下肢骨折教学幻灯

诊 断
• 外伤史（严重者失血性休克） • 疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、 分离 / 挤压试验阳性 • X线平片、CT（骨折分类） • 并发症 出血：失血性休克 腹膜后血肿——骨折、肌肉损伤、盆壁血管丛损伤出血 髂内A、V损伤出血 尿道或膀胱损伤 直肠损伤 神经损伤——骶骨骨折时多发，S1、2 垂直不稳定骨折 40～50%
• Ⅰ型 内翻内收型
极度内翻
• Ⅱ型 外翻外展型
• 内翻外旋型
极度外翻
内翻外旋损伤无下胫腓分离
• Ⅲ型 外翻外旋型
外翻外旋损伤伴下胫腓分离
足的位置：内翻
距骨移动方向：内收
Ⅰ型 内翻内收型 （极度内翻 / 内收损伤）
足的位置：外翻 距骨移动方向：外展
Ⅱa 型 外翻外展型（极度外翻 / 外展损伤）
足的位置：内翻 距骨移动方向：外旋
• 症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血 • 体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛 伤口流血且可见骨折断端
胫腓骨干骨折 ——临床表现与诊断
• X线表现
胫腓骨干骨折——临床表现与诊断
• 预后：
开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露
闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征
可伴血管、神经伤
胫骨下 1/3 愈合较慢
外固定架
源自文库
外固定架固定
治疗——并发症的处理
• 腹腔脏器伤： 手术探查、修补
• 大血管伤： • 神经伤： • 后 修复缝合 先观察3M 骶骨手术探查减压 遗 症 骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄 骶骨联合疼痛、骨折不愈合
• 膀胱、尿道伤：留置导尿
谢谢！
• 局部体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀 • X线表现：可确诊
• 下1/3骨折：可伤及坐骨神经、腘动静脉
治 疗
• 急救时临时夹板固定
• 持续牵引及局部固定
• 切开复位内固定：移位骨折、多段骨折，并血管神经伤者
方法：接骨板，加压负重钢板，髓内钉
新进展：闭合复位、顺行交锁髓内钉内固定 • 新生儿骨折：伤肢用绷带固定于胸腹部 • 幼儿骨折（3、4岁以下）：垂直悬吊牵引 • 儿童骨折：水平皮牵引
下 肢 骨 折
（Fracture of the Lower Limbs）
股骨颈骨折
（Fracture of the Femoral Neck）
股骨上端解剖概要
• 髋关节组成：股骨头（颈、转子）—— 髋臼 • 颈干角：110～140度（127度） • 前倾角：12～15度，儿童较大
股骨上端解剖概要
• B型——旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （ 后 方 韧 带 结 构 完 整 ） B1 翻 书 样 骨 折 （ 前 后 压 缩 、 外 旋 ） B2 侧 方 压 缩 ， 同 侧 （ 内 旋 ） B3 侧方压缩，对侧
Tile 骨盆骨折分类（C）
• C型——旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力——骨盆底破裂） C1 单侧 C2 双侧 C3 合并髋臼骨折
• Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、 较能被广泛接受的踝部骨折分类法。
• 每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的
位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的
移动方向。
• 主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列 如下表，表内并包括该型损伤的简称）
Lauge-Hansen分类法（1950）
股骨干骨折
（Fracture of the Femoral Shaft）
病因、分类与骨折移位机理
• 直接暴力致伤多
• 上1/3骨折：
近段屈曲、外旋、外展 远段向上、后、内 向外成角、短缩
• 中1/3骨折：
远段向外成角
• 下1/3骨折：
远折段向后倾倒，
可伤及血管、神经
临床表现与诊断
• 外伤史与症状：畸形、剧痛、髋膝不能活动
• 股骨头血供：旋股内、外侧动脉的升支供血 为主，尤内侧A于基底部关节 囊滑膜反折处入股骨头
临床表现与诊断
• 年龄特点： 老年人多发 • 外伤史与症状：
绊倒病史，外旋暴力致伤多 畸形、疼痛、功能障碍 （活动受限）
• 局部体征：
患肢多见内收、外旋、短缩畸形 腹股沟处压痛、大粗隆叩击痛、 轴向叩击痛阳性； Bryant三角底边缩短 大转子顶端在Nelaton线之上， 明显突出
Gallows牵引
Thomas 牵引
Thomas 牵引
髓内钉内固定
胫 腓 骨 骨 折
( Fracture of the Tibia & Fibula )
胫腓骨干骨折——临床表现与诊断
• 外伤史:
直接暴力——横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多
间接暴力——长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折
开放性骨折的处理
必须争取在6～8小时内行清创缝合 （一）急诊抗休克治疗 （二）临床检查 （三）清创术 术前准备、麻醉选择、 止血带的使用
1. 清创 （1）清洗伤肢、消毒、铺单
（2）切除创口边缘 （3）清理创腔或创袋 （4）处理皮下组织及脂肪组织 （5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经 （6）处理关节韧带与关节囊 （7）处理骨外膜、止血 （8）处理骨折端 （9）再次清洗
超过 3 周以上——一期人工股骨头置换术
• 儿童与青壮年股骨颈骨折：手术治疗为主 • 陈旧性股骨颈骨折不愈合 或 股骨头缺血坏死：
人工全髋关节置换术
DHS（AO Dynamic Hip Screw, 动力加压髋部螺钉）
预 后
• 老年人骨折不愈合率 15%
•
股骨头缺血坏死 20～30%
（移位骨折不愈合率 50%）
动脉插管、造影、栓塞
• 急诊手术治疗：
考虑大血管破裂、 合并盆腔、腹腔脏器损伤者
• 外固定架（首选）：
控制移动与出血
治疗——骨盆骨折（脱位）的处理
