慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗

1、β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克 普通型起始（25mg/片） 6.25-12.5mg Bid 缓释型（47.5mg/片） 11.875-23.75mg Qd
MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率
哥德堡美托洛尔研究： 倍他乐克显著降低心梗患者死亡率
抗栓治疗
• 阿司匹林 0.1 QN • 氯吡格雷 75mg Qd • 预防心肌梗死、脑梗死
预后
• 预后较好
• 但可发展→心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死
• Holter：频发ST↓
预后差
• 治疗：同稳定性心绞痛
慢性心肌缺血综合症 三、缺血性心肌病的诊断及治疗
缺血性心肌病
LV↑ EF↓ 心衰 心律失常 猝死 栓塞 可以有心绞痛 鉴别诊断：扩心病 5年死亡50-80% 治疗：抗心衰
病 酸 运 动 紧 张
v 年龄:男＞55岁 女＞65岁或绝经后 v 早发心血管病家族史 ＜55岁 女＜65岁
男
血清胆固醇升高是冠心病的危险因素
年龄校正后6年死亡率/1,000男性
20 15 10 5
0.0 3.6 4.2 4.7 5.2 5.7 6.2 6.8 7.3 7.8 8.3
血清胆固醇(mmol/l)
5、治疗
冠心病治疗ABCDE方案
A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构 B、βB(-)、血压控制
C、调脂、戒烟
D、糖尿病、饮食控制 E、教育、运动锻炼
（一）固定狭窄为主： 心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。
• 减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 • 降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注
• SPECT • 冠状动脉CTA或冠脉造影
（二）与AMI鉴别 • 明显的疼痛，休息、活动均可发作 • 性质、发作部位同心绞痛 • 程度重
• 持续时间长久（>30分钟）
• 休息、含服“硝酸甘油”无效 • 可伴有休克、心衰、心律失常
（二）与AMI鉴别
• 心电图：
• 典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化， 且肌钙蛋白(+) • 不典型AMI：无Q波，无ST段上抬， • 但肌钙蛋白(+) • 不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)
非典型心绞痛：
• 发作部位不典型
• 性质不典型 • 发作时间超过15分钟
（二）体征：
1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律
（三）实验室及其它检查
1.心电图：
心绞痛发作时心肌缺血
A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。
• 阿司匹林：
• ACT荟萃分析， • 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益
3、ACEI或ARB：
• 保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害 • ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普 利（10mg一天一次） • ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）
逆 转 重 构
Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients
Martin MJ,et ncet,1986:11:933
甘油三酯水平升高是冠心病危险因素
4.0 未来发生心梗的危险性
3.0
2.0
1.0
0.0
0 0.56 (50) 1.12 (100) 1.68 (150) 2.24 (200) 2.80 (250) 3.36 (300)
甘油三酯水平 mmol/L (mg/dL)
• 4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）
• 显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；
3、病理
（一）固定狭窄为主：
1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变
（二）痉挛为主：
1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显
3.发作前心电图可无ST-T改变
before
after
0.56 0.52
Brachial artery diameter
placebo
0.48
0.44
0.40 0 T0
*
T3
*
T4
*
T12
4、他汀：
调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀（20mg睡前服） 瑞舒伐他汀（10mg睡前服）
胆固醇
甘油三酯
药物
升高 升高
（ -）
升高
升高
4.治疗前后ST-T改变
（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：
• 存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构 和功能发生异常 • 典型的劳力型心绞痛症状， • 冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者 • SPECT、心电图、运动试验阳性
4.诊断 （一）典型心绞痛：
• 根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解 的因素可诊断
• 心电图提示ST-T改变 • 心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 • 心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊
乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年 女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再 做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒 置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感 神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性 ，提示可能存在心肌病变。
冠心病
稳定性心绞痛
1、慢性心肌缺血综合症
隐匿性冠心病 缺血性心肌病
不稳定性心绞痛 2、急性冠脉综合症
3、冠状动脉痉挛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗
慢性心肌缺血综合症 一、稳定性心绞痛的诊断及治疗
心绞痛
冠状动脉供血不足
心肌急剧的、暂时的缺血缺氧
胸痛或胸部不适
（一）症状： 典型心绞痛：
•
发作时心电图
发作时心电图2
变异型心绞痛”伪改善”
1.发作时ST段暂时性升高, 压低的ST段回升至等电位线（ 原有ST段下移者） 2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）
3.且发作过后ST-T又可恢复
变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图
• 2.动态心电图 • 3.运动负荷试验
• A.下蹲试验 • B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型 或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；
• 降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者
• 改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 • 氧疗
• 介入治疗：PCI，CABG
（二）痉挛为主
1.解除冠脉痉挛：
A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要 时静滴 C.不用β阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）
（三）基本药物治疗
Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking. Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882–888.
消除危险因素—— • 调脂 • 控制血压 • 戒烟
冠心病分型
• 根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同 • 1、无症状心肌缺血 • 2、心绞痛型 • 3、心肌梗死型 • 4、缺血性心肌病型 • 5、猝死型
形势严峻，应对挑战
（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手 （二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及 致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风
（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升
（四）高血压患者>2亿（患病率18.8%）
（五）高脂血症患者>2亿
（六）吸烟，男性约占60%
• 诱因: 体力劳动、情绪激动、进食过饱、 吸烟饮酒、寒冷 便秘
• 部位: 心前区，或胸骨后（中上段） 放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部 • 性质: 发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感
• 持续时间: 3-5分钟，一般不超过15分钟
• 缓解方式: 休息、含服硝酸甘油可缓解
• 伴随症状: 可伴有冷汗、恶心
缩小64.7
下降至70.2% 上升45.6% 上升至137.7 低
• 5.盐酸曲美他嗪： • 改善心肌代谢 • 用法（20mg Tid）
2013年ESC
• 稳定性心绞痛 首先药物治疗
– COURAGE 试验 – BARI 2D PCI不改善症状
• 药物治疗不满意
– 解剖结构复杂 – 合并症多 – 广泛而频发心肌缺血
•
a.高血压 b.高血脂 c.吸烟
FRAMGHAM STUDY －冠心病的多种危险因素
535
死亡率
(12年 资料)
胆固醇 203 102 68 0 1 2 3 （>6.47 mmol/L ） 高血压 吸烟
主要危险因子数目
心血管疾病的其它危险因素

糖 高 肥 缺 精
尿 尿 胖 少 神
1900-1980 年美国人死亡原因(每 100,000人)
400
心血管病 300 癌症 200
脑血管病
100 事故 肺炎及流行 性感冒 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980
0
无血栓！无事件！
危险因素
• Framingham Kannel于1961年首次提出了三大 危险因素：

（ BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）
抗心律失常 抗凝
PБайду номын сангаасI要慎重
• 药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCI