肝肾综合征研究进展
肝肾综合征的诊治进展
管加 压 素的 释放） ，也包 括 肾脏 本 身 过 刺激 肾脏 血 管 扩 张 与 全 身 的作 用
识别 和恰 当治疗 ， 能 可逆 转所 引起 的应 答 （ 列腺 素 、 房利 钠 因子 ） 可 前 心 通 不 同程 度 的 肝性 脑 病 ； Ｒ Ｈ Ｓ发 生 时 患 的肾功 能衰竭 （ｃ ａ ｄ Ｕ １ ９ ） Ｅ ｋｒ ｔ ．９９ 。 Ｋ 临床 上 ，肝硬 化 患 者 中肝 肾 综 相互 作用 。最 后 ， 些 因子 的平 衡被 著少 尿 ， 钠很 低 ， 这 尿 并常 伴低 钠血 症 ； 合征 的发生 率较 高 。 一组 ２ ４例 肝 打破 导致 了 肾脏 血 管 的 强 烈 收缩 和 尿检 结果 与 肾前 性氮 质血 症 相似 ， 在 ３ 而 硬 化 腹 水 患 者 中 ，８ 的 患 者 在 １年 功 能 性 肾 功 能 衰 竭 （ｐ ｔ ｉ Ｂ ． １％ Ｅ ｓ ｅ ｎ Ｍ ３％ Ｒ ９ 。Ｈ Ｓ一般 发 生 于 门脉 高 压 伴 腹 因子 尚未完 全 阐 明。一氧 化氮 、 高 胰 水 的患者 中， 以血清 肌 酐升 高和 少 尿 血糖 素 、 Ｐ物质 、 降钙 素 基 因相 关 肽 、 （ 排尿 在 ４ ０ ０ Ｌ ｄ 为特 点 。在 精氨 酸 血 管 加压 素 、 ０ ～８ ０ｍ ／ ） 内皮 素 一 、 列 １前
Ｈ Ｓ发 生 在相 对 进 展 期 项 对 肝硬 化伴 腹 水 的患 者 回 顾 性 腺 素 Ｆ ２等 水平 均 升高 。肾 内扩 血 管 生 。 一般 地 ，Ｒ 分析 中 ， 因素分 析提 示 只有 ３个 独 物 质如 心房 利钠 因 子 、 管扩 张性 的 肝 病 患者 中 。在低钠 血 症 、 浆 肾素 多 血 血 立危 险 因子可 预 测 Ｈ Ｓ的 发生 ： Ｒ 即血 前 列 腺 素 和 舒 血管 素 等 在 一 定 程 度 水 平 升 高 和 肝 体 积缩 小 的 患者 发 生 清钠 浓度 降低 、 浆 肾素 水平 增 高和 上 抵消 了全 身 和 肾 内的缩 血管 效应 。 Ｈ Ｓ的危 险性 增加 。但 肝病 的病 因和 血 Ｒ 肝脏 缩小 。 ｈ Ｉ— ｕ ｈ评 分均 无 显 著 的预 测 价 随着这 种平 衡 的打 破 ， 肾脏 内血 管 阻 Ｃ ｉ ｄ Ｐ ｇ ９ ６年 国际腹 水 俱 乐 部 推 荐 了 力 剧 烈增 加而 肾血 流 下降 ， 而 导致 值 。 １９ 进
肝肾综合征的研究ppt课件
目录
• 肝肾综合征概述 • 肝肾综合征的诊断与评估 • 肝肾综合征的治疗 • 肝肾综合征的预防与护理 • 肝肾综合征的科研进展
01
肝肾综合征概述
定义与分类
定义
肝肾综合征是一种严重的肝脏 疾病并发症，导致肾脏功能受
损。
分类
肝肾综合征主要分为两大类， 即Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型肝肾综合征
主要表现为少尿、无尿、氮质血症等肾功能衰竭症状，同时伴有严重门静脉高 压表现，如腹水、食管胃底静脉曲张等。
Ⅱ型肝肾综合征
主要表现为蛋白尿、血尿、水肿等肾脏损伤症状，同时伴有肝功能不全表现， 如黄疸、凝血功能障碍等。
02
肝肾综合征的诊断与评 估
诊断标准
诊断肝肾综合征需要满足 以下标准
短期内出现肾功能不全， 表现为血肌酐升高、尿量 减少等；
05
肝肾综合征的科研进展
基础研究进展
1 2
肝肾综合征的发病机制研究
深入探讨了肝肾综合征的发病机制，包括血流动 力学异常、内皮素-1、一氧化氮等在发病过程中 的作用。
肝肾综合征的动物模型研究
成功构建了多种肝肾综合征动物模型，为研究疾 病的发生发展提供了有力工具。
3
肝肾综合征的细胞模型研究
利用细胞培养技术，对肝肾综合征的细胞变化进 行了深入研究，为药物筛选和作用机制研究提供 了重要平台。
其他原因导致的肾功能不全
肝肾综合征需要与各种原因导致的肾功能不全进行鉴别，如肾小球肾炎、糖尿病 肾病等。
肝硬化并发症
肝肾综合征需要与肝硬化导致的其他并发症进行鉴别，如腹水、门静脉高压等。
03
肝肾综合征的治疗
一般治疗
休息与饮食
保证充足的休息，给予低 盐、低脂、优质蛋白的饮 食。
肝肾综合征的防治进展
肝肾综合征的防治进展【关键词】肝肾综合征防治进展肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。
目前HRS发病机制仍未完全明确，可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 降低有关，肾脏本身并无组织学改变。
目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗，大多仅能部分改善肾功能，最终过渡到肝移植治疗。
该征出现后, 病情发展较快, 患者病死率高达80%～100%, 故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命, 提高生存质量的关键，作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。
1 治疗1.1 一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄入量、体重、血液生物化学指标及尿量。
中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义，尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。
保证营养摄入(包括低盐饮食)，尤其对营养不良的患者十分必要。
对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水分摄入应限制在＜1 L/d［１］。
由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。
有紧张性腹水的患者，治疗性放腹水每次5L，同时输白蛋白6～8 g/L。
1.2 扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。
HRS早期，可行扩容治疗。
