教学查房-不稳定型心绞痛
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不稳定型心绞痛教学查房ppt课件
3支病变 2支病变 左主干病变 单支病变 无狭窄
40%
20%
恶化型心 恶化型心
绞痛
绞痛
20%
10%
静息型心 绞痛
10%
误诊 痉挛 自溶 微循环障碍
心内科 周鹏 ‹zhoupeng›
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治疗
目的：
缓解即刻缺血 预防不良反应后果
一般治疗：
卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病
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辅助检查：心脏标志物
该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L
肌红蛋白 肌钙蛋白
CK-MB
增高时间 2h 3-4h 4h
持续时间 2天
意义 特异性低
7-10天 4天
特异性高，升高 对照值99%有
意义
增高程度反映梗 死范围
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辅助检查：心脏超声
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示教室
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诊断 鉴别诊断
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复习：动脉粥样硬化
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
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辅助检查：冠脉造影
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辅助检查：冠脉造影
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辅助检查：冠脉造影
心内科 周鹏 ‹zhoupeng›
教学查房-不稳定型心绞痛
33 2019/12/9
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期
34 2019/12/9
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
16 2019/12/9
17 2019/12/9
18 2019/12/9
不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛；
UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTEACS）
19 2019/12/9
冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变： 斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉
二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死
9 2019/12/9
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2019/12/9
10
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病) 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏
病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影
机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉
造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血
管临床方面的专家
28 2019/12/9
冠状动脉造影术的适应证
诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期
34 2019/12/9
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
16 2019/12/9
17 2019/12/9
18 2019/12/9
不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛；
UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTEACS）
19 2019/12/9
冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变： 斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉
二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死
9 2019/12/9
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2019/12/9
10
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病) 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏
病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影
机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉
造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血
管临床方面的专家
28 2019/12/9
冠状动脉造影术的适应证
诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影
不稳定型心绞痛 教学查房
微血管性心绞痛 肥厚型心肌病 心血管神经官能症 肋间神经痛、肋软骨炎 消化性溃疡、胃食管反流病
治疗方法
治疗方法
A
B
C
一般治疗
卧床 休息
增加氧耗 的疾病
镇静 吸氧
通便
药物治疗
A
抗栓药物、抗心绞痛药物、ACEI/ARB药物
B β受体阻滞剂、血压控制药物
C 调脂药物
冠脉血运重建治疗
经皮冠状动脉介入治疗
详细的用药方案
相关危险因素的询问
血压测量时易犯的错误
袖带的绑法 触摸肱动脉位置 测双侧血压，取高值一侧
心脏专科查体易遗漏的项目
01
02
03
心包摩擦感/音
周围血管征
腹围和体重指数
心脏叩诊时易犯的错误
用签字笔做标记
板指外其他手指
板指移动距离
叩诊后手指位置
现 有 的 辅 助 检 查
病历书写情况
总 结 病 例 特 点
冠状动脉旁路移植术
查房总结
问题
意见和建议
收获
小结
01 胸痛的病史采集
02 心脏的专科查体
03 病例特点的总结
04 UA的诊断
05 UA的鉴别诊断
06 UA的治疗方法
思考题
作为管床医生，你应该交待给不稳定型心绞痛患者知晓的 出院后注意事项有哪些？
参考文献和学习资源
[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学[M]. 9版. 北京:人民卫生出版社,2018
