风湿热诊治指南草案
成人斯蒂尔病诊治指南(草案)
%/,-$,-"12.3% & 本病曾称为’ 变应性亚败血症 ( "#456 年以后
统一称为成人斯蒂尔病 & 本病病因尚不清楚 & 临床特征为发热 ) 关节痛和 7 或关节炎 ) 皮疹 ) 肌痛 ) 咽痛 ) 淋巴结肿大 ) 白细胞总 数和中性粒细胞增多以及血小板增多 " 严重者可伴系统损害 * 由于无特异性的 诊 断 方 法 和 标 准 " 需 排 除 感 染 + 肿 瘤 以 及 其 他 结缔组织病后才考虑其诊断 , 某些患者即便诊断为成人斯蒂尔 病 " 也需要在治疗中密切随诊 " 以进一步除外上述疾病的可能 , 本病男女患病率相近 " 散布世界各地 " 无地域差异 , 好发年龄为
#89": 岁 " 高龄发病亦可见到 , !
临床表现
;<;=))) 症状和体征 ;<;<;)))) 发 热 ! 是 本 病 最 常 见 ) 最 早 出 现 的 症 状 , 其 他 表 现 如 皮
疹 ) 关节肌肉 症 状 ) 外 周 血 白 细 胞 增 高 等 可 能 在 出 现 发 热 数 周 甚至数月后才陆续表现 出来 , 5!> 以上的患者呈典型的峰热 " 通常于傍晚体温 骤 然 升 高 " 达 "4=? 以 上 " 伴 或 不 伴 寒 战 " 但 未 经退热处理次日清晨体温可自行降至正常 , 通常体温高峰每日
; 次 " 每日 @ 次者少见 , ;<;<@==== 皮 疹 ! 是 本 病 的 另 一 主 要 表 现 " 约 见 于 5:> 以 上 患 者 "
典型皮疹为橘红 色 斑 疹 或 斑 丘 疹 " 有 时 皮 疹 形 态 多 变 " 可 呈 荨 麻疹样皮疹 , 皮疹主要分布于躯干 ) 四肢 " 也可见于面部 , 本病 皮疹的特征是 常 与 发 热 伴 行 " 常 在 傍 晚 开 始 发 热 时 出 现 " 次 日 晨热退后皮疹亦消失 , 另一皮肤异常是由于衣服 ) 被褥皱折 ) 搓抓等机械刺激或热水浴 " 使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可 伴有轻度瘙痒 " 这一现象即 A*-B+-C 现象 " 约见于 ;7" 的患者 ,
常见风湿病诊疗指南
目录第一章类风湿关节炎------------------------------1# 第二章骨性关节炎---------------------------------2# 第三章强直性脊柱炎------------------------------3# 第四章反应性关节炎------------------------------4# 第一节赖特综合征-------------------------------4# 第二节肠道感染后反应性关节炎------------4# 第五章痛风性关节炎-----------------------------5# 第六章干燥综合征--------------------------------6# 第七章系统性红斑狼疮--------------------------7# 第八章炎性肌病-----------------------------------8# 第九章系统性硬化症-----------------------------9# 第十章混合结缔组织病-------------------------10# 第十一章贝赫切特综合症----------------------11# 第十二章成人Still病------------------------------12# 第十三章结节性多动脉炎----------------------13# 第十四章大动脉炎-------------------------------14# 第十五章结节性脂膜炎-------------------------15# 第十六章风湿性多肌痛-------------------------16# 第十七章老年性骨质疏松症-------------------17#第一章类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、对称性多滑膜关节及其关节外病变(发热、贫血、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的、病因未明的系统性自身免疫性疾病。
常见风湿病诊治指南
常见风湿病诊治指南风湿病是一类以慢性炎症为主要病理特征的自身免疫性疾病，它会导致关节、骨骼、肌肉和其他器官的疼痛和功能障碍。
常见的风湿病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。
正确的诊治是控制疾病进展和减轻患者症状的关键。
下面是常见风湿病诊治的指南。
1.类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种以多关节炎症为主要表现的自身免疫性疾病。
早期诊断和早期治疗可以减轻炎症反应和关节损害。
诊治指南包括以下几点：- 早期性诊断：根据患者的病史和体征，结合实验室检查结果，包括类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP抗体）的检测，以进行早期诊断和治疗。
-药物治疗：早期使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs），如甲氨蝶呤、氯喹和甲基泼尼松龙等，以控制炎症和关节损伤。
糖皮质激素可以在疾病控制不佳时应用。
-物理治疗：包括关节保护、热敷和按摩等物理疗法，有助于减轻关节疼痛和改善功能。
-手术治疗：对于严重关节破坏的患者，关节置换手术可能是一种有效的治疗方法。
2.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种以自身免疫反应为特征的全身性疾病。
其治疗原则包括以下几点：-病情评估：评估系统性红斑狼疮的活动性和严重程度，包括肾脏损害、神经系统损害等。
-药物治疗：疾病修饰抗风湿药（DMARDs）是治疗系统性红斑狼疮的首选药物，如羟氯喹、硫唑嘌呤等。
糖皮质激素也是控制疾病活动的重要药物。
-其他免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或副作用明显的患者，可考虑使用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤和基因工程人体免疫球蛋白等。
-物理治疗：具体的关节保护措施和物理疗法，如康复训练和按摩等，可以帮助改善关节功能。
3.干燥综合征干燥综合征是一种以眼干、口干为主要症状的自身免疫性疾病。
治疗原则包括以下几点：-病情评估：评估患者的干燥症状和器官受损程度，如眼睛、口腔、鼻腔等。
-眼部治疗：对于眼部干燥症状，可以使用人工泪液和抗炎药物滴眼液等。
对于严重干眼患者，可考虑使用自体血小板富集血浆（PRP）或自体血清滴眼液等。
最新 风湿病诊疗指南
（2）肾上腺皮质激素（如强的松）：
在病情急性加重时可选用。常用剂量为每天 40 mg ~60mg ，可一次或分 2~3 次服用，当症 状缓解后 2 周逐渐量。凡有病毒感染、消化性 溃疡、肝功能不全、皮肤霉菌感染或结核者禁 用。孕妇通常是安全的。