刘建军等［２］应用高渗(3%)盐水治疗15例HRS患者, 共补充12900ml, 平均每例补充860ml, 收到了显著效果, 无1例死亡，尿钠排泄及尿量增加, 尿素氮、肌酐下降, 表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。
1.3 药物 (1)多巴胺: 用小剂量［3～5μg/（kg·min)］可直接兴奋肾小球多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加肾血流灌注, 使尿量增多, 单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善, 与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。
肝肾综合征的诊治进展
肝肾综合征的诊治进展
李蕴铷，冯亮 ，李明慧 （北京地坛医院， 北京 (333((） 5 5 肝肾综合征 （ DEFBGHAEIBC JKI.AH*E， LMN ） 是严重 肝脏病变时发生的肾脏无器质性病变的肾功能衰竭， 常伴有腹水。据国外报道在因肝硬化腹水而住院治 疗的患者中其发生率为 <4 1 (04 ， 在死于晚期肝硬 化患者中其发生率高达 034 。LMN 发病机制尚不明 了， 可能与肾血流量减少， 肾皮质血液灌注减少， 肾小 球滤过率降低有关。 #" 发病机制 (/ (5 肝肾直接关系学说5 肝血窦内压力升高可导致 肾血管收缩， 可能是通过肝肾反射因而也引起肾小球 滤过率下降。有实验用气囊阻塞颈静脉肝内门体分 流通道使门静脉压力升高可导致肾脏血流急剧下降，
2 （总 <() ） 《中国临床医生》)33@ 年 第 !) 卷 第 () 期5 5 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 素应用 ! 年 后， " 细 胞、 # 细胞中仍有乙肝病毒 $ ; 1 )2 天 0 *+（ , -+ ・ . ） ， 加 入 04 的 葡 萄 糖 溶 液 %&’， )03*C 或 033*C 中静脉点滴， @ 周为一疗程。其主要 未应用者 () 个月内消失。在肾病病情需要， 且 不良反应为神经肌肉疼痛， 一旦出现此症状应立即停 乙肝病毒复制指标阴性时， 小剂量应用可改善肾炎症 药， 给予相应的处理。偶可发生血白细胞下降。 状， 但必须密切监视乙肝病毒复制指标及肝脏病变。 0/ 05 中药治疗5 因为目前乙肝病毒相关性肾炎尚无 宜同时应用抗病毒药物。激素用量为： 首治剂量一般 特效治疗， 因此强调综合治疗是重要的， 中西医结合 为口服泼尼松 (*+（ , -+・. ） ， 儿童 (/ 0 1 ) *+（ , -+ ・ 治疗有良好的发展前景。有人应用茵陈、 虎杖、 猪苓、 .） ， 治疗 2 周后有效可减量， 每 ( 1 ) 周减原剂量的 益母草、 泽泄、 泽兰、 赤芍、 丹参为主方活血化瘀， 益气 (34 1 )34 ， 剂量越少， 速度越慢， 激素的维持量依病 健脾、 养阴治疗乙肝病毒相关性肾炎， 取得了较满意 情而定， 以不出现临床症状而采用的最小剂量为度， 的疗效。已有报道用雷公藤多甙联合中小剂量皮质 一般以低于 (0 *+ , . 为佳。 激素治疗本病的报道。具体用法为雷公藤多甙 ( *+ 0/ )5 干扰素治疗5 应用该药抗病毒作用治疗乙肝病 , -+・.） （ 连用 ! 个月， 缓慢减量， 疗程 ( 年。强的松 毒相关性肾炎的理由是， 临床上观察到乙肝病毒复制 3/ 0 1 3/ 2 *+ （ , -+・.） ， 治疗 2 周后缓慢减量， 疗程 ( 停止的病例常伴随着肾脏疾病的缓解， 而干扰素已广 年。 （ ! $ 6&7 ） 泛应用于乙肝病毒感染， 其中 ! $ 干扰素 0/ ;5 其他5 以上治疗均不很令人满意， 因此还应注 被认为是最理想的药物， 该药在阻止病毒蛋白质合成 意： 注意休息， 合并高血压及水肿 "合理的生活规律： 的同时， 还具有免疫调节作用。国内外大量相关报道 的患者应卧床休息。#均衡的营养： 原则上给予低盐 多数显示治疗有效。大多数的研究显示干扰素能使 饮食， 并限水， 每日液体入量在 (333*C 以内。适当的 乙肝病毒相关性肾炎， 尤其乙肝病毒相关膜性肾炎患 限制蛋白质的入量， 以免加重肾脏负担， 成人每日 !3 者的肝病得到明显缓解， 乙肝病毒感染病毒复制指标 1 @3+， 注意供给的蛋白应为优质蛋白， 如牛奶、 鸡蛋 转阴伴大多数病人肾病的长期改善， 因此目前干扰素 和鱼等。$适当的对症和支持疗法： 水肿明显者给予 是治疗乙肝病毒相关性肾炎的主要药物。借鉴病毒 利尿剂治疗， 速尿 )3 1 ()3*+ , .， 安体舒通 )3 1 )33 性肝炎的治疗经验， 以 ! $ )86&7 疗效最佳。干扰素 *+ , .， 双氢克尿塞 )0 1 (33 *+ , .， 要注意复查血电解 的常用剂量 !33 1 0339:， 皮下注射， 每日 ( 次， (个 质情况， 根据结果调整用法及用量。 %定期的医疗随 月后改隔日， 连续 ; 1 () 个月。其主要不良反应为发 访也很重要。 热、 头痛、 肌肉关节疼痛、 食欲减退等类感冒样症状， !" 预后 一般 ! 1 < 天缓解， 个别可持续 (3 天甚至更长时间， 大多数患者预后良好， 特别是乙肝病毒相关性膜 对少数症状重的患者可提前改隔日用药， 仍不能耐受 性肾炎， 034 可自愈。做好乙肝病毒相关性肾炎与其 者需停药观察。治疗过程中， 还应注意复查血象及肝 他肾脏疾病的识别及鉴别诊断对预后和治疗有着重 功能。通常血白细胞低于 )/ 0 = (3> , ? 为停药指征。 > 要意义。早期发现早期治疗可以延缓其发展为终末 利血 低于 @ = (3 , ? 的可加用升白细胞药物升白安、 期肾功能不全。 生等。部分患者在用药后可有一过性转氨酶增高， 经 一般保肝治疗即可恢复正常， 若出现黄疸需停药观 察。少数患者可有脱发， 一般停药后即可恢复。同时 要观 察 患 者 的 精 神 症 状。儿 童 用 药 剂 量 通 常 为 !339: , 体表面积， 皮下注射每周 ! 次， 连续 ; 1 () 个 月。治疗有效的标准是： 浮肿消失， 尿蛋白定用于治疗乙肝 病毒相关性肾炎的报道， 但临床上不乏使用者， 其用 法和用量同治疗乙肝病毒感染， (33*+ , .， 连续应用 () 个月。用药过程中需密切观察病毒复制指标。 0/ @5 其他抗病毒药物5 阿昔洛韦， 病毒唑抑制乙肝 病毒的作用轻微， 且长期应用不良反应大， 一般不主 张应用。阿糖腺苷 （ ’AB $ ’） 及其单磷酸盐可以抑制 %&’ 多聚酶及核苷酸还原酶， 从而抑制乙肝病毒复 制， 国外有报道应用于临床， 但由于其无免疫调节作 用， 且毒性较大， 不宜单独长期使用， 多与免疫调节药 万方数据 物联合应用。其剂量为第 ( 1 0 天 (3*+（ , -+ ・. ） ， 第
