鹦鹉热衣原体重症肺炎1例

·病例报告·
鹦鹉热衣原体重症肺炎1例
史兰萍1， 李 阳2
关键词： 肺炎； 鹦鹉热衣原体； 抗感染治疗
中图分类号：R563.1；R374.2 文献标识码：D 文章编号：1009-7708 ( 2019 ) 03-0309-03DOI: 10.16718/j.1009-7708.2019.03.016
One case of severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci
SHI Lanping, LI Yang. （Department of Infection Management, Nanjing Gaochun People's Hospital, Nanjing 211300, China ）
作者单位：1. 南京市高淳人民医院医院感染管理科，南
京 211300；
2. 南京大学附属鼓楼医院医院感染管理科。

第一作者简介： 史兰萍（1986—），女，学士，主治医师，主要
从事医院感染管理工作。

通信作者：李阳，E-mail ：155084141@ 。

1 病例资料
患者女，49岁。

因“头痛伴发热1周余，气喘1 d ”入院。

2017年2月14日患者曾至菜场购买活禽并携带活禽长时间乘车。

4 d 后出现头痛，伴有发热，热峰37.8 ℃，无明显咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，在家自服布洛芬混悬液后头痛未有明显缓解。

2月18日在当地中医院就诊，血常规：WBC 6.91×109/L ，N 0.85；C 反应蛋白（CRP ）84.49 mg/L ，予以伐昔洛韦、甲钴胺治疗后，症状未有明显缓解。

2月20日至南京大学附属鼓楼医院急诊内科就诊，血常规：WBC 8.30×109/L ，N 0.854；红细胞沉降率72 mm/h ；头颅CT 示双侧基底节区可疑腔隙性脑梗死。

予以银杏达莫、依达拉奉改善微循环、止痛等处理后，患者症状稍有好转。

2月23日出现气喘、呼吸困难，高热，达39.9 ℃，至马鞍山中心医院就诊，查血气示pH 7.48，PaCO 2 31.00 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ），PaO 2 47.0 mmHg 。

胸部CT 示两肺感染（左侧较重），左侧胸腔少量积液。

2月24日病
情危重转入鼓楼医院ICU 治疗。

患者既往有乙型肝炎病史。

入院查体：体温39.6 ℃ ，脉搏107次/min ，呼吸48次/min ，血压103/60 mmHg ，体重指数20.1 kg/m 2 。

当天查血气示：pH 7.48，PaCO 2 31.00 mmHg ，PaO 2 4.00 mmHg ；头颅CT 示皮层下动脉供血不足 ；咽拭子流感病毒核酸阴性。

初步诊断为：①重症肺炎；②急性呼吸窘迫综合症（ARDS ）；③慢性乙型病毒性肝炎。

入院当天2月24日给予无创辅助呼吸，血气示：pH 7.34，PaCO 2 24.2 mmHg ，PaO 2 187.4 mmHg ；红细胞压积（HCT ）0.46；剩余碱（BE ）-9.9 mmol/L ；给予奥司他韦抗病毒，哌拉西林-他唑巴坦钠、乌司他丁抗感染，拉米夫定抗乙肝，余给予支持治疗。

2月26日查WBC 8.0×109/ L ，N 0.98，血红蛋白120 g/L ，红细胞
3.4×1012/L ，降钙素原0.7 μg/L ，CRP 230 mg/ L 。

2月27日患者查肺炎支原体抗体阴性；血气示：pH 7.41，PaCO 2 33.7 mmHg ，PaO 2 126.0 mmHg ，HCO 3- 22.0 mmol/L ，BE -1.0 mmol/L ，乳酸（Lac ）0.9 mmo/L ；给予气管插管。

由于患者持续肺部换气功能障碍，2月28日给予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO ）支持治疗。

患者入院给予抗感染治疗后降钙素原、CRP 和体温均明显下降，但仍高于正常，感染未得到控制。

治疗过程中血红蛋白和红细胞出现持续下降。

3月1日血感染病原高通量
基因检测（PMSEQ）鹦鹉热衣原体（+）。

诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。

加用米诺环素100 mg，2次/d治疗。

3月8日血半乳甘露聚糖检测（GM试验）0.15 μg/ L，（1，3）-β-D葡聚糖检测（G试验）26.3 pg/mL。

继续抗炎治疗15 d后复查胸部CT，肺部阴影吸收明显。

血红蛋白、红细胞、白细胞、降钙素原、CRP均恢复正常。

体温稍有低热，出院继续米诺环素和拉米夫定用药。

至此，结合临床、流行病学史、病原学结果及治疗反应，鹦鹉热衣原体肺炎确诊。

2 讨论
2.1临床表现
鹦鹉热肺炎由鹦鹉热衣原体引起。

鹦鹉热衣原体是革兰染色阴性，细胞内寄生的病原体，且适合体外存活[1]。

其主要寄生在鸟类的组织、血和粪中，甚至环境中。

病原体可以引起全身症状，疾病可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难。

感染可能导致并发症如贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、便秘和腹泻等，中枢神经系统也会受累[2]。

疾病通常持续10～14 d；更严重的情况下可能会持续3～7周。

临床症状表现变异较大，缺乏特异性。

患者感染症状从轻度到重度均有可能。

临床不熟悉鹦鹉热可能误诊为病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其是在没有怀疑或缺乏鸟接触史时。