（3）免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹 或氯喹、反应停、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸 脂等。 ① 硫唑嘌呤：常用剂量，每天 50~100mg ，可 1 次或分 2 次服用。最好先 1mg/kg/d 连用 6~8 周加 量，最大剂量不得超过2.5mg/kg/d。如与血管紧 张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少 症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定 期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。
【诊断要点】 1．临床特征： （1）好发于青壮年女性； （2）以反复发作与成批出现的皮下结节为特征， 结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素 沉着； （3） 常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状； （ 4 ） 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不 同，出现不同症状。内脏广泛受累者，可出现多 脏器功能衰竭、大出血或并发感染。
结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时 与皮肤粘连，活动性很小。结节反复发作，间歇 期长短不一。结节消退后，局部皮肤出现程度不 等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎缩，纤维 化而残留的萎缩性疤痕。有的结节可自行破溃， 流出黄色油样液体，此称为"液化性脂膜炎 "( Liquefying panniculitis)。它多发生于股部和下 腹部，小腿伸侧少见。愈后形成不规则的疤痕。
② 吲哚美辛（消炎痛）：详见强直性脊柱炎诊 疗指南。在开始治疗的头几天可引起头痛，但 如初始剂量减半，随后增加，有时可避免此副 作用。如与阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用， 可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及 b 受体阻滞剂等降压药合用，可降低其降压作 用；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减少其利尿 作用。孕妇应用此药通常是安全的。 ③ 其它 NSAIDS ；详见类风湿关节炎诊疗指南。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南1范围本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。
本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。
2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。
证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。
GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》《中医药标准制定管理办法（试行）》GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis3术语及定义下列术语和定义适用于本规范。
3.1病证结合Combination of Diseaseand Syndrome辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.2药品不良反应adverse drug reaction，ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
4流行病学类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。
目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。
RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。
中华医学会原发性抗磷脂综合征诊治指南草案
・诊治指南・原发性抗磷脂综合征诊治指南(草案)中华医学会风湿病学分会 【编者按】 为提高医疗质量,规范各级医疗机构医师的诊疗行为,以切实保障我国广大人民群众的身体健康,在卫生部、中华医学会的直接领导下,各专科分会从2002年1月起着手编写“临床诊疗指南”。
为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要,中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南。
各位专家在撰写过程中倾注了心血,以严肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。
“指南”既代表了当前国际上的诊治水平,又符合我国的国情,具有实用性。
历时1年余,几经易稿,终于完成。
《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出,以进一步征集广大医师的意见。
有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。
通信地址:北京市东城区王府井帅府园1号 北京协和医院风湿免疫科 邮编:100730 Email: Tangfl@ 传真:010*********1 概述抗磷脂综合征(anti2phospholipid syndrome,APS)是一种非炎症性自身免疫病,临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现,血清中存在抗磷脂抗体(aPL),上述症状可以单独或多个共同存在。
APS可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS)和继发性抗磷脂综合征(SAPS)。
PAPS的病因目前尚不明确,可能与遗传、感染等因素有关。
多见于年轻人,男女发病比率为1∶9,女性中位年龄为30岁。
多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。
此外,还有一种少见的恶性抗磷脂综合征(catastrophic APS),表现为短期内进行性广泛血栓形成,造成多器官功能衰竭甚至死亡。
2 临床表现211 动、静脉血栓形成:APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小,可以表现为单一或多个血管累及,见表1。
APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。
l临床诊疗指南设计-风湿病分册
第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X 线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。
表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件【诊断要点】1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
