出院病历模板
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
出院诊断证明书模板
出院诊断证明书模板
下面是一份出院诊断证明书的模板，您可以在适当的位置填写相关信息：
出院诊断证明书
根据患者（患者姓名）的病历和相关检查报告，经过（医院名称）的一段时间的治疗和观察，现证明该患者已经恢复健康，并达到出院条件。
经过评估，患者的病情已经完全缓解，不再需要住院治疗。
诊断结果：
主要诊断：【在此处填写主要诊断】
次要诊断：【在此处填写次要诊断，如有】
治疗过程：
患者在医院期间接受了（医疗措施和药物治疗等）（详细描述所接受的治疗过程），并根据需要进行了（相关检查和手术等）。
治疗期间，患者的病情得到有效控制，并稳步恢复。
出院建议：
根据患者的病情和治疗效果，我们建议患者在出院后继续注意以下事项：
1. 定期复诊：定期前来医院复诊，观察病情变化，以确保康复进程顺利进行。
2. 继续药物治疗：持续按照医生的嘱咐服用处方药，并密切观察药物的不良反应。
3. 遵守饮食和生活方式的建议：根据医生的指导，合理饮食，避免刺激性食物，注意休息，保持良好的生活习惯，以维持身体健康。
4. 避免劳累和过度疲劳：避免重体力劳动和过度疲劳，适当休息，恢复体力。
5. 心理疏导：对于患者在病情期间可能遭受的心理压力，可以寻求专业的心理支持和疏导。
本院对患者的病情进行了详细评估和治疗，并根据相关规定出具了此份诊断证明书。
希望患者能遵守医嘱，注意身体健康，恢复得更好。
医院名称：
医生姓名：
医生职称：
日期：。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
脑梗死标准病历、病程记录 、出院记录模板
汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
病历证明模板
病历证明模板患者基本信息。
姓名，______________ 性别，______________ 年龄，______________。
职业，______________ 联系电话，______________ 住址，______________。
就诊医院，______________ 就诊科室，______________ 医生姓名，______________。
入院时间，______________ 出院时间，______________。
主要病情描述。
患者主诉，______________。
既往病史，______________。
入院诊断，______________。
主要治疗过程，______________。
出院诊断，______________。
病历证明。
根据患者的病情表现、临床诊断和治疗过程，经过我院医务人员的认真观察和治疗，患者病情已经得到有效控制和治疗。
现患者病情稳定，症状明显减轻，生活自理能力已经恢复，可以出院。
患者出院后需遵医嘱继续服药，定期复查，保持良好的生活习惯和饮食结构，避免劳累和感染，保持心情舒畅，积极配合家庭成员的照料和护理。
特此证明。
医院盖章，______________ 医生签名，______________ 日期，______________。
致患者家属。
患者病情已经得到有效控制和治疗，出院后需继续关注患者的饮食和生活习惯，定期复查，避免劳累和感染，保持心情舒畅。
请家属积极配合患者的照料和护理，给予患者充分的关爱和支持，帮助患者尽快康复。
患者出院后如有任何不适或疑问，请及时与医院联系或到就诊医院就诊，避免延误病情。
祝愿患者早日康复，健康快乐！以上内容真实有效，特此证明。
医院盖章，______________ 医生签名，______________ 日期，______________。
结语。
病历证明模板是医院出具的一种证明文件，对于患者的病情和治疗过程进行了详细的描述和总结。
病历模板
入院记录姓名：职业：性别：入院时间：年龄：记录时间：民族：发病节气：婚姻状况：病史陈述者：出生地：可靠程度：主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2010年6月23日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在X医院诊断为“上感”，予以“感冒清热颗粒”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。
昨日又复受凉后出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今日由门诊收住入院。
刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血等病史。
否认食物药物过敏史。
个人史：出生于北京市朝阳区，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查T：38.2℃ P：104次/分 R：23次/分 WT：18.5kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体形偏胖，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，口唇无明显紫绀，咽红，无扁桃体肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，双下肢不肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
辅助检查：2010年6月27日本院胸片示：支气管炎。
血常规：WBC 13.4×109/L，N% 66.2%。
初步诊断：中医诊断：咳嗽肺脾气虚，痰浊蕴肺西医诊断：急性支气管炎医师签名：首次病程记录2010年06月27日17时患儿张XX，，男性，4岁，因“咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天”由门诊于2010年06月27日15时以“急性支气管炎”收入院。
病历书写模板
姓名：——职业：——性别：——入院日期：——年龄：——记录日期：——民族：——发病节气：——婚姻状态：——病史陈述者：——出生地：——主诉：发现————————（多长时间）现病史：患者于（）年前发现血压升高，最高达180/140mmHg，无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无恶寒发热，于XX医院住院治疗，诊断为“高血压病”（具体不详），住院期间口服“XXXX”XX片，X/日，出院时血压波动在130~140/80~90mmHg，近2年来未规律监测血压，于今晨患者无明显诱因出现头晕、头胀、恶心、呕吐，立即就诊我院门诊，门诊查头颅CT+颈椎CT：1.双侧半卵圆中心腔隙性脑梗死；2.xx椎间盘突出，3.颈椎骨质增生，为求系统治疗住入我科。
