个共有105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。

这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的icu 的最早尝试。

几年后，frank 和john 在美国又建立起一个新型的心脏外科监护病房，病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展，他们对icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在icu 内各岗位担任具体工作。

这导制护理学分支重症监护护理学的产生。

58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师safar 也建立了一个专业性的监护单位，并正式命名危重症监护病房。

至92 年，仅美国已大约有7434 个这样的治疗单位。

随着icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今icu 常见的分类有呼吸监护病房(ricu) ，冠心病监护病房(cicu) ，外科监护病房(sicu) 和内科监护病房(micu) 。

在少于200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的icu 。

现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。

内科医生中，约90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的icu 内培训，因而90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科icu 轮训。

【危重症监护学(criticalcaremedicine) 和icu 】限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大医学监护模式。

80 年代就有学者估计在美国每年200 万死亡者中大约有危重政监护的定义是最大量医学监护的一种1/3 是在“ 他的真正死亡时间到来 ” 之前 死亡，而且其中有 1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症 医学而得救。

以 “ 复苏 ” 概念作基础的危 重症救治，必然包含有 “ 紧急或 炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。

但是 “ 铁肺 ” 成功的救活了不少患者， 是 医学界看到 了希望， 也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。

在逐步了解各种循环， 呼吸危重症发生的基 础上， 创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术， 延长了气管 内插管或切开术， 胸外心脏按压 术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床 边心导管术，血气分析， 先进的人工呼吸机的发明及应用等等。

抢救复苏术的不断完善，延 长生命支持的能力不断提高， 使简单的 “ 复苏 ” 发展成为 60 年代提出的危重症 监护学 (ccm) 的新概念。

而在 63 年第一个 ccm 进修医生培训班出 现在匹兹堡， 不久成立了重病监护学会。

抢救危重病人的两个主要环节是： 急症抢救和重症监护， 他们之间存在着若干密切的联系， 但又 有本质的区别。

急救医学的任务及工作重点在 于现场抢救， 运送病人， 及医院内急诊三部分。

ccm 主要以重症监护病房为工作场 所， 接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。

工作的第一阶 段主要是院外现场 急救系统工作， 第二阶段的工作是从急诊室开始， 在现场初步被处理过后送来 的患者 按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情， 再根据病情需要使用病床车转送。

分别送入手 术 室或 icu 。

部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的 工作。

手术后 危重患者人需进入 icu 。

而病情稳定的患者离开 icu 后到普通病房继 续治疗和康复，则属于第三 阶段工作。

【 icu 的特点和任务】 所有的 icu 均有如下特点：救治极危重的患者， 拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备， 有熟练掌 握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人 员队伍。

危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。

intensivecare 原意是强 化的或长时间生命支持， 以 “ 心肺复苏 ” (cpr) 为基础。

从基础生命支持 (bls) 到高级生命支持 (als) ； 此外也包括了紧急呼吸复 苏， 紧急心脏复苏至延续的或强 化的呼吸复苏和心脏复苏。

因而可以赢得时间， 使病人自然的或 通过药物和外科治疗 恢复器官功能从而使传统观念认为 “ 临床终末期 ” 或 “ 临床死亡 ” 的病人 逆转。

1980 年 shoemaker 等也指出 “ 危重症监护 ” 这个概念已超越了在 传统医学中于生命威胁有关的所 有内容。

之所以命名为危重症的 “ 监护 ” 就是 他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价， 使 治疗手段得以发展， 并使解决生 命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。

对危重症病 人从第一阶段复苏至运 送至 icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的“ 监护 ” 成为该学科的精 髓。

安排麻醉医生， 内科医生， 或外科医生来及时处理。

如何提高 icu 使用价 值，一直是医学界研究重点。

在 1986 年 knau 等总结了美国 13 家医院中病 死率 最低的 icu 的经验。

有四条：必须采用规范的治疗途径。

有一个具有相当权威的，可以 处理 出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。

护士要有相当高的专业水 平， 掌握重症 监护技术和熟练各种医疗设备的使用。

护士和医生有十分强的协调关系。

总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科， icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。

“ 监护 ” 是 icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。

规范 化管理对 i cu 发展有十分 重要的意义。

1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的ICU有低到高分为 4 各 等级。

但由于 1 级过于简单，难以视为 ICU ，故 ICU 实际以“ 即时的复苏 ” 到 “ 延长或强化的复苏 的必然经过。

本世纪初期，脊 髓灰质【 icu 使用价值的评价】 房于 1977年至 1982 年期间收治美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病 6680 例患者 中， icu 患者的病死率为 7.9% ，而全医院包括 icu 的为 13% 在美国俄例冈州大学中， 当各科独立的 。

此外， safar 的另一个资料显示， 1973 年 icu 被一个多专业的 icu 取代后， 衰竭患者的病死 率从 30% 降到了 10% 这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者上存在 3 个级别，即 i~iii 级。

i ， ii 级 ICU 由于没有设有专职的 ICU 医 师， ICU 的干预治疗能力是非常有限的。

见图 1 ，显然无法收容 APACHE2,SPAS 评 分较高的较危重的病人， 而护士予病人的比例理所当然的应当降低。

勉强收治 危重病 人， 进行危重管理， 将带来严重后果。

伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗 市场的竞争激烈， 将被淘汰。

ICU 的人力配备是始终是一个 icu 建设中的重要问题， 我国 ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有 时 ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而icu 及危重医学的发展无从谈起。

而 icu 的创建者们也 无法拿出一个完善的理论体系 及建设模式， 甚至无法确定 ICU 的人员配备的结构和数量， 而 TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，10 以下护士与患者比=1 : 4 10 〜 15 护士与患者比=1 :2. 5 15 以上护士与患者比= 1 : 1〜1 ICU 的组织和建设 : ICU 。

专 科 ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力；部分时间服务的 有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种 ICU 专业人员的配备。

但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。

作 为一 个独立的专业，目前 ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。

但在起步阶段， 如 果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务 ICU 开始，或专科 ICU 作为综合ICU 的补充。

在我 国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类 ICU 均有其合理存 在的基础，很难而且也不应 当强求某一固定模式。

无论何种模式的 ICU ， 必须是以 实践危重病医学为己任， 离开这一宗旨就 不成其为 ICU 了。

2 、人员训练 ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、 较强的责任感 和无私奉献的精神。

在许多国家、 医护人员在入岗前均 需接受专业培训并 取得资格证书。

目前， 不少 SICU 主要由麻醉医师管理，此 与 SICU 形成的历史和 SICU 内大量的处理与复苏、循环和 呼吸的问题有关， 而这 些问题无疑是麻醉医师所擅长的，但并非由此即可以说麻醉医师完全可以 胜任 SICU 工作。

危重病医学毕竟不是麻醉学， 所涉及的问题更复杂和广泛。

目前在先进国家已 专门 设有危重病医学教育课程，一代新的专业化 ICU 专家 —— intensivist 已经出现，并 承担 ICU 的重任。

3 、 ICU 的规模和建制ICU 的床位数一般约占医院总床位数的 l ％〜 2 ％，但主要应根据本院实际的危 重病人数量确定。

在一个 ICU 内，床位数以 8 〜 10 张为宜， 超过 12 张床位应另设 ICU ，否则将影响其有效性。