肝肾综合征诊断及治疗研究进展
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综 述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌 牟劲松 林芳 陈素红 作者单位：１０００３９ 北京 中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ 肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。
目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。
所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。
ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。
关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。
本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。
一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。
Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。
Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。
尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。
二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳ ＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡ ＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。
肝肾综合征诊治研究进展
综 述。
关键词
肝硬化 ； 肝 肾综合征 ； 特利加压素 ； 肝移植
Ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｓ ｉ ｎ Ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｏ ｎ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ￣ ｓ ａ ｎ ｄ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ Ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｑ ｉ ｄ ｉ ， Ｌ Ｕ Ｌ ｕ ｎ ｇ ｅ ｎ ．Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｊ ｉ ａ ｏ ｔ ｏ ｎ ｇ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ￣ ｉ ｔ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ（ ２ ０ ０ ０ ８ ０ ）
ＣＯ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ０ ｎ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｔ ｏ：Ｌ Ｕ Ｌ ｕ ｎ ｇ ｅ ｎ，Ｅｍａ ｉ ｌ ：ｌ ｕ ｎ ｇ ｅ ｎ ｌ ｕ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｍ
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ（ ＨＲ Ｓ ）ｉ ｓ ａ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ．Ｔ ｈ ｅ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ａ ｓ ｃ ｉ ｔ ｅ ｓ Ｃ ｌ ｕ ｂ
肝肾综合征 （ ｈ ｅ ｐ ｔ ａ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， ＨＲ Ｓ ） 是指在严重肝
或亚急性重症肝炎 ； １ Ｉ 型发病较缓 ， 肾功 能 逐 渐 受 损 ， 血清肌
肝肾综合征的内科治疗进展状态综述
ｐｅ ｉ ｓｂ ｏ ｂｅ ｃ ｌｍ ａｋｅｓ ｏ ｃ ｒｅ ｅｏ ｔｉｌｆｂ ｉ ａｉｎ ｐｔ ａ ｉ ｃ ｍｉａ ｒ ｒ ｆｒ ｕ ｒｎｃ ｆａｒａ ｒｌ ｔ ｄｅ ｅ ｉ ｌ ｏ
ｉ ａｉｎｓｗｉ ｌ ｏ ｇ ｓｖ ｅｒ ｆｉ ｒ ［］Ｊ ｎＣｉ ，０ ０ ｎｐ ｔ ｔ ｔ ｍｉ ｃ ｎ ｅｔ ｅｈ ａｔ ａｌ ｅＪ．ｐ ｒ Ｊ２ ０ ， ｅ ｈ ｄ ｉ ｕ ｃ ６ （０ ：６ —７ ． ４ １） ５７ １ ７
Ｐ ｐ ｄ ｅ ｅ ｒ ｒｄｃ一 ｉｇｔｅ ｔ ｍｅｏ Ａｌａ ｉｒｌｔ ｎＪ． ｅｆ ｅＬ ｖ ｌ ｆ ｅ ｉ －ｎ ｃ ｆ ｒ ｌ ｂｉａｉ ［ ｉ ｓｏ Ｐ ｔ ｈ Ｏｕ ｏ ｉＦ ｌ ｏ ］
［ ］Ｔ ｅ ｅ ｅ Ｋ Ｇ ｏｎ ｉ Ａ，ｊ Ａ ｅ ａ Ａ Ｐａ ｄ Ｎ ｎ ａ ｉ ２ ６ ｈ ｒ ｌ Ｓ ， ｒｅｎｎ ｋｓ ｎ ｇＢ Ｋ ａ ， ． Ｎ ｎ Ｂ Ｐｉ ｔ ａ ｒ ｅ ｔ１ ｒ ｌ