非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI
ST段抬高型心肌梗死 STEMI
冠心病猝死 sudden coronary death
不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛
不稳定心绞痛查房
患者已掌握相关知识
有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝药有关。
密切观察术肢伤口有无渗血，嘱患者术肢腕部伸直，术 后2小时避免屈腕。如有不适或渗血立即通知医生。
伤口无明显渗血。
胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。
嘱其卧床休息，保持情绪稳定，减轻心肌 耗氧量，遵医嘱供氧，给予药物治疗。
患者胸痛已缓解，未诉明显不适。
焦虑；与胸痛 胸闷频繁发作有关，担心疾病 预后有关。
与患者多沟通，讲解目前治疗及预后情况 使其对疾病有所了解并增加信心。
患者焦虑情绪减轻。
03
健康宣教
健康宣教
改变生活方式，合理膳食。 心绞痛发作时安静卧床休息，缓解期应以有氧运动为主， 备好硝酸甘油片，如有不适立即停止运动。生活作息规律， 保持大便通畅。 出院后遵医嘱服药。硝酸甘油避光保存放于干燥阴凉处， 开封6个月以后不再使用，及时更换，以确保疗效。 病情监测指导。教会患者及家属心绞痛发作时缓解胸痛的 方法，发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长应及时就 医。
2018.12.15.9：30患者仍感胸闷不适，较前明显好转， 双下肢无水肿，今日出院
辅助检查
心电图；患者发作时心电图主要表现为ST 段压低。
Байду номын сангаас
心机标志物检查；心绞痛心肌标志物一般 无异常增高。
冠脉造影和其他侵入性检查。
02
治疗措施
治 疗
一般治疗 : 入住CCU病房，卧床休息 12-24小时，给予心电监护，少量多餐， 保持大便通畅，避免便秘。 抗栓治疗：抗血小板和抗凝两部分。
新发的或是原有劳力性心绞痛恶化 加重，持续时间＜20分钟，达 CCSⅢ级或Ⅳ级。 就诊前一个月内（但48小时内未发） 发作1次或数次，静息心绞痛及梗死 后心绞痛，持续时间＜20分钟。 就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛， 持续时间＞20分钟。
不稳定型心绞痛护理查房
不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心
肌梗死和猝死之间的临床表现：①原有稳定型心绞痛一 个月内疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，硝酸 酯类药物作用减弱 ②较低的活动量就可诱发 ③休息时 也可自发出现
疾病相关知识
心功能分级
I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但 一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的 症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状， 体力活动后加重。
护理措施
有出血的倾向：与使用抗凝药物有关
观察患者有无出血的倾向。 用药期间避免食用过硬、刺激的食物。 穿刺部位按压大于5分钟，速避凝用药后穿刺部位 按压大于10分钟。 定期监测凝血机制。
护理措施
肢体活动受限：与术后患肢压迫有关
向患者解释肢体肿胀为正常现象。 指导患者术侧肢体的正确摆放方式。 指导患者适当活动手指。
护理措施
疼痛：与陈旧性手术疤痕有关
评估疼痛的性质、部位和程度。 给予患者心理安慰，解除紧张情绪。 合理选择皮下注射部位，注射时分散其注 意力。
护理措施
有受伤的危险：与使用扩冠药物有关
评估患者是否有引起跌倒摔伤的危险因素。 做好患者的用药宣教，向患者解释用药期间的注 意事项。 合理调整补液滴速，避免滴速过快引起患者不适。 用药期间多观察患者。
既往史
患者12年前曾行3次喉癌切除术，并 行术后相关放疗。46年前因胃溃疡 行胃大部切除术，同时行阑尾切除 术。
主要诊断
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级
肌梗死和猝死之间的临床表现：①原有稳定型心绞痛一 个月内疼痛发作频率增加，程度加重，时间延长，硝酸 酯类药物作用减弱 ②较低的活动量就可诱发 ③休息时 也可自发出现
疾病相关知识
心功能分级
I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但 一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的 症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状， 体力活动后加重。
护理措施
有出血的倾向：与使用抗凝药物有关
观察患者有无出血的倾向。 用药期间避免食用过硬、刺激的食物。 穿刺部位按压大于5分钟，速避凝用药后穿刺部位 按压大于10分钟。 定期监测凝血机制。
护理措施
肢体活动受限：与术后患肢压迫有关
向患者解释肢体肿胀为正常现象。 指导患者术侧肢体的正确摆放方式。 指导患者适当活动手指。
护理措施
疼痛：与陈旧性手术疤痕有关
评估疼痛的性质、部位和程度。 给予患者心理安慰，解除紧张情绪。 合理选择皮下注射部位，注射时分散其注 意力。
护理措施
有受伤的危险：与使用扩冠药物有关
评估患者是否有引起跌倒摔伤的危险因素。 做好患者的用药宣教，向患者解释用药期间的注 意事项。 合理调整补液滴速，避免滴速过快引起患者不适。 用药期间多观察患者。
既往史
患者12年前曾行3次喉癌切除术，并 行术后相关放疗。46年前因胃溃疡 行胃大部切除术，同时行阑尾切除 术。
主要诊断
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级
不稳定心绞痛的护理查房优选全文
护理诊断
1、疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3、潜在并发症：急性心肌梗死 4、焦虑 与心绞痛反复发作有关 5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的
知识
护理措施
1、休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就 地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，密切 观察。
经过治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他 丁类药物以促使斑块稳定，缓解期治疗同稳定型心绞痛相同。
缓解疼痛
本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不 能缓解症状，一般建议每次0.5mg，隔3-5分钟一 次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持 续静脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压 下降。
右冠状动脉一般分布于 右房、右室前壁大部分、 右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及 室间隔的后1/3，包括房室结（约93%的人）和 窦房结（约60%的人）。
什么是动脉粥样硬化?