入院症见：头晕，头胀，视物旋转，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无恶寒发热，腰痛，耳鸣，纳可，二便可，睡眠可。
既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物过敏史。
系统回顾呼吸系统：无咳嗽咳痰，咳血，胸痛，气喘，低热，盗汗等。
循环系统：无胸闷气短，心悸，紫绀，昏厥，高血压病史消化系统：恶心，呕吐，无胃脘胀满，反酸，烧心，无嗳气，吞咽困难，腹痛，腹胀，便秘，呕血，黑便，黄疸史等。
泌尿系统：无泡沫尿，尿频，尿急，排尿不畅，夜尿增多，腰痛，颊面水肿史，无尿痛，血尿等。
造血系统：无乏力，苍白，皮肤或黏膜出血点，瘀斑，鼻衄，牙龈出血史等。
内分泌系统及代谢：无发育畸形，无性功能、第二性征、性格改变，无畏寒，怕热。
神经系统：头晕，头胀，视物模糊，无失眠、瞌睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视物模糊、运动异常史等。
精神状态：无幻觉妄想，定向力障碍，情绪异常史。
个人史：患者出生于xxx省xxxx市，长期居住于本市，未到过传染病及地方病流行地区，平素起居，生活、饮食规律，无嗜酒及麻醉毒品、药品等不良嗜好，患者否认冶游史，否认患过“下疳、淋病、梅毒”等性传播疾病史。
中医完整病历模板
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者：患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。
预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。
呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。
神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
出院证明书模板
出院证明书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____入院日期：＿____年_____月_____日出院日期：＿____年_____月_____日二、入院诊断1、主要诊断：＿____2、其他诊断：＿____三、诊疗经过患者因（简要描述入院原因）入院。
入院后完善了相关检查，包括（列举主要的检查项目及结果）。
给予了（详细说明治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等）治疗。
治疗过程中，患者病情（描述病情的变化情况，如好转、稳定、恶化等）。
四、出院情况1、生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
2、症状及体征：（描述患者出院时的主要症状和体征，如疼痛是否缓解、伤口愈合情况等）3、实验室及辅助检查结果：（列举重要的实验室检查和辅助检查结果，如血常规、肝肾功能、影像学检查等，并说明是否正常或有何异常）五、出院医嘱1、休息与活动：建议患者出院后休息_____天，避免剧烈运动，逐渐增加活动量。
2、饮食：指导患者合理饮食，如（具体的饮食建议，如低盐低脂、高蛋白、易消化等）。
3、药物治疗：（列出患者出院后需要继续服用的药物名称、剂量、用法及用药时间），告知患者药物的作用、副作用及注意事项。
4、随访：告知患者随访的时间、地点及需要携带的资料，如（说明需要携带的病历、检查报告等）。
随访内容包括（明确随访时需要检查的项目和评估的内容）。
5、其他注意事项：如伤口护理、康复训练、心理调适等。
六、医生签名主治医师：＿____签名日期：＿____年_____月_____日在填写出院证明书时，医生需要确保信息的准确性和完整性，语言表达要清晰、简洁、规范。
同时，要充分考虑患者的理解能力，尽量使用通俗易懂的语言，让患者能够清楚地了解自己的病情和出院后的注意事项。
例如，对于药物治疗部分，不仅要列出药物的名称和用法，还要简单说明药物的用途，如“阿司匹林肠溶片，每次 100mg，每天 1 次，用于抗血小板聚集，预防心脑血管疾病”。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
出院证明书(模板)
江油市中医医院出院证明书入院情况：患者因“发现血糖升高8余年，恶心呕吐2天”入院。
入院时：8年前体检时发现血糖升高，长期使用"诺和灵30R"，2天前，患者受凉后出现恶心、呕吐胃内容物，偶伴畏寒、咳嗽不适，无腰膝酸软、畏寒、发热、肢冷、肢肿、腹痛、呼吸急促、意识改变等。
查体：体温36.5 C 脉搏130次/分呼吸20次/分血压160/ 99mmHg 神志清晰，慢性病容，自主体位。
舌质暗红、舌苔薄黄、脉滑。
浅表淋巴结未及肿大。
口唇正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心界不大，心率130次/分，心律齐。
各瓣膜区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
诊疗经过：入ICU后积极完善三大常规、肝肾功、电解质、动脉血气分析、糖化血红蛋白等检查。
床旁心电图心率125 次/ 分。
随机血糖：23.4mmol/L。
血气分析：pH:7.16 ; pCO2:7.6mmHg;PO2:147mmHg ABE-26.8 , SBE-25.5。
尿常规酮体+2。
血脂：TC: 6.26mmol/L , TG 6.29mmol/L。
血钾5.40mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯86.70mmol/L入ICU后予以西医予以通知病危、吸氧、心电监护、胰岛素控制血糖、奥美拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡，维持酸碱电解质平衡，补液支持及对症治疗。
患者经治疗好转后转入我科。
我科予以完善头颅CT及腹部彩超检查。
头颅示脑萎缩；腹部彩超为脂肪肝。
多次复查小便仍可见酮体。
我科予以通知病重、吸氧、心电监护，胰岛素调控血糖，甲钴胺营养神经，门冬氨酸鸟氨酸保肝，阿托伐他汀钙片调控血脂，静脉补液补充电解质消酮体。
中成药予以香丹注射液活血祛瘀通络。
出院情况：患者已经无恶心呕吐，略感口渴、四肢麻木，无头昏痛，纳可，眠可，二便调。
出院记录 病历模板
出院记录【内容与要求】出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。
其内容与要求如下：1.入院、出院日期，住院天数。
2.入院时病情摘要及入院诊断。