量 白蛋 白可有效降低 Ｉ 型Ｈ Ｓ Ｒ 发生率 并提 高存活率 。有研究表 明，接
接死亡原 因之 一。近年来 ，国内外对Ｈ Ｓ Ｒ 的研 究尤为深人 ，对其 发病 机制及治疗进 行了广泛探索 ，取得 了长足的进展 ，本 文就Ｈ Ｓ 内科 Ｒ的
治疗的一些进展状态作一综述 。
受足量 白蛋白滴注的 自发性细菌性腹膜炎 （Ｂ ）患者 ， Ｒ 发生率 、 ＳＰ Ｈ Ｓ 住 院时间及３ 月内病死率均 显著降低 个 】 。提示 防止 各种诱 因在Ｈ Ｓ Ｒ 治 疗 中具有重要地位 。 ２ 扩容 治疗 ． ２
２ ０ ｎ２ ．Ｅ ｕ ｅｄｏ ｐｉｔ． ０ ９Ｊ ３ ［ｐ ｂａ ａ ｆ ｒ ］ ｕ ｈ ｎ
［３ Ａ ａ ａＭ，ｈ ｔ ａ ， ｉｂ ｒｅ Ａ ｅ ａ Ｐａｍａ ｔａ Ｎ ｔ ｕｅ ｅ ２ 】 ｒｄ Ｓ ｏａ Ｗｅ ｅ ｒ ， １ ｌ ｒ ｌ ａ ｉ ｔ ｎ Ａ ｎ ｇ ｔ ． ｓ Ａ ｉ ｒ ｒ ｉ
肝肾综合征诊断及治疗进展
维普资讯
第 ３ 期
聂青 和 ： 肾综合征诊断及治疗进展 肝
的治疗方法。内科综 合治疗 主要针对其诱发 原 因 、 效循 环 血容 量 不 足 、 内血循 环 异 常 、 毒 有 肾 内 素血症等进行治疗 ； 内科综合治疗 的疗效通常不 明显 ， 预后极 差 ， 死率 极 高 。 其 病
维普资讯
・
ｌ ・ ０ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ｊ专 医 零 用临 药 志
ｏ ｍ ａ ｏ ｉｉａ ｅ ｉｉｅｉ ａｔｃ ｕ ｌ ｆＣｌ ｃｌＭ ｄｃｎ Ｉ ｎ Ｆ Ｐｒｃｉｅ
２７第１第 期 ０年 ｌ ３ ０ 卷
… … 。
肝 肾综 合征 诊 断及 治 疗 进 展
聂青和
（ 第四军医大学唐都医院传染病科、 全军感染病诊疗中心 ， 陕西 西安 ， １０ ８ ７０３ ）
关键词 ： 肾综合征 ； 肝 重症肝病 ； 肝硬化 ； 癌；肾功能衰竭 肝
中图分类号 ： ５ ５ ２ Ｒ ７ ． 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１７ —３ ３ ２ ０ ）３０ １－３ ６ ２２ ５ （０ ７ ０ —０ ０－ ０
上述诊断标准 ； 临床上均应视为发生 Ｈ Ｓ的早期 Ｒ 征象 ， 须及早作出诊断和处理。
表 １ 重 症 肝 病 并 Ⅷ 的 鉴 别 诊 断
肾实质性病变。 ＨＲ Ｓ的次要诊 断标 准 ： 尿 量 ＜５ ０ｍＬ ｄ ① ０ ／ ；
② 尿 纳 ＜ １ ０ｍｍｏ／ ｌＬ；③ 尿渗 透 压 ＞血 浆 渗 透
压 ；④ 尿 红 细胞 ＜５ ／ ，尿蛋 白 ＜５ ０ ｍｇ ｄ ０ ＨＰ ０ ／ ；
⑤ 血钠 ＜１０ｍｍｏ／ ３ ｌＬ。
２ Ｉ ｔ ＲＳ的治疗
目 前对重症肝病并发 Ｈ Ｓ Ｒ 仍缺乏确切有效
肝肾综合征诊治进展
肝肾综合征诊治进展谌琦;李月红【摘要】肝肾综合征是严重肝病后期常见的并发症,表现为进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠,肾脏病理无明显器质性改变,诊断需要排除其他影响肾功能的因素.肝肾综合征的发病与肝功能障碍、门静脉高压、有效血容量降低及肾血管收缩有关.根据肾功能恶化的速度,肝肾综合征可分为1型和2型.采用血管加压素类似物(如特利加压素)与白蛋白联合治疗肝肾综合征的效果较好,对于晚期患者肝移植是最佳选择.%Hepatorenal syndrome (HRS) is a severe complication of advanced liver disease,and manifests as oliguria or anuria,hypoxemia,hyponatremia and low urine sodium,but shows no obviously pathological changes of renal damage.Its diagnosis need to exclude other reasons of renal injury.The onset was associated with hepatic dysfunction,portal hypertension,impaired blood volume and renal vasoconstriction.Based upon the rapid deterioration in kidney function,it is classified into 2 types.Therapeutic effect of vasoconstrictor drugs (terlipressin) plus albumin infusion is satisfactory,and liver transplantation is the best option for patients with end stage liver failure.【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2017(016)008【总页数】4页(P633-636)【关键词】肝肾综合征;肾功能不全;肝硬化;特利加压素【作者】谌琦;李月红【作者单位】清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218;清华大学附属北京清华长庚医院肾内科,北京102218【正文语种】中文【中图分类】R575.2;R692肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝病后期出现的以进行性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症及低尿钠等为主要表现，肾脏病理无明显器质性改变的肾功能不全，是肝硬化晚期的常见并发症。
肝肾综合征的治疗进展
肝肾综合征的治疗进展肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症，以肾功能衰竭和系统循环功能严重异常为特征。