内科学第八篇 风湿性疾病 第二章 风湿热
第二章
风湿热
重点难点
掌握
风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则
熟悉
风湿热的预防、预后和辅助检查
了解
风湿热的发病机制
（一）风湿热的概述 （二）风湿热的临床表现 （三）风湿热的辅助检查 （四）风湿热的诊断要点 （五）风湿热的治疗 （六）风湿热的预防和预后
风湿热
（一）风湿热的概述
风湿热（rheumatic fever, RF）是一种因A组链球菌（group A streptococcus, GAS）咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多 种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复 发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。
（四）风湿热的诊断
2002~2003年WHO标准： 1.初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证 据； 2.复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上 前驱的A组链球菌感染证据； 3.复发性风湿热患有风湿性心脏病：2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据， 风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不 需要。
后，改口服糖皮质激素治疗。 • 单纯关节炎治疗6～8周，心脏炎最少治疗12周。 • 舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。
（五）风湿热的预防和预后
1.初发预防（一级预防） 有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其 诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。 2. 再发预防（二级预防） 是指对有RF史或已患RHD者持续应用有效抗生素，避免 GAS侵入而诱发RF再发。
中国类风湿关节炎诊治指南2024版
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。
系统性红斑狼疮诊治指南(草案)
! 临床表现 多见于 ! 8 9 : 好发于生育年龄女性， $(< $ 岁年龄段， 女 男为> 。美国多地区的流行病学调查显示， = ( " = ! 8 9 :的 患病率为! ／ 万人； 我国大系列的一次性调查在 < ? @ ( ! % %! & 上海纺织女工中进行， 显示 8 ／ 女 9 : 的患病率为 > & ! & 万人， 性则高达! ／ 多数呈隐 ! ; ! &万人。8 9 : 临床表现复杂多样， 匿起病， 开始仅累及! 表现轻度的关节炎、 皮疹、 ( %个系统， 隐匿性肾炎、 血小板减少性紫癜等， 部分患者长期稳定在亚 临床状态或轻型狼疮， 部分患者可由轻型突然变为重症狼 疮， 更多的则由轻型逐渐出现多系统损害； 也有一些患者一 起病就累及多个系统， 甚至表现为狼疮危象。8 9 : 的自然病 程多表现为病情的加重与缓解交替。 患者常常出现发热， 可能是 8 ! ? ! 全身表现： 9 : 活动的表
核糖体蛋白 （ ） 抗体相关； 有局灶性神经定位体征 0 1 = , > ? @ )A 的精神神经狼疮， 又可进一步分为两种情况： 一种伴有抗磷 脂抗体阳性； 另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动， 在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在 ! 表现 " # 不多见， 为截瘫、 感觉障碍， 可伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查 可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎， 应尽早积极治疗， 避 免造成不可逆的损伤。 贫血和 ／ 或白细胞减少和 ／ 或血小板减 $ % B 血液系统表现： 少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现 重度贫血常是自身免疫性溶血所致， 多有网织红细胞升高， 但治疗 ! C > > ? =试验阳性。! " # 可出现白细胞减少， " #的 细胞毒药物也常引起白细胞减少， 需要鉴别。本病所致的白 细胞减少， 一般发生在治疗前或疾病复发时， 多数对激素治 疗敏感； 而细胞毒药物所致的白细胞减少， 其发生与用药相 关， 恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板 抗体、 抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患 者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和 ／ 或脾肿大。 如合并胸腔积液其性质 $ % 7 肺部表现： ! " # 常出现胸膜炎， 为渗出液。年轻人 （尤其是女性） 的渗出性浆膜腔积液， 除需 排除结核外应注意 ! " # 的可能性。! " # 肺实质浸润的放射 学特征是阴影分布较广、 易变， 与同等程度 D 线表现的感染 性肺炎相比， 痰量较少， 一 ! " # 肺损害的咳嗽症状相对较轻， 粘稠痰 般不咯黄色粘稠痰， 如果 ! " # 患者出现明显的咳嗽、 或黄痰， 提示呼吸道细菌性感染。结核感染在 ! " # 表现常 呈不典型性。对持续性发热的患者， 应警惕血行播散性粟粒 性肺结核的可能， 应每周摄胸片， 必要时应行肺高分辨率 C E （9 检查， 结合痰、 支气管—肺泡灌洗液的涂片和培养， F C E） 以明确诊断， 及时治疗。! " # 所引起的肺脏间质性病变主要 是急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化， 表现 为活动后气促、 干咳、 低氧血症， 肺功能检查常显示弥散功能 下降。少数病情危重者、 伴有肺动脉高压或血管炎累及支气 管黏膜者可出现咯血。! " # 合并弥漫性出血性肺泡炎死亡 率极高。! 肺梗死、 肺萎缩综合征 " # 还可出现肺动脉高压、 （ ） 。后者表现为肺容积的缩小， 横膈 , / 0 1 G 1 ; ) * , J 0 > ? . H H I 上抬， 盘状肺不张， 呼吸肌功能障碍， 而无肺实质、 肺血管的 受累， 也无全身性肌无力、 肌炎、 血管炎的表现。 表现为心包积液， $ % K 心脏表现： ! " # 患者常出现心包炎， 但心包填塞少见。可有心肌炎、 心律失常， 多数情况下 ! " # 的心肌损害不太严重， 但重症者可伴有心功能不全， 为预后 不良指征。! 病理表现为瓣膜赘生 " # 可出现疣状心内膜炎， 物， 其与感染性心内膜炎区别在于： 疣状心内膜炎瓣膜赘生 物最常见于二尖瓣后叶的心室侧， 且并不引起心脏杂音性质 的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状， 但可以脱落引 起栓塞， 或并发感染性心内膜炎。! " # 可以有冠状动脉受 累， 表现为心绞痛和心电图 ! 甚至出现急性心肌 E ; E 改变， 梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外， 长期使用糖皮质激 素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成， 可