• 前后环不稳定骨折 复位——外固定架 牵引——一侧骨盆向上移位严重者（纵行）、压缩型 手术——骶髂关节闭合复位 + 内固定 / 切开复位内固定 • 稳定性及半稳定型骨折（骶髂关节、韧带损伤 ？） 压缩型——复位牵引 分离型——悬吊牵引 / 外固定架 • 单纯前环——髂翼：卧床休息 • 髂前上棘撕脱：屈髋位固定
2.修复
(1) 开放性骨折的内固定 (2) 修复损伤的血管 (3) 修复神经 (4) 修复肌腱 (5) 创口引流 (6) 创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离） (7) 术后必需的外固定 (8) 术后抗生素等应用
踝 部 骨 折
( Fracture of the Ankle )
踝部骨折——分类与移位机理
X线表现：明确诊断与分型
骨折线：头下型、经颈型、基底型（前二者囊内骨折）
Pauwels角：内收型 > 50度、外展型 < 30度；
Ⅰ型 < 30度、Ⅱ型 30～70 、Ⅲ型 > 70度
• Garden分型：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折无移位 Ⅲ型：完全骨折、部分移位 Ⅳ型：完全骨折、完全移位
胫腓骨干骨折——治疗
• 手法复位外固定 ——闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形
• 手术切开复位固定
——开放性骨折，合并神经血管伤者
• 清创、外固定架固定
——软组织广泛损伤的开放性骨折 • 皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用
石膏外固定
石膏切楔
石膏靴
Gustilo开放性骨分类
Ⅰ型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁 Ⅱ型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣 ⅢA型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的 软组织覆盖骨折处 ⅢB型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重 ⅢC型：开放性骨折合并动脉损伤
外翻外旋损伤伴下胫腓分离
临床表现与诊断
• 外伤史与症状： 间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形 • 体征：畸形、肿胀、压痛
• X线表现
治 疗
• 距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键：
采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的
关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。
一般需用内固定
下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用
内固定（内固定+术后石膏外固定）
治 疗
• 内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作 切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定 • 外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨 若不成功，应作切开复位内固定 • 双踝骨折：复位一般不稳定，需切开复位，内固定
内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，
• A型——稳定性骨折 • B型——旋转不稳定但垂直稳定的骨折 （后方韧带结构完整） • C型——旋转、垂直不稳定性骨折 （垂直剪切力——骨盆底破裂）
Tile 骨盆骨折分类（A）
• A 型 A1 —— 稳 定 性 骨 折 未 涉 及 骨 盆 环 的 骨 折
A2 稳定极小移位的骨盆环骨折
Tile 骨盆骨折分类（B）
内踝或双踝，并用石膏固定最少3个月
• 三踝骨折：应作切开复位
• 下胫腓关节分离：需用一枚螺丝钉固定下胫腓关节
下 肢 及 骨 盆 骨 折
（Fracture of the Lower Limbs
and
Pelvis）
第一军医大学南方医院创伤骨科 中国人民解放军创伤骨科中心
骨 盆 骨 折
( Pelvis Fracture )
治 疗——急 救
急救处理原则
首先救治危及生命的失血性休克
在抗休克的基础上处理其他合并伤 对骨盆骨折严重出血病人应迅速采 用外固定架固定 病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗
治 疗——急 救
• 控制出血、抗休克 首先处理危及生命之合并伤
搬运时小心、平稳 不轻易过床、慎重拍片
• 介入治疗：
鉴别诊断
• 髋关节脱位
• 股骨转子骨折：关节囊外骨折
远 折段 外旋 90 度
治 疗
• 老 年 股 骨 颈 骨 折
6 ～ 8
：
W
持 续 牵 引 ：
新 鲜 无 移 位 骨 折
手 术 治 疗 ： 新 鲜 移 位 骨 折 —— 闭 合 复 位 、 螺 纹 钉 固 定
闭合复位失败——切开复位内固定 +带血管骨瓣移植
顺序 分 类 1 旋后/外旋 缩写 足的位置 S.L 内翻 距骨移动方向 外旋 常用术语 外旋损伤 无下胫腓分离 外展损伤
2
旋前/外展
P.A
外翻
外展
3
旋前/外旋
P.L
外翻
外旋
外旋损伤 伴下胫腓分离
内收损伤 垂直压缩损伤
4 5
旋后/内收 旋前/背屈
S.A P.D
内翻 外翻
内收 背屈
Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类
Ⅱb 型 内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）
足的位置：外翻
距骨移动方向：外旋
Ⅲ型 外翻外旋型 （外旋损伤伴下胫腓分离）
垂直压缩损伤
Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分类
• Ⅰ型 内翻内收型
极度内翻
• Ⅱ型 外翻外展型
• 内翻外旋型
极度外翻
内翻外旋损伤无下胫腓分离
• Ⅲ型 外翻外旋型
骨盆骨折分类（1）
依据损伤部位（ Torode-Zieg法）
• 骨盆边缘弧立性骨折 • 骨盆环单处骨折 • 骨盆环双处骨折（脱位） 伴骨盆环破裂 • 骶骨及尾骨骨折
骨盆骨折分类—— Tile 分类
依据损伤机制分类，基于垂直面的稳定性、 后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为 A、B、C 三型，每型又分为若干亚型