HRS可能是动脉循环严重充盈不足的结果，其次是内脏血管床血管扩张和低血容量所致的心输出量降低。
其诊断应排除其它原因所致的肾功能衰竭。
本病预后极差，近年来由于有效治疗手段的采用，HRS病人的生存有所改善。
1 HRS的诊断HRS的诊断应排除其它可引起肝硬化病人肾功能衰竭的疾病，在此基础上，当血清肌酐（Cr）>1.5 mg/dl，或肌酐清除率1.5 mg/dl或24 hCr清除率500 g/d 或外周水肿病人>1 000 g/d)；（4）在多尿停止和用1.5 L等渗盐扩容后肾功能没有持续改善(Cr≤132.6 ?滋mol/L或Cr清除率≥40 ml/min)；（5）尿蛋白<500 mg/24 h，超声检查未提示尿路梗阻或肾实质病变。
1.2 附加标准：（1）尿量<500 ml/d；（2）尿钠<10 mmol/L；（3）尿渗透性大于血浆渗透性；（4）血钠浓度<130 mmol/L。
2 HRS的临床类型及其发病机制HRS分为1型和2型两种临床类型。
临床数据提示，两者为不同的综合征，而非基础相同疾病的不同表现。
1型HRS表现为重度和迅速进展的肾功能衰竭，在两周内血清Cr急速上升221 ?滋mol/L，其可能自发产生，但常常与重度细菌感染，胃肠道出血，大型外科手术，或肝硬化重叠急性肝炎等诱因密切相关。
除肾功能衰竭，1型HRS病人在自发性腹膜炎之后表现出重度肝功能不全(黄疸，凝血病，肝性脑病)和循环功能不全(动脉低血压，血清肾素和去甲肾上腺素水平极高)的症状和体征，并随肾功能的受损而进一步恶化[2]。
包括心血管，肾脏，肝脏和脑功能的急性损害以及相对肾上腺功能不全的多器官衰竭在1型HRS病人很常见.如果不经治疗，1型HRS是肝硬化并发症中预后最差的，在肾功能衰竭发生后的平均生存时间仅有两周。
肝肾综合征的发病机制及早期诊断研究进展
能衰竭 、 流动 力学改 变和 内源性血 管活性 系统激 活 ， 血 肾动
脉 显 著 收 缩 导 致 肾 小球 滤 过 率 降低 为特 征 ， 临 床 以 少尿 或 无 尿 及 血 尿 素 氮 、 酐 升 高等 为 主 要 表 现 ， 肾脏 无 器 质 性 肌 但 病 变 Ｄ２ － 。在 肝 功 能 衰 竭 患 者 中 ， Ｓ发 生 率 为 ６ ％ ～８ ％ ， ］ ＨＲ ０ ０
ＨＲ 之 前 ） Ｓ ，就 已 经 存 在 肾 小 球 滤 过 率 和 肾 血 流 量 的 下 降 ， 称 为 亚 临 床 ＨＲ ． 规 的 肾功 能 检 查 不 能 识 别 。 临床 ＨＲ ｓ常 亚 Ｓ 在 内毒 素血 症 、 尿过度 、 利 消化 道 出血 等诱 因 下 ， 快发 展 很
压 不 高 、 存 在 显 著 的 高 交 感 神 经 系统 和 肾素 一 管 紧 张 素 一 血
醛 固 酮 系统 （ｅ ｉ．ｎ ｉｔ ｓ ．ｌｏ ｔ ｏ ｅｓ ｓ ｍ． Ａ Ｓ 活 ｒｎｎ ａ ｇ ｅ ｉ ａｄ ｓ ｒｎ ｙ ｔ Ｒ Ａ ） ｏ ｎ ｎ ｅ ｅ
血 管重建 ， 增生的血 管 内皮使 内皮 素合 成增加 ，另外肝硬化
制 、 早 识 别 亚 临 床 ＨＲ ， Ｈ Ｓ的 早 期 预 防 和 治 疗 具 有 及 Ｓ 对 Ｒ
重要 意 义
ｌ ＨＲ Ｓ发 病 机 制
２１ 内皮素 内皮素是 由血 管 内皮细胞 产生 的具 有较 强 ．． ２ 缩血 管作 用的活性肽 。研 究［表 明 ＨＲ ｓ ］ Ｓ患者 内皮素水 平明 显升 高 ， 且与 肾衰竭 严重程度呈 正相 关。内皮素升 高可能的 机制 ： 硬化 患者肝脏 功能损 害较 重 ， 除 内皮素 的能 力下 肝 清
效 循 环 血 量 不 足 、 周 动 脉 压 下 降 ． 肾 脏 内 Ｎ 产 生 减 外 而 Ｏ
肝肾综合征的研究
病理学诊断
对于一些疑似肝肾综合征的患者，医生 可能会建议进行肾活检，以明确肾脏病 变的性质和程度。
VS
鉴别诊断
肝肾综合征需要与其他可能导致肾脏功能 衰竭的疾病相鉴别，如慢性肾小球肾炎、 糖尿病肾病等。医生会根据患者的病史、 临床表现和检查结果进行鉴别诊断。
03
肝肾综合征的治疗与护 理
一般治疗
休息与饮食
未来需要将研究成果应用到实际临床中，提高肝肾综合征的诊断和治 疗水平，为患者带来更好的健康福祉。
谢谢观看
社会与个人层面的应对措施
提高公众认知
加强肝肾综合征的宣传教育，提 高公众对肝肾综合征的认识和重 视程度。
建立支持网络
为患者提供心理支持和社交支持， 建立互助组织，帮助患者更好地 应对疾病。
个人行为改变
积极参与健康促进活动，提高自 我保健意识，避免诱发肝肾综合 征的不良生活习惯。
05
肝肾综合征的科研进展 与展望
抗炎药
对于由炎症引起的肝肾综合征，使用抗炎药 进行治疗。
特殊治疗手段
人工肝支持系统
对于严重肝功能衰竭的患者，可以考虑使用 人工肝支持系统进行过渡治疗。
肾脏替代治疗
当肾脏功能严重受损时，需要进行肾脏替代 治疗，如血液透析或腹膜透析。
护理与康复
心理护理
01
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，帮助患者树立信
实验室检查与影像学检查
实验室检查
肝肾综合征的实验室检查主要包括肝 功能检查、肾功能检查、尿液分析、 血常规检查等。这些检查可以帮助医 生了解患者的肝脏和肾脏功能状况。
影像学检查
影像学检查包括超声、CT、MRI等， 可以帮助医生了解肝脏和肾脏的结构 和形态，以及是否有其他并发症。
肝肾综合征研究进展
HRS的产生：
重型肝炎或肝硬化 肠系膜淤血、腹水形成 在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使 用不当及多次放腹水等因素的作用 使有效动脉血容量的减少
肾血流（特别是肾皮质）灌注的减少
肾缺血和肾小球滤过率（GFR）的降低。
Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬 化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形 动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死 后造影则此类变化完全消失。提示肾内 血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者 进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉 挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少， 其机制较复杂 。