类风湿关节炎治疗指南
治
疗
非药物治疗
NSAIDS
影响药物选择的因素： 有效性、 安全性、 便利性、 影响药物选择的因素 ： 有效性 、 安全性 、 便利性 、 费用。 费用。 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近 患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 倍 危险因素： 高龄（ 75岁 溃疡病史、 危险因素 ： 高龄 （ 75 岁 ） 、 溃疡病史 、 合用激素或 抗凝药、 大剂量、 多种NSAIDS 合用、 NSAIDS合用 抗凝药 、 大剂量 、 多种 NSAIDS 合用 、 严重的基础 病 高危人群的药物选择： 小剂量的强的松、 高危人群的药物选择 ： 小剂量的强的松 、 非乙酰化 水杨酸盐、高选择性COX 抑制剂、NSAID+胃保护 COX水杨酸盐、高选择性COX-2抑制剂、NSAID+胃保护 剂
来氟米特
研究表明来氟米特可作为MTX的替代药，特别是不 研究表明来氟米特可作为MTX的替代药 MTX的替代药， 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 MTX的副作用或对MTX反应不好的 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 减轻 RA 活动性和延缓 X 线进展的程度与中等剂量 减轻RA 活动性和延缓X MTX相当 对于用足量的MTX 相当。 MTX未获完全临床缓解 的 MTX 相当 。 对于用足量的 MTX 未获完全临床缓解 联用来氟米特有益。 的，联用来氟米特有益。 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用 ， 因 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用， 此其半衰期长。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法， 此其半衰期长 。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法 ， 药物的消除可能要2年的时间。 药物的消除可能要2年的时间。
2023新版《风湿热诊疗规范》更新
2023新版《风湿热诊疗规范》更新风湿热是一种因A组链球菌（groupAstreptococcus,GAS）咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏器官。
风湿热反复或严重发作后常遗留轻重不一的心脏损害，导致永久性心脏瓣膜损伤和风湿性心脏病。
任何年龄均可发病，最常见人群是5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。
在我国，风湿热虽然并不少见，但其规范化诊断和治疗依然落后于其他风湿性疾病。
中华医学会风湿病学分会借鉴了国内外诊治经验和指南，在2011年《风湿热诊断和治疗指南》［1］（以下简称〃旧版指南〃）的基础上,制定了2023年新版《风湿热诊疗规范》［2］（以下简称〃新版指南〃）,旨在规范风湿热的诊断方法、治疗时机及治疗方案，对患者的短期和长期治疗给予建议,以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。
让小编一起看看有哪些更新内容值得关注？变化方向一：疑似表现与辅助检查更新新版指南依然将临床表现分为前驱症状与典型表现，但对部分典型表现进行细化或更新。
前驱症状：在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。
典型表现：关节炎：是最常见的典型表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛，可伴有渗出，但无化脓。
关节疼痛通常在2周内消退（新版指南删除了〃关节痛很少持续1个月以上〃的描述）；心脏炎症：表现为运动后心悸、气短、心前区不适（新版指南删除了〃轻症患者亚临床心脏炎的表现〃）；环形红斑；皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织；舞蹈病：常发生于4~7岁儿童（新版指南对鉴别症状进行了精准细化，强调需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别）；其他：多汗（新版指南删除了“多汗几乎见于所有的活动期’2鼻出血、瘀斑、腹痛亦不少见；发生肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。
风湿热诊断标准
风湿热诊断标准
风湿热是指因风湿及病毒感染引起的发热，最常见的病因为股祖特霍普金森病、系统
性红斑狼疮和类风湿性关节炎。
当出现发热症状时，可能需要专门用于风湿热的诊断标准。
《中国诊断诊疗指南（2018 版）》之风湿热诊断标准主要有以下几项：
一、职业史
应收集患者的职业史，如析水、医院或病人有接触有毒化学物质的历史记录，提供给
诊断人员参考。
二、月经史
应询问患者的月经史，包括初潮时间、月经量、周期长短等，以及出现过是否发现月
经量异常、经期异常和其他异常症状等，月经史有助于判断病情是否存在病理性变化。
三、临床表现
发热最常见的表现为运动诱发性疼痛、肌肉酸痛、红斑、结痂和关节炎等，要认真考
核询问患者出现上述问题，是否伴有发热等表现。
四、实验室检查
1.全血细胞统计：可用于检测淋巴细胞数量的变化多少，全血细胞统计显示白细胞计
数升高和单核细胞计数增多等。
2.血液生化：检测巨噬细胞功能的改变，如白蛋白和C反应蛋白的增加。
3.免疫学检查：检测抗体和抗原的变化，如IgM和IgG等。
此外，还可以用于分析血
清抗体反应。
4.其它检查：如胸部X光片检查，目的是检查患者体内炎症变性是否引起肺组织损伤；血清类风湿抗体检测，检测抗体水平和病原体的存在，以确定病因及进行精准治疗。
五、病程控制
为了避免病情恶化，定期调整治疗方案并密切监测患者的病程，以确保病情控制。
风湿病诊疗规范
类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性、多关节、小关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，主要表现为关节肿痛，晚期可出现强直和畸形、功能受损，好发于中青年女性。
临床表现1、一般症状常缓慢起病，低热、乏力、纳差、体重减轻。
2、关节表现⑴手关节炎累及近端指间关节、掌指关节、腕关节，手指梭形肿胀。
⑵晨僵持续时间常与病情活动程度一致。
⑶其他关节颈椎、肩、肘、膝、踝、足及颞颌关节均可受累。
⑷关节畸形双手尺侧偏斜，手指天鹅颈畸形、纽扣花畸形，关节变形。
⑸类风湿结节关节背侧韧性结节，多无痛。
⑹关节周围肌腱、滑囊受累，导致神经受压、关节周围囊肿。
3、关节外表现部分患者病情活动时有胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等。
实验室检查1、一般检查轻、中度贫血，ESR、CRP增高。