2.2实验室检查
大多数患者白细胞数正常[3-4]。

本例患者白细胞数也在正常范围内。

如果存在系统性疾病，患者可能会出现肝酶异常、低钠血症和血尿素氮/肌酐升高[5]。

目前国际上标准的且是最常用的衣原体血清学诊断方法是微量免疫荧光法（MIF），抗体效价在1∶16以上的测试结果被认为是暴露的证据，而恢复期抗体效价4倍或以上升高与临床相关性被认为是诊断标准。

但由于只能在专业的实验室进行，医院推广难度大。

而 PCR基因检测技术由于特异性好、灵敏度高，也逐渐成为分子生物学诊断的主流方法[6]。

本例患者标本是进行PMSEQ。

首先采取感染标本直接进行高通量测序，标本可包括静脉血、脑脊液、肺泡灌洗液、痰、拭子或实体组织等，对标本量和运输、储存温度均有一定要求。

该方法检测标本中的所有核酸，通过微生物专用数据库比对和智能化算法分析，获得疑似致病微生物的种属信息。

针对疑难危重感染与长期发热待查，实现更加快速精准的感染病诊疗。

2.3影像学
鹦鹉热肺炎胸部X线表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶，高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液，病灶皆单发[7-8]。

2.4鉴别诊断
①根据临床症状、影像学表现及流行病学史，需要与流感病毒、真菌引起的肺部感染相鉴别；②严重的鹦鹉热与严重的军团病有很多相似之处，包括肺外表现、生物特征和结果。

鹦鹉热是军团菌病的重要鉴别诊断，特别是在接触鸟类、患者年龄较小和最初数日病情进展较有限的情况下[9]。

2.5治疗
本病的治疗应选择细胞内活性高的抗生素如四环素、大环内酯（红霉素、阿奇霉素等）及新氟喹诺酮类等抗菌药物，四环素500 mg口服，4次/d，或多西环素100 mg口服或静脉输注，2次/d，疗程为7～10 d。

大环内酯类药物是儿童的首选治疗药物[10]。

本例患者的诊疗方案存在一定缺陷，导致患者肺功能逐渐变差，初期抗感染无效。

由于鹦鹉热衣原体感染是人畜共患的疾病，做好家禽和人的流感监测，及时发现家禽感染或发病疫情，尽早采取家禽免疫、扑杀、交易休市等措施，消灭传染源，阻断病原体传播。

一旦发现人类感染即行隔离治疗。

鹦鹉热衣原体感染监测在高度集中化饲养家禽的现代社会，具有一定公共卫生和经济意义。

参考文献
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收稿日期：2018-10-08 修回日期：2018-12-14
·信息交流·
FDA准予Genentech公司的巴洛沙韦治疗流感的优先审查
FDA grants priority review to Genentech's baloxavir marboxil for the treatment of influenza
美国食品药品监督管理局（FDA）已准予对Genentech公司的巴洛沙韦进行优先审查。

巴洛沙韦单剂口服可用于治疗12岁及以上的急性非复杂性流感。

预计FDA将在2018年12月24日之前完成审批。

Genentech 公司的Sandra Horning博士说：“如果获得批准，巴洛沙韦将是近20年来首个具有新型作用机制的抗流感药物。

临床试验显示本品单剂可缩短症状的持续时间，并在1 d内显著减少病毒脱落。

”
巴洛沙韦是一种新的口服药物，具有针对流感病毒包括奥司他韦耐药株和禽流感病毒株（H7N9和H5N1）的新型作用机制。

巴洛沙韦可抑制流感病毒脱落复制至关重要的帽依赖性核酸内切酶蛋白。

一项Ⅲ期临床试验在无合并症流感患者中使用单剂量巴洛沙韦与安慰剂或2次/d奥司他韦75 mg，疗程 5 d进行比较。

另一项Ⅲ期、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验评估巴洛沙韦在美国和日本1 436例患者中的疗效和安全性。

该研究的主要终点是症状缓解时间，次要终点是退热时间，病毒停止脱落时间，以及不同时间点流感病毒滴度或病毒水平的分布情况。

结果如下。

• 与安慰剂相比，巴洛沙韦达到主要和次要终点：
√显著减少流感症状的持续时间1 d余；
√显著缩短发热时间近1 d；
√显著减少病毒从体内释放的时间；
√显著降低病程24～120 h鼻腔和咽喉中的病毒水平。

• 巴洛沙韦和奥司他韦对缩短症状和发热持续时间的疗效相似。

但巴洛沙韦可显著缩短病毒脱落的时间：病程24 h和72 h显著降低鼻腔和咽喉中的病毒水平。

巴洛沙韦耐受性良好，与安慰剂组（24.6%）或奥司他韦组（24.8%）相比，不良事件发生率（20.7%）更低。

最常见的不良事件是腹泻（3.0%）、支气管炎（2.6%）、恶心（1.3%）和鼻窦炎（1.1%），所有这些不良事件的发生频率均低于安慰剂。

编辑点评：巴洛沙韦自2018年2月开始在日本使用并可能在下一个流感季节推出。

与奥司他韦相比的主要优点是本品可单剂使用，还可用于治疗耐奥司他韦的流感病毒感染。

News. FDA grants priority review to Genentech's baloxavir marboxil for the treatment of influenza. Clin Infect Dis， 2018，67 （1 October）： i.
丁 丽摘译 林东昉审校
收稿日期：2018-10-23。