治疗方法一-一般治疗
包括卧床休息、营养及水分控制。肾病 病人分解代谢旺盛，应注意补充碳水化 合物（100g/d）及多种氨基酸等。水分 控制原则是量出为入。正常人每天不显 性失水700-800ml，内生水350ml。无尿 病人每天水分350-450ml，少尿病人每天 补充水分：尿量+大便量+350-450ml。
HRS发病机制之五-肾的血管舒缓素
（kallikrein-kinin）激肽系统
血管舒缓素原是由肝脏产生，严重肝病时生成 减少，其可转化为血管舒缓素，它作用于激肽 原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽， 其可能参与肾血流动力学及Na+与水的排泄。 Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中 是降低的，HRS病人中其浓度更低。 HRS病 人血管舒缓素的尿排出量则显著地低，这提示 血管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭 可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。
治疗方法三-改善肾血管，缓解肾血管痉挛-1
(1)茛菪类药654-2 拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺， 抑制TXA2合成，使肾血管扩张，30~60mg/d加 入葡萄糖液静滴；如狂躁用东茛菪碱 0.3~0.9mg/d分次静注。 (2)多巴胺 使β受体兴奋，肾血管扩张[2~5μg/ （kg· min）]，肾血流量增加，血浆肾素活性 降低，但对肾小球滤过率、排尿量、尿钠排出 量均无显著改善，故其疗效尚不清楚；若增大 剂量可使α受体兴奋，肾血管收缩[＞ 20μg/(kg·min)]，副作用增加 。
重视肝肾综合征的基础和临床研究
重视肝肾综合征的基础和临床研究肝肾综合征是失代偿期肝硬化最严重的并发症之一，是一组以肾功能不全为主要表现的临床综合征，主要表现为肾血流量和肾小球滤过率（GFR）下降，肾组织学往往无显著变化［1］。
国际腹水俱乐部定义的肝肾综合征诊断标准包括：(1) 肝硬化、腹水诊断明确；(2) 急性肾损伤诊断明确：(3) 连续2 d停用利尿剂并使用白蛋白（1 g/kg体质量）扩容无效；(4)未休克；(5) 当前或近期未使用肾毒性药物；(6)无肉眼可见的迹象提示肾脏结构损伤［2-3］。
肝肾综合征通常分为两型：1型肝肾综合征多由感染、消化道出血、大量放腹水等诱因引起，表现为短期内迅速进展的急性肾衰竭，预后极差；2型肝肾综合征进展相对缓慢，多表现为难治性腹水，常在各种诱因下转变为1型肝肾综合征［4］。
循环功能障碍和全身炎症反应是肝肾综合征发病机制中的关键部分。
肝肾综合征一经诊断，应积极处理原发疾病及诱因、扩容、联用白蛋白和血管活性药物。
部分患者虽经积极治疗无法获得显著临床疗效，此时应考虑使用肾脏替代治疗等过渡期治疗手段，改善肾功能，为肝移植争取时间和创造条件。
肝肾综合征病理生理学机制复杂，临床治疗困难、病死率较高，肝移植作为目前唯一的根治手段受到费用、器官来源、术后并发症等因素制约未能在临床广泛应用。
本文将结合近年来肝肾综合征基础和临床研究进展及难点问题进行讨论。
1发病机制肝肾综合征发病机制较复杂，循环功能障碍、全身炎症反应和肾上腺功能不全等与其发生密切相关，尽管近年来有不少进展和新的认识，但仍有许多问题有待加强研究和进一步阐明。
1.1 循环功能障碍1988年，Schrier等［5］提出“动脉血管扩张假说”，即肝硬化门静脉高压引起内脏动脉血管扩张，进而引起全身循环功能障碍。
这是目前最为经典的肝肾综合征发病机制。
肝硬化门静脉高压时门静脉血流动力学异常，局部血管壁受到的剪切应力改变，血管内皮细胞过量释放内源性血管扩张物质如一氧化氮（NO）等。
肝肾综合征的研究
HRS的治疗
血管加压素类似物 特利加压素经许多临床治疗发现作用明
显，长期应用耐受性好，更有效，但治疗过 程中可出现一过性痉挛性腹痛和心律失常。
研究发现，血管加压素类似物与白蛋白 合用比单独用更好，可明显降低血清肌酐， 升高血压，抑制血管紧张素系统，可提高生 存率。
HRS的治疗
α-肾上腺素能激动剂 1、去甲肾上腺（NA）是儿茶酚氨类药物，收
HRS的治疗
经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intraheptic portosystemmic shunt TIPS） TIPS用于难治性腹水治疗是有效的，但 用于HRS报道很少。
HRS的治疗
肝移植： HRS最有效的治疗是肝移植，不但解决
了肝硬化问题，而且对HRS的作用是永久的， 但是费用昂贵及肝源有限，限制了它的应用。
HRS的诊断Leabharlann ①低肾小球滤过率，血清肌酐>132umol/L或肌 酐清除率<40ml/min；
②无休克及正发生的细菌感染，体液丢失或肾 毒性药物的应用；
③经扩张血浆容量和口服利尿剂后无肾功能持 续性改善；和
④尿蛋白<500mg/d,超声显示无肾实质疾患和 肾小管阻塞。
HRS的鉴别
主要是肾前性肾衰和急性肾小管坏死，肾前 性肾衰的病因主要是真性低血容量（包括出 血，胃肠和肾脏体液丢失）和败血症，急性 肾小管坏死主要是因肾小管缺血所致。
HRS的病因学
HRS的病理生理 肾脏血管收缩及体循环血流动力和内源
性血管活性系统的改变，原因可能为继发于 内脏血管扩张所致的动脉极度充盈，而造成 血管密度高的肾脏及其他非内脏血管收缩。
HRS的病因学
HRS的诱因 1、凡是能导致血浆钠及渗透压下降的治疗 方法及因素均是诱发HRS基础，如限钠、使 用利尿剂、导泻、排放腹水，肝衰竭忽视钠 的补充等 2、感染、酒精性肝炎，大量放腹水未用白 蛋白扩容和大手术也可造成I型HRS
肝肾综合征研究进展