2、免疫学检查⑴血清免疫球蛋白增高。
⑵抗核抗体10%~20%阳性。
⑶类风湿因子70%~80%阳性。
⑷ RA特异性自身抗体抗RA33抗体、抗核周因子抗体(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)。
3、滑液检查半透明，黄色，细胞数(3~5)×109/L。
4、其他检查X线检查，骨质疏松、骨质破坏、关节间隙狭窄、畸形。
B超和MRI可发现早期滑膜炎。
诊断标准表1 1987年美国风湿病学会的RA分类标准条件定义1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1h2≥3个以上关节区医生观察到下列14个区（两侧的近端指间关节、掌指关的关节炎节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织-肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4对称性关节炎左右两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)5类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节6RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量异常（该方法在健康人群中的阳性率<5％）7影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周（引自Arthritis Rheum,1988,31:315-324）2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。
中华医学会风湿病学会2020指南
中华医学会风湿病学会2020指南专题分析一、前言在当今社会，风湿病已经成为一种常见的慢性病，给患者的身体健康和生活质量带来了很大的困扰。
中华医学会风湿病学会2020指南的发布备受关注，为医生和患者提供了重要的参考依据。
本文将结合中华医学会风湿病学会2020指南，深入探讨风湿病的相关内容，帮助读者更深入地了解这一领域的知识。
二、风湿病的定义和分类风湿病是一类以关节、软组织、骨骼和血管等损害为主要表现的慢性疾病，包括风湿性关节炎、红斑狼疮、类风湿关节炎等多种疾病。
在中华医学会风湿病学会2020指南中，对风湿病的定义和分类进行了详细的介绍，并根据临床表现和实验室检查结果进行了科学的分类。
1. 风湿性关节炎风湿性关节炎是一种以对称性多关节炎症为主要表现的疾病，常见于手、腕和踝关节，严重影响患者的日常生活。
根据中华医学会风湿病学会2020指南的介绍，风湿性关节炎可以分为不同的亚型，如早期风湿性关节炎、类风湿关节炎和红斑性狼疮等。
2. 红斑狼疮红斑狼疮是一种以多系统器官受累为特征的慢性自身免疫性疾病，常见于青壮年女性。
中华医学会风湿病学会2020指南提到了红斑狼疮的临床表现、实验室检查和诊断标准，为临床医生的诊疗提供了重要参考。
3. 类风湿关节炎类风湿关节炎是一种以关节炎为主要表现的系统性疾病，常见于中老年女性。
中华医学会风湿病学会2020指南对类风湿关节炎的临床特征、影像学和治疗方法进行了详细的描述，为临床实践提供了有益的指导。
三、风湿病治疗的新进展在中华医学会风湿病学会2020指南中，还介绍了风湿病治疗的新进展，包括药物治疗、物理疗法和康复措施等方面的内容。
其中，针对风湿性关节炎、红斑狼疮和类风湿关节炎等疾病，提出了个性化治疗方案，为临床医生提供了更多的选择空间。
四、个人观点和总结在我看来，中华医学会风湿病学会2020指南的发布，为我们提供了一个更加全面和系统的认识风湿病的机会。
通过阅读指南，我们可以进一步了解风湿病的病因、临床表现和治疗方法，为医生和患者共同面对风湿病提供了更多的思路和希望。
2023中国风湿性关节炎诊疗指南
2023中国风湿性关节炎诊疗指南引言本文档旨在为医生和患者提供2023年中国风湿性关节炎（以下简称RA）的诊疗指南。
RA是一种常见而复杂的关节疾病，对患者的生活产生了很大的负面影响。
因此，正确的诊断和科学的治疗对于缓解疼痛，减轻症状，以及预防关节损伤至关重要。
诊断RA的早期诊断对于治疗和预后至关重要。
根据患者的症状和体征，结合相关的实验室检查，可以进行准确的诊断。
以下是RA 的常见的临床表现和诊断标准：- 关节痛和僵硬，通常影响双侧对称的关节。
- 关节红肿和肿胀。
- 长期存在的早晨僵硬，通常持续超过1小时。
- 血液检查显示风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性。
- 关节超声和X射线检查显示关节破坏和其他可见的改变。
治疗治疗RA的目标是减轻症状，改善生活质量，并防止关节损害的进展。
根据疾病的严重程度和患者的个体差异，可以选择以下治疗方法：1. 药物治疗：- 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于缓解关节疼痛和炎症。
- 甾体类抗炎药（Corticosteroids）：用于急性发作时的短期治疗。
- 疾病修饰性抗风湿药（DMARDs）：用于长期治疗，以减慢疾病进展。
- 生物制剂：针对特定炎症介质的生物制剂，可以改善症状和控制疾病。
2. 物理疗法：- 关节活动性锻炼：帮助保持关节灵活性和功能。
- 物理疗法：如热敷、冷敷和理疗，有助于缓解疼痛和改善关节功能。
3. 生活方式干预：- 合理饮食：均衡的饮食有助于维持健康的关节。
- 适度运动：适当的运动可改善关节的稳定性和柔韧性。
- 应对压力：减少压力可以减轻症状，改善生活质量。
结论本指南提供了2023年中国RA诊疗的基本原则和方法。
诊断和治疗应根据患者的具体情况进行个体化的调整。
虽然本文档提供了一般性的指导，但在实践中仍需根据医生的临床判断与患者的反馈进行具体的决策。
n5常见风湿病诊治指南
常见风湿病诊治指南本贴收到1朵鲜花为方便广大爱友了解常见风湿病的诊断和治疗，特将中华医学会风湿分会的风湿病诊治指南整理如下，希望大家了解风湿病，正确认识风湿病，规范风湿病的诊断和治疗。
具体目录：白塞病成人斯蒂尔病大动脉炎多发性肌炎和皮肌炎类风湿关节炎强直性脊柱炎系统性红斑狼疮风湿热原发性痛风干燥综合征混合性结缔组织病系统性硬化症结节多动脉炎韦格纳肉芽肿骨关节炎赖特综合征白塞病【概述】白塞病（Bechet’s disease,BD）是一种慢性血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统，消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，为一系统性疾病。
大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。
EB病毒、单纯疱疹病毒、链球菌、结核菌感染，以及免疫遗传因素（HLA-B51）可能与本病发病有关。
约半数患者抗人口腔粘膜抗体阳性及循环免疫复合物存在。
患者外周血淋巴细胞亚群比例失调，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+细胞缺乏，淋巴细胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受体增加，均表明本病有自体免疫和细胞免疫异常。
与其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以静脉受累最多。