是一种与血脂异常，与血管壁成分改变 有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹 力肌型动脉。
冠状动脉粥样硬化
动脉 斑块
血栓
硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用β阻滞剂 者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，常可控制发作。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类 药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体 阻滞剂同服。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服， 以免诱发冠状动脉痉挛。
如无低血压等禁忌证应及早开始应用β受体阻断药， 口服剂量应个体化。
复习：
心脏的血液循环：心脏的血液供应来自左右冠 脉，灌流主要在心脏的舒张期，左冠脉主干很 短，即分为前降支和回旋支
前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳头 肌、心尖、室间隔前2/3、右室前壁一小部分；
不稳定心绞痛患者查房注意事项汇总
心力衰竭早期识别与干预措施
早期识别
密切观察患者症状、体征变化，如出现呼吸困难、水肿等症状应及时警惕心力衰竭可能。
干预措施
限制液体入量，保持出入量负平衡，应用利尿剂、强心剂等药物治疗，必要时行机械通气辅助呼吸。
其他可能并发症防范策略
肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背 排痰，保持室内空气流通，必要
风险评估
结合患者年龄、性别、病史、心电图等检查结果，综合评估心肌梗死风险。
预防措施
积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，戒烟限酒，保持健康生活方式，遵医嘱 规范用药。
心律失常监测与处理方法
监测方法
持续心电监护，密切观察心率、心律 变化，及时发现心律失常。
处理方法
根据心律失常类型选择合适药物或电 复律治疗，必要时请心内科会诊协助 诊治。
存在问题分析及原因剖析
识别问题
从查房过程中发现的问题入手，如患者症状未缓解、出现并发症 等。
分析原因
针对每个问题，深入分析其产生的原因，如治疗方案不当、患者依 从性差等。
归类整理
将问题及原因进行归类整理，便于后续制定改进措施。
改进措施制定和实施计划
制定措施
根据问题及原因分析，制定具体的改进措施，如调整治疗方案、加 强患者教育等。
明确责任人
指定具体的责任人来负责改进措施的实施。
制定时间表
为每项改进措施制定明确的时间表，确保按计划推进。
下次查房重点关注问题预设
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根据本次查房结果及改进措施，预设 下次查房时需要重点关注的问题。
预设问题可包括患者症状变化、检查 结果异常、治疗调整效果等方面。
预设问题应具体、明确，便于查房时 快速定位并重点关注。
不稳定心绞痛全面查房指南
健康教育材料
制作和发放不稳定心绞痛相关的健康教育手册、 宣传海报等。
在线教育资源
利用互联网平台，提供不稳定心绞痛相关的在线 教育资源，方便患者随时随地学习。
ABCD
健康教育课程
开设针对不稳定心绞痛患者的健康教育课程，包 括疾病预防、治疗、护理等内容。
健康讲座和义诊活动
定期组织健康讲座和义诊活动，提高患者对不稳 定心绞痛的认知水平和自我管理能力。
制定诊疗计划
根据患者病情，制定个性化的诊疗方案。
查房后总结与反馈
汇总查房信息
整理查房过程中收集的 患者信息和检查结果。
分析诊疗效果
评估诊疗计划对患者病 情的改善效果。
反馈查房结果
将查房结果及时反馈给 患者和家属，解答其疑
问。
完善查房记录
详细记录查房过程和结 果，为今后的诊疗工作
提供参考。
03
药物治疗方案选择及调整策略
04
对于特殊人群，如老年 人、肝肾功能不全患者 等，应调整药物种类和 剂量。
药物剂量调整时机和方法
根据患者病情变化和药物疗效，及时 调整药物剂量。
药物剂量的调整应在医生指导下进行 ，避免自行增减剂量或停药。
如心绞痛发作频率增加、持续时间延 长或出现新的心肌缺血证据时，应考 虑增加药物剂量或更换药物种类。
收集患者体征信息
如心率、血压、呼吸等生命体 征。
了解患者用药情况
包括药物种类、剂量、使用频 率等。
整理患者检查结果
如心电图、心脏彩超、血液化 验等。
查房过程记录要点
记录患者主诉
详细记录患者描述的胸痛症状及不适感受。
分析检查结果
结合患者检查结果，分析不稳定心绞痛的病 因和病情。
教学查房不稳定型心绞痛分享资料
*
*
非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影
中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病
*
*
二级预防 C.cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒烟 D.diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 cation 普及教育 exercise 适当锻炼
*
*
*
指导治疗的冠状动脉造影
对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的 冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据 1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影
*
*
明确病因诊断的冠状动脉造影
冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术
*
*
治 疗
不稳定型心绞痛的处理 1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
*
*
冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影
中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病
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二级预防 C.cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒烟 D.diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 cation 普及教育 exercise 适当锻炼
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指导治疗的冠状动脉造影
对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的 冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据 1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影
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明确病因诊断的冠状动脉造影
冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术
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治 疗
不稳定型心绞痛的处理 1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
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冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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2017/11/9 29
诊断性冠状动脉造影
病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐 制剂或休息等措施缓解 上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解， 需与心绞痛鉴别 有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像 无缺血客观指征者 Holter 动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无 临床症状者 高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者 Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者 为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高 空作业人员有胸部不适者
斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、 冠脉痉挛等。 发生在破裂/
侵蚀口的血小 板凝聚
lipid core 脂质核
外膜
2017/11/9 20
三种临床表现的不稳定型心绞痛
1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间>20 分钟；包括变异型心绞痛 2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。 3.恶化型心绞痛。
2017/11/9
5
冠状动脉
2017/11/9
6
动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 粥样 斑块 纤维化 斑块 多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年
平滑肌和胶原 血ห้องสมุดไป่ตู้形成, 血肿
7
进展主要由于：脂质聚集
2017/11/9
冠 心 病 的 发 生
影 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏 病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影 机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉 造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血
2017/11/9
管临床方面的专家
28
冠状动脉造影术的适应证
诊断性冠状动脉造影
指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影
2017/11/9
Questions
1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？ 2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？ 3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？ 4.冠状动脉造影术的适应证？