HRS发病机制之四 前列腺素、 HRS发病机制之四-前列腺素、血栓素 发病机制之四水平变化 肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管 的相对作用， 的相对作用，研究表明肝肾综合症患者 尿中缩血管物质TXB2增加，而扩血管 增加， 尿中缩血管物质 PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质 减少， 失衡， 失衡，可能是诱发肝肾综合征的原因之 一；
HRS发病机制之三 ADH抗利尿激素 HRS发病机制之三-ADH抗利尿激素
在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中， 病人中， 在肝硬化腹水伴低血钠的 病人中 非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬 的释放是常见的。 非渗透性 的释放是常见的 化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对 化腹水的鼠注射 血管效应的特异对 抗剂， 抗剂，使ADH过渡分泌并引起明显的低 过渡分泌并引起明显的低 血压，提示ADH可维持血压。ADH是一 血压，提示 可维持血压。 是一 可维持血压 有力的血管收缩剂， 有力的血管收缩剂，可引起各种不同血 管的痉挛。 管的痉挛。
HRS发病机制之一 肾素HRS发病机制之一：肾素-血管紧
张素-醛固酮系统被激活： 张素-醛固酮系统被激活：
⑴肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症 血浆肾素活性均升高， 血浆肾素活性均升高，其原因有肾脏低灌注激 活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降， 活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降，肾素 作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。 作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素 活性与肾血流量及GFR负相关。 负相关。 活性与肾血流量及 负相关 一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减 ⑵一些研究发现 患者肝脏合成肾素基质减 导致血管紧张素Ⅱ的产生减少， 少，导致血管紧张素Ⅱ的产生减少，从而降低 了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧 了肾输出动脉的紧张性及 。 张素Ⅱ输注到HRS病人中引起肾血流量及 病人中引起肾血流量及GPS 张素Ⅱ输注到 病人中引起肾血流量及 下降。发现血管紧张素Ⅱ 下降。发现血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球输 出动脉， 患者主要是输入动脉痉挛。 出动脉，而HRS患者主要是输入动脉痉挛。 患者主要是输入动脉痉挛
肝肾综合征的研究进展
・４２６・【１３】【１４】【１５】【１６］【１７】［１８】【１９］【２０］ｆ２ｌ】金重华。
姚光弼．慢性丙型肝炎患者生活质量的研究田．中华传染病杂志。
２００３。
２１（１）：３６－－３９．聂勇战．张金霞，李新华，等．慢性肝病患者健康相关生存质量的量表评价们．现代康复，２００１，５（８）：１８一１９．ＭＡＲＣＨＥＳＩＮＩ，ＢＩＡＮＣＨＩＧ，ＡＭＯＤＩＯＰ．ｅｔａｄＬＦａｃｔｏｒｓ册一ｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｏｒｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ硝ｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［／｝．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，１２０：１７０－Ｊ７８．李雯雯。
李强．乙型肝炎肝硬化患者生存质量研究田．中华肝脏病杂志，２００７，ｚ５（４）：３１２－３１３．ＤＡＮＡＡ，ＭＡＲＴＩＮＬＭ，ＣＲＯＮＥＣ。
ｅｔａ１．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，８Ｒｅ－ｍｉａａｎｄｈｅＭｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄｑｕＭｉｔ），ｏｆｌｉｆｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｐａｔｉｄｓＣ田．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２００６，４４：４９１－－４９８．ＳＰＩＥＧＥＬＢＭ，ＹＯＵＮＯＳＳＩＺＭ，ＨＡＹＳＲＤ。
ｅｔａ１．ＩｍｐａｃｔｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｏｎｈｅａｔｈｒｅｌａｔｅｄｑｕＭｉｔｙｏｆｌｉｆｅ：ａｓｙｓｔｅａｔｉｅｒｅ－ｖｉｅｗａｎｄｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ忉．Ｈｅｐａｔｏｉｏｇｙ，２００５，４１：７９０一８００．林佩纯，杨玉云．健康教育对肝硬化患者生存质量的影响ｍ．临床和实验医学杂志，２００７，６（９）：２０－２１．宋林，刘容．健康教育对肝硬化失代偿患者生存质量的影响【Ｊ】．检验医学与临床．２００７，４（７）：６ｌｌ－６１２．陈月桃，陈丽羚，曹阳．肝癌患者焦虑情绪及生存质量的初肝肾综合征的研究进展刘金旭陈文梅肝肾综合征（ＨＲＳ）是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性异常为特征的一种综合征川。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、大剂量利尿剂可使尿量保持正常；
此期可持续数天至6周。
编辑版ppt
18
HRS晚期的临床表现