3.住院期间的病情变化及诊疗经过。
4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。
5.岀院诊断。
6.岀院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。
7.出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。
【示例】入院日期：1993.4.11.出院日期：1993.5.30.住院天数：49天入院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能N级2.风湿活跃患者林祥，男，17岁。
因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。
5年前始感双膝关节疼痛。
近2年来出现劳累后心悸、气促，间常双下肢浮肿。
入院时体査：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。
颈静脉怒张，双肺底少量细湿口罗音。
心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5 cm处，可触及舒张期震颤。
心率120次/min,律齐，P2亢进。
心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2>A2O腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3 cm,剑突下5 cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。
双下肢明显凹陷性水肿。
血沉50 mm/h。
住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。
心电图显示左房增大。
二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。
经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。
出院时情况：自觉症状基本消失。
颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min, 律齐。
心脏杂音无变化。
肝于右锁骨中线肋缘下2 cm处可扪及，双下肢无水肿。
血沉10 mm/h0出院诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心功能皿级2.风湿活跃出院医嘱：1.全休1个月。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
24小时出入院病历书写模板
24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。
现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。
2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。
既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。
2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。
个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。
2.详细记录家族史。
体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。
2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。
3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。
2.实验室检查结果。
诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。
2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。
治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。
2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。
观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。
2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。
出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。
2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。
注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。
2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。
签名：医生签名：日期：。
病理结果未出的出院记录模板
病理结果未出的出院记录模板
日期：年月日姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX
门诊诊断：
XXX
住院诊断： XXX
术前诊断：
XXX
术后诊断：
XXX
出院情况：
尊敬的患者XXX，经治疗已控制主要症状并达到出院标准，经评估及与患者及家属商议后，现安排患者出院。
出院前患者诊断为XX病，术后无特殊症状，患者当天体温正常，脉搏稳定，血压控制在正常水平，未发现伴随症状。
病历报告：
经过治疗，患者主要症状得到控制，但尚未病理结果出来。
按照相关措施，患者出院后仍需定期复查，继续口服相关药物治疗，吃完药再进行病理检查，以确保治疗的正确性及效果。
根据以上出院情况，患者已可出院恢复康复。
出院医嘱：
1.出院后保持休息，保证良好的饮食，注意改善生活习惯，勤锻炼身体，增强体质。
2.定期带检查，特别是病理检查报告，定期进行全身检查，了解病情变化。
3.注意锻炼肛肠功能，不要熬夜裸睡。
4.出院后及时吃药，规律走服药，药物不要随意停止服药。
5.出院后要定期复查，以了解病情变化。
综上所述，XXX已经可以休养康复出院，但仍需注意休息及定期复查，定期检查等。
特此证明。
签发人： XXX
医师：XXX。
病历记录模板
入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。