2017/11/9
40
主要参考资料
1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。 中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-367 2. 葛均波，徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫 生出版社.2013，236~242. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
2017/11/9
35
病人的准备
12导联心电图、心脏彩超、胸片 电解质和肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或 替格瑞洛
2017/11/9
36
预 防
减低或消除危险因素的影响
2017/11/9
37
预 防
一级预防 二级预防 A、 B、C、D、E五个方面 A.aspirin 抗PC凝聚 anti-anginals 抗心绞痛 B.beta-blocker β阻滞剂 blood pressure control 控制血压
能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠
心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和
左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，
测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造
影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌 活检术
2017/11/9 32
非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影
中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前， 年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠 脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症， 大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排 除冠心病
2017/11/9 33
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。
严重的电解质紊乱。
严重的活动性出血。
尚未控制的高血压。
洋地黄中毒。
2017/11/9
对造影剂过敏及脑血管意外急性期
34
冠状动脉造影技术
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
2017/11/9
10
慢性冠脉病
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病) 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
2017/11/9
11
心绞痛
angina pectoris
一. 稳定型心绞痛 二.不稳定型心绞 痛
2017/11/9
12
临床表现
症状
部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上 腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：3～5分钟，范围1～15分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油
体征
HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM
2017/11/9
13
CAG：LAD中段2 处90%狭窄
2017/11/9
14
CAG：
LAD近段90%狭窄
2017/11/9
15
诊断与鉴别诊断
心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型 心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等
16
2017/11/9
PTCA
2017/11/9
17
Stent
2017/11/9
18
二、不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛；
UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉 综合征（NSTEACS）
2017/11/9
19
发病机制
冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：
2017/11/9
41
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42
教学查房——不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris
2017/11/9
1
Purpose
1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表 现、诊断、鉴别诊断、治疗。 2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。 3.了解冠状动脉造影术。
2017/11/9
2
问题1
该患者诊断是什么？ 请说出诊断依据！
2017/11/9 8
分 型
1979年WHO分型： 一、无症状型冠心病
无症状，有心肌缺血客观证据
二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死
2017/11/9
9
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2017/11/9
3
问题2
急性冠脉综合征如何分类？
2017/11/9
4
CHD概 述 (coronary heart disease)
基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔
阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死， 统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升
2017/11/9
26
问题三
冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？
2017/11/9
27
冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以 及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管
领域得到广泛应用, 在美国每年几乎要完成200万例冠脉造
2017/11/9
21
临床表现
UA危险程度分组： 低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作 时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min。 中危组：一月内发作1次或数次（但48h内 未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发 作时ST段下移＞1mm，时间＜20min。 高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段 下移＞1mm,时间＞20min。
22
2017/11/9
治 疗
不稳定型心绞痛的处理
1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
2017/11/9
23
冠状动脉内支架
2017/11/9
24
冠状动脉内支架
2017/11/9
25
冠状动脉内支架
2017/11/9 30
指导治疗的冠状动脉造影
对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的
冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据
1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影
2017/11/9
31
诊断性冠状动脉造影
病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐 制剂或休息等措施缓解 上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解， 需与心绞痛鉴别 有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像 无缺血客观指征者 Holter 动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无 临床症状者 高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者 Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者 为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高 空作业人员有胸部不适者
斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、 冠脉痉挛等。 发生在破裂/
侵蚀口的血小 板凝聚
lipid core 脂质核
外膜
2017/11/9 20
三种临床表现的不稳定型心绞痛
1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间>20 分钟；包括变异型心绞痛 2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。 3.恶化型心绞痛。
2017/11/9
5
冠状动脉
2017/11/9
6
动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 间质 损害 粥样 斑块 纤维化 斑块 多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年 从第三个10年 从第四个10年
平滑肌和胶原 血ห้องสมุดไป่ตู้形成, 血肿
7
进展主要由于：脂质聚集
2017/11/9
冠 心 病 的 发 生
影 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏 病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影 机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉 造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血
2017/11/9
管临床方面的专家
28
冠状动脉造影术的适应证
诊断性冠状动脉造影
指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影