组织病理学改变是血管周围淋巴单核细胞浸润，血管壁可有IgG、IgM和C3沉积，大静脉血栓形成，大动脉由于变性、坏死而形成的血管瘤。
血管炎有渗出和增生两种病变，渗出性改变为血管腔出血，管壁水肿，内皮细胞肿胀，纤维蛋白沉积等，增生性病变是内皮细胞和外膜细胞增生，管壁增厚，有时有肉芽肿形成。
本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。
我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，发病高峰年龄为16~40岁。
我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。
【临床表现】本病全身各系统均可受累，但多种临床表现较少同时出现，有时须经历数年甚至更长的时间才相继出现。
中国类风湿关节炎诊疗指南
2021中国类风湿关节炎诊疗指南2021 年4 月1 日出版的?中华内科杂志?发表了?2021中国类风湿关节炎诊疗指南?，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2021年。
●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断〔1A〕。
建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2021年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断〔2B〕●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的病症和体征，在条件允许的情况下，恰中选用X线、超声、CT和磁共振成像〔MRI〕等影像技术〔2B〕●推荐意见3：RA的治疗原那么为早期、标准治疗，定期监测与随访〔1A〕。
RA的治疗目标是到达疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量〔1B〕●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次〔2B〕；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次〔2B〕；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次〔2B〕●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体〔ACPA〕的数值等实验室指标〔1B〕。
同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等〔1B〕●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用〔1A〕。
存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶〔1B〕欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率到达83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。
队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。
甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。
一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可到达治疗目标[21,51]。
2024版《风湿性关节炎治疗新方案》正式发布
2024版《风湿性关节炎治疗新方案》正式发布引言风湿性关节炎作为一种常见的慢性炎症性疾病，严重影响了患者的生活质量。
为了进一步提高风湿性关节炎的诊疗水平，基于最新的科研成果和临床实践经验，我们荣幸地发布2024版《风湿性关节炎治疗新方案》。
本方案致力于为临床医生提供更为精准、高效的诊疗策略，为患者带来更好的生活体验。
目录1. 风湿性关节炎的病因及病理机制2. 2024版治疗方案的制定依据3. 诊断与评估3.1 临床表现3.2 实验室检查3.3 影像学检查4. 治疗策略4.1 非药物治疗4.1.1 生活方式调整4.1.2 物理治疗4.2 药物治疗4.2.1 非甾体抗炎药4.2.2 疾病改变抗风湿药物4.2.3 生物制剂4.2.4 糖皮质激素4.3 手术治疗5. 治疗方案的个体化实施6. 疗效评估与监测7. 患者教育与管理8. 未来研究方向与展望内容详述1. 风湿性关节炎的病因及病理机制（此处简要介绍风湿性关节炎的病因及病理机制，为后续治疗方案提供理论基础。
）2. 2024版治疗方案的制定依据（此处详细说明本方案的制定依据，包括最新的科研成果、临床实践经验和专家共识等。
）3. 诊断与评估3.1 临床表现（此处介绍风湿性关节炎的临床表现，以便医生进行初步判断。
）3.2 实验室检查（此处详细介绍实验室检查指标，包括血液检查、尿液检查等。
）3.3 影像学检查（此处介绍风湿性关节炎的影像学检查方法，如X线、超声、MRI等。
）4. 治疗策略4.1 非药物治疗4.1.1 生活方式调整（此处介绍生活方式调整的方法，如饮食、运动等。
）4.1.2 物理治疗（此处介绍物理治疗的方法，如按摩、热敷等。
）4.2 药物治疗4.2.1 非甾体抗炎药（此处详细介绍非甾体抗炎药的选用原则、剂量和副作用等。
）4.2.2 疾病改变抗风湿药物（此处详细介绍疾病改变抗风湿药物的选用原则、剂量和副作用等。
）4.2.3 生物制剂（此处详细介绍生物制剂的选用原则、剂量和副作用等。
成人Still病中华风湿病诊治指南设计-成人Still病诊疗指南设计
成人Still病+中华风湿病诊治指南-成人Still病诊疗指南成人Still病成人Still病百科名片成人Still病成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征，自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例，未报告的病例更多，所以是较常见的疾病。
该两命名早已相继为国际及国内所废用，统一称为成人Still病，或更确切地称为成人起病Still病（Adult onset Still's disease，AOSD）。
目录基本概述症状病理临床诊断治疗预防基本概述疾病名称：成人Still病成人Still病其他名称：疾病编码：ICD-9:714.302 ICD-10:M06.191所属部位：全身,皮肤,所属科室：急诊科,风湿免疫科,中医科疾病分类：风湿免疫性疾病有认为成人Still病是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。
也有认为可能是类风湿性关节炎的一个临床阶段或是其一种临床变异型。
但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。
[1]症状 1 发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1～2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
2 皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。