1、中期（1）（2）（3）表现； 2、昏迷、血压下降； 3、大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。
编辑版ppt
编辑版ppt
8
引起HRS发生的物质：
⑴内源性血管痉挛物质的激活：如肾 素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿 激素，肾前列腺素，缓激肽系统等；
⑵一种或多种有毒物质的毒性作用， 如内毒素。
编辑版ppt
9
HRS发病机制之一：肾素-血管紧
张素-醛固酮系统被激活：
⑴肝硬化失代偿其病人无论是否有肝肾综合症 血浆肾素活性均升高，其原因有肾脏低灌注激
编辑版ppt
11
HRS发病机制之三-ADH抗利尿激素
在肝硬化腹水伴低血钠的HRS病人中， 非渗透性ADH的释放是常见的。给肝硬 化腹水的鼠注射ADH血管效应的特异对 抗剂，使ADH过渡分泌并引起明显的低 血压，提示ADH可维持血压。ADH是一 有力的血管收缩剂，可引起各种不同血 管的痉挛。
编辑版ppt
编辑版ppt
14
HRS发病机制之六-内毒素机制
内毒素是肾血管有效的收缩物质，在慢 性肝硬化晚期，出现高内毒素血症。内 毒素血症既可加重肝脏损害，又可引起 肾血管尤其是入球小动脉强烈收缩，使 肾内血流再分布从而导致肾血流量及 GFR下降。
编辑版ppt
15
临床表现
HRS临床表现可分为早、中、晚 三期： 早期 氮质血症前期 中期 氮质血症期 晚期 肾功能衰竭期
12
HRS发病机制之四-前列腺素、血栓素
水平变化
肾血流动力学稳定有赖于肾局部缩血管 的相对作用，研究表明肝肾综合症患者 尿中缩血管物质TXB2增加，而扩血管 PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质 失衡，可能是诱发肝肾综合征的原因之 一；
编辑版ppt
13
HRS发病机制之五-肾的血管舒缓素
（kallikrein-kinin）激肽系统
活肾素系统；肝实质受损肾素灭活下降，肾素
作用增加，引起肾入球小动脉痉挛。血浆肾素
活性与肾血流量及GFR负相关。
⑵一些研究发现HRS患者肝脏合成肾素基质减
少，导致血管紧张素Ⅱ的产生减少，从而降低
了肾输出动脉的紧张性及GRS。有人将血管紧 张素Ⅱ输注到HRS病人中引起肾血流量及GPS
下降。发现血管紧张素Ⅱ主要作用于肾小球输
在典型的HRS病人中可观察到终末期时 尿Na浓度增加并有类似肾：
重型肝炎或肝硬化
肠系膜淤血、腹水形成
在消化道出血、吐泻、利尿、外周动脉扩张剂使 用不当及多次放腹水等因素的作用
使有效动脉血容量的减少
肾血流（特别是肾皮质）灌注的减少
肾缺血和肾小球滤过率（GFR）的降低。
肝肾综合征研究进展
编辑版ppt
1
内
容
发病机理的研究 临床表现 鉴别诊断 治 疗
编辑版ppt
2
严重肝病的患者，当其有大量腹水时，于 有效循环血容量不足等因素，可出现功能 性肾衰竭(Functionl Renal failure)，又 称为肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome, HRS）。过去曾命名为肝性肾病（Hepatic Nephropathy）。其特点为：自发性少尿或 无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血 症，但肾织组检查缺乏重要的病理改变， 尿常规一般正常，尿比重正常或偏高。
19
HRS的诊断
1996年国际腹水研究小组推荐了HRS的 定义及诊断标准。在诊断HRS时主要标 准必须存在，而附加标准并不是必须的， 但若存在可支持诊断。该标准还提议只 有在排除循环休克、进行性细菌感染、 最近使用肾脏毒性药物的情况下才可诊 断HRS，其目的是为了排除肾前性氮质 血症和典型的急性肾功能衰竭的可能。
⑶将患者的肾脏移植给非肝病肾衰患者，移 植肾功能良好；
⑷将HRS患者作肝移植，其功能性肾功能衰 竭征象可消失。
编辑版ppt
5
HRS肾脏为器质性病损的理由：
但近年来的研究发现上述理论与客观上 不一致，上述肾移植后肾功能恢复往往 是延迟的及不完全的。
有一组研究认为在这些病人的肾脏中已 发生了器质性病理变化，并与临床上功 能恢复延迟相关。
血管舒缓素原是由肝脏产生，严重肝病时生成 减少，其可转化为血管舒缓素，它作用于激肽 原产生激肽。激肽是一强烈的血管活性多肽， 其可能参与肾血流动力学及Na+与水的排泄。 Wong等发现血管舒缓原浓度在肝硬化病人中 是降低的，HRS病人中其浓度更低。 HRS病 人血管舒缓素的尿排出量则显著地低，这提示 血管舒缓素-激肽系统在严重肝衰竭时的枯竭 可导致肾血管痉挛、肾衰竭的发生。
出动脉，而HRS患者主要是输入动脉痉挛。
编辑版ppt
10
HRS机制之二：假性神经递质
去甲肾上腺素是周围自主神经的有效神 经递质，而在严重肝硬化时，一些羟化 儿茶酚胺物质如蟑胺、苯乙醇胺集聚， 这些假性神经递质聚集，取代脑及周围 神经末梢中正常神经递质传导，从而出 现周围血管短路，血流向一些非必须灌 注部位，使肾处于低灌注水平。
编辑版ppt
3
发病机理的研究
许多证据表明，HRS时肾功能衰竭是功 能性的。
一组研究认为HRS病人的肾脏中已发生 了器质性病理变化，并与临床上功能恢 复延迟相关。
编辑版ppt
4
HRS肾功能正常的理由：
⑴尽管肾功能异常明显，病理方面的异常很 轻或与功能异常不符；
⑵肾小管功能对钠的回吸收及浓缩功能完好；
编辑版ppt
16
HRS早期的临床表现
1、 肝功能异常明显且有腹水； 2、 无氮质血症（BUN、Cr正常），血
钠低（125mmol）; 3、 尿量正常或减少，尿比重正常，尿钠
＜10mmol/L; 4、 对利尿剂反应差。
编辑版ppt
17
HRS中期的临床表现
1、肝功衰竭，腹水难以控制；
2、进行性氮质血症（BUN、Cr升高）， 血钠＜125mmol/L；
编辑版ppt
7
Epstein给有肾功能不同程度损害的肝硬 化患者作肾动脉造影发现肾脏近端弓形 动脉呈念珠状扭曲和瘤样扩张等。而死 后造影则此类变化完全消失。提示肾内 血管在患者生前曾出现痉挛。一些学者 进一步研究指出，HRS由于肾动脉血管痉 挛引起肾血流量及肾滤过率的显著减少， 其机制较复杂 。