2017/11/9
Questions
1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？ 2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？ 3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？ 4.冠状动脉造影术的适应证？
2017/11/9
40
主要参考资料
1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。 中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-367 2. 葛均波，徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫 生出版社.2013，236~242. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
2017/11/9
35
病人的准备
12导联心电图、心脏彩超、胸片 电解质和肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或 替格瑞洛
2017/11/9
36
预 防
减低或消除危险因素的影响
2017/11/9
37
预 防
一级预防 二级预防 A、 B、C、D、E五个方面 A.aspirin 抗PC凝聚 anti-anginals 抗心绞痛 B.beta-blocker β阻滞剂 blood pressure control 控制血压
能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠
心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和
左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，
测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造
影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌 活检术
2017/11/9 32
非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影
中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前， 年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠 脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症， 大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排 除冠心病
2017/11/9 33
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。
严重的电解质紊乱。
严重的活动性出血。
尚未控制的高血压。
洋地黄中毒。
2017/11/9
对造影剂过敏及脑血管意外急性期
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冠状动脉造影技术
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
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慢性冠脉病
稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病) 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
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心绞痛
angina pectoris
一. 稳定型心绞痛 二.不稳定型心绞 痛
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临床表现
症状
部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上 腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：3～5分钟，范围1～15分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油
体征
HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM
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CAG：LAD中段2 处90%狭窄
2017/11/9
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CAG：
LAD近段90%狭窄
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诊断与鉴别诊断
心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型 心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等
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PTCA
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Stent
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二、不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛；
UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉 综合征（NSTEACS）
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发病机制
冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：
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教学查房——不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris
2017/11/9
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Purpose
1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表 现、诊断、鉴别诊断、治疗。 2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。 3.了解冠状动脉造影术。
2017/11/9
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问题1
该患者诊断是什么？ 请说出诊断依据！
2017/11/9 8
分 型
1979年WHO分型： 一、无症状型冠心病
无症状，有心肌缺血客观证据
二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死
2017/11/9
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急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）
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问题2
急性冠脉综合征如何分类？
2017/11/9
4
CHD概 述 (coronary heart disease)
基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔
阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死， 统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺 血性心脏病。
多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升
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问题三
冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？
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冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以 及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管
领域得到广泛应用, 在美国每年几乎要完成200万例冠脉造
2017/11/9
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临床表现
UA危险程度分组： 低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作 时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min。 中危组：一月内发作1次或数次（但48h内 未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发 作时ST段下移＞1mm，时间＜20min。 高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段 下移＞1mm,时间＞20min。
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治 疗
不稳定型心绞痛的处理
1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
2017/11/9
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冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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冠状动脉内支架
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指导治疗的冠状动脉造影
对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的
冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据
1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影
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