3 关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。
4 肝脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5 其他：约1/3患者咽痛，浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。
6 并发症：包括暴发性肝功能衰竭、心包填塞、弥散性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或噬血细胞综合征(HPS)等。
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风湿热!9&+,-./’:;+<+9"是上呼吸道3组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病#可有全身结缔组织病变#尤好侵犯关节$心脏$皮肤#偶可累及神经系统$血管$浆膜及肺$肾等内脏%本病有反复发作倾向#心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展%本病多发于冬春阴雨季节#潮湿和寒冷是重要诱因%初发年龄以=>?@岁多见#主要发生在学龄期##岁以前发病很少见#而!A 岁以后也较不常见%男女比例相当%居室过于拥挤$营养低下$医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播#多构成本病流行%虽然#在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降#但在发展中国家#如东南亚$非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高%流行期受链球菌感染而未经治疗的患者中风湿热的发病率为?B>CB %?==!&?==A 年我国中小学生年发病率为!"D?"万#风湿性心脏病为!!D?"万#风湿热患病率约$"D?"万左右%城乡发病率比较#农村高于城市%!临床表现?8?症状与体征?8?8?前驱症状’在典型症状出现前!>E 周#常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现#如发热$咽痛$颌下淋巴结肿大$咳嗽等症状%但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史%?8?8!典型表现’游走性多发性关节炎$心脏炎$皮下结节$环形红斑$舞蹈病%这些表现可以单独出现或合并出现#并可产生许多临床亚型%皮肤和皮下组织的表现不常见#通常只发生在已有关节炎$舞蹈病或心脏炎的患者中%A"!>@"!患者有不规则发热#中度发热较常见#亦可有高热#但发热无诊断特异性%!关节炎’是最常见的临床表现%呈游走性$多发性关节炎%以膝$踝$肘$腕$肩等大关节受累为主#局部可有红$肿$灼热$疼痛和压痛#有时有渗出%关节疼痛很少持续?个月以上#通常在!周内消退%关节炎发作之后无变形遗留%水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳%关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重%轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节$少关节受累#或累及一些不常见的关节如髋关节$指关节$下颌关节$胸锁关节$胸肋间关节#后者常被误认为心脏炎症状%"心脏炎’患者常有运动后心悸$气短$心前区不适主诉%二尖瓣炎时可有心尖区高调$收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音!%.9+F :00-G5杂音"%主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音%窦性心动过速!入睡后心率仍"?""次D-’("常是心脏炎的早期表现%风湿热的心包炎多为轻度#超声心动图可测出心包积液#心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭%轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸$气促加重!心功能减退的表现"#或仅有头晕$疲乏$软弱无力的亚临床型心脏炎表现%心脏炎可以单独出现#也可与其他症状同时出现%在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约风湿热诊治指南!草案"中华医学会风湿病学分会通信作者’余步云#A?"EC"广州#中山大学附属第三医院风湿科可冲击治疗#每3~4周0.5~1.0!4D-!体表面积%每周甲氨蝶呤A>!A -4#静脉或肌肉注射或口服%新一代的免疫抑制剂#如环孢霉素3$霉酚酸酯$来氟米特等疗效有待证实%在免疫抑制剂使用过程中应注意查血$尿常规和肝肾功能#以防止不良反应出现!参照其他有关章节"%3.3扩血管抗凝改善血循环’使用扩血管$抗凝药物治疗#能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状#如地巴唑20mg #每日3次(妥拉唑林25~50mg #阿司匹林75~100mg #每日1次#双嘧达莫!潘生丁"25mg #每日3次等%对高血压患者应积极控制血压%3.4经皮腔内血管成形术’为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径#目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉$锁骨下动脉狭窄等#获得较好的疗效%3.5外科手术治疗’手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血%①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者#可行主动脉及颈动脉人工血管重建术$内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术%②胸或腹主动脉严重狭窄者#可行人工血管重建术%③单侧或双侧肾动脉狭窄者#可行肾脏自身移植术或血管重建术#患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术%④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者#可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术%⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术%"预后本病为慢性进行性血管病变#受累后的动脉由于侧支循环形成丰富#故大多数患者预后好#可参加轻度工作%预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况#糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后%其并发症有脑出血$脑血栓$心力衰竭$肾功能衰竭$心肌梗死$主动脉瓣关闭不全$失明等%死因主要为脑出血$肾功能衰竭%!收稿日期’2004-01-05"!本文编辑’郝慧琴"9":有心脏炎!大约9":的心脏受累的成年患者"其心脏损害在更晚时才被发现!!环形红斑#出现率;!<!9!"皮疹为淡红色环状红斑$中央苍白"时隐时现"骤起"数小时或=< !>消退"分布在四肢近端和躯干!环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现!"皮下结节#为稍硬$无痛性小结节"位于关节伸侧的皮下组织"尤其肘$膝$腕$枕或胸腰椎棘突处"与皮肤无粘连"表面皮肤无红肿炎症改变"常与心脏炎同时出现!发生率!!<=;!!#舞蹈病#常发生于#<?岁儿童!为一种无目的$不自主的躯干或肢体动作"面部可表现为挤眉眨眼$摇头转颈$呶嘴伸舌!肢体表现为伸直和屈曲$内收和外展$旋前和旋后等无节律的交替动作"激动兴奋时加重"睡眠时消失"情绪常不稳定"需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别!国内报告发生率@!左右"国外报告有的高达@"!!$其他症状#多汗$鼻出血$瘀斑$腹痛也不少见"后者有时误诊为阑尾炎或急腹症"此可能为肠系膜血管炎所致!有肾损害时"尿中可出现红细胞及蛋白!至于肺炎$胸膜炎$脑炎近年已少见!=8!实验室检查可测出链球菌感染指标$急性期反应物增高以及多项免疫指标异常!咽拭子培养的链球菌阳性率在!"!<!9!左右"抗链球菌溶血素%A&’3BA(及抗C73酶DE阳性率分别均在9"!<$9!左右"后者持续高峰时间较长"对判断链球菌感染病因有较大意义!初发风湿热急性期血沉’FB*(和%反应蛋白’%*G(阳性率较高"可达$"!!但来诊较晚或迁延型风湿热"FB*加速的阳性率仅;"!左右"%*G阳性率可下降至!9!或更低"但血清糖蛋白电泳%=及%!增高可达?"!"较前二者敏感!非特异性免疫指标如免疫球蛋白’H4I$ H4J($循环免疫复合物’%H%(和补体%@K增高约占9":< ;"!!特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义!其中抗心肌抗体’3L*3(用间接免疫荧光法和FMHB3法测定阳性率分别为#$8@!和?"!"抗3组链球菌菌壁多糖抗体’3BG(阳性率?"!<$"!"外周血淋巴细胞促凝血活性试验’G%3(阳性率在$"!以上"后者有较高的敏感性和特异性! =8@心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义!心电图检查有助于发现窦性心动过速$GD*间期延长和各种心律失常!超声心动图可发现早期$轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎"对轻度心包积液较敏感!心肌核素检查’F%N(可测出轻症及亚临床型心肌炎!!诊断要点!8=典型的急性风湿热#传统上采用=OO!年修订的)0(+5标准"其内容包括#&主要表现#心脏炎"多关节炎"舞蹈病"环形红斑"皮下结节!’次要表现#关节痛"发热"急性期反应物’FB*$%*G(增高"GD*间期延长!!有前驱的链球菌感染证据#即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性"或链球菌抗体效价升高!如有前驱的链球菌感染证据"并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者"高度提示可能为急性风湿热!但对以下"种情况"又找不到其他病因者"可不必严格遵循上述诊断标准"即#以舞蹈病为惟一临床表现者)隐匿发病或缓慢发生的心脏炎)有风湿热史或现患风湿性心脏病"当再感染3组链球菌时"有风湿热复发高度危险者!!8!不典型或轻症风湿热#常不能达到)0(+5’=OO!年(修订标准"可按以下步骤作出诊断#’=(细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现!如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸$气短!低热需作定期体温测量才能发现"临床上可仅有头晕$疲乏主诉!’!(有条件的医院可作特异性免疫指标检查!如抗心肌抗体"只需荧光显微镜即可实施"3BG和G%3阳性高度提示风湿性心脏炎存在!’@(彩色多普勒超声心动图$心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎’有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果(!’#(排除其他可能的疾病!应与下列疾病鉴别#&类风湿关节炎#与本病的区别是关节炎呈持续性"伴晨僵"类风湿因子效价升高"骨及关节损害明显)(系统性红斑狼疮#有特殊的皮疹"如蝶形红斑"高效价的抗核抗体$抗>5C73及抗B-抗体阳性"可有肾及血液系统的损害!!强直性脊柱炎#有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现" LM3DE!?阳性"有家族发病倾向)"其他反应性关节炎#有肠道或泌尿道感染史"以下肢关节炎为主!伴肌腱端炎$腰痛"LM3DE!?阳性)#结核感染过敏性关节炎’G0(K+/病(#有结核感染史"结核菌素皮试阳性"非甾类抗炎药疗效不佳"抗结核治疗有效)$亚急性感染性心内膜炎#有进行性贫血$瘀斑$脾肿大$栓塞$血培养阳性))病毒性心脏炎#有鼻塞$流涕$流泪等病毒感染的前驱症状"病毒中和试验$抗体效价明显增高"有明显及顽固的心律失常!上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆"容易造成误诊"排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤!"治疗方案及原则治疗目标为清除链球菌感染"去除诱发风湿热的病因)控制临床症状"使心脏炎$关节炎$舞蹈病及其他症状迅速缓解"解除风湿热带来的痛苦)处理各种并发症和合并症"提高患者身体素质和生活质量"延长寿命!@8=一般治疗#注意保暖"避免潮湿和受寒!有心脏炎者应卧床休息"待体温正常$心动过速控制$心电图改善后"继续卧床休息@<#周后恢复活动!急性关节炎早期亦应卧床休息"至血沉$体温正常后开始活动!@8!消除链球菌感染灶#这是去除风湿热病因的重要措施"否则本病将会反复发作或迁延不愈!目前公认苄星青霉素是首选药物"对初发链球菌感染"体重!?P4以下可肌肉注射苄星青霉素;"万Q"体重在!?P4以上用=!"万Q一个剂量即可!对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药#应视病情每=<@周肌肉注射上述剂量=次"至链球菌感染不再反复发作后"可改为每#周肌肉注射=次!对青霉素过敏或耐药者"可改用红霉素"8!94"每日#次"或罗红霉素风湿性多肌痛诊治指南!草案"中华医学会风湿病学分会风湿性多肌痛!901:-:.14’.;&+,-./’<.#=>*"多发生于老年人#以近端肌群!肩胛带肌$骨盆带肌"和颈肌疼痛和僵硬为主要特征#伴血沉显著增快和非特异性全身症状%本病病因不明%一般为良性过程且与年龄密切相关#随年龄增长发病渐增多#?"岁之前患本病者甚少%女性较男性多!@A 倍%有家族聚集发病现象%该病可与巨细胞动脉炎!B%3"见于同一患者#提示两者关系密切#但二者之间的确切关系尚不十分清楚%我国=>*并不少见%!临床表现C8C症状与体征&!一般症状&发病前一般状况良好#可突然起病#晨间醒来出现肩背或全身酸痛$不适$低热$乏力等症状’亦可隐袭起病#历时数周或数月#且多伴有体重减轻等%"典型症状&颈肌$肩肌及髋部肌肉僵痛#可单侧或双侧#亦可局限于某一肌群%严重者不能起床#上肢抬举受限#下肢不能抬举#不能下蹲#上下楼梯困难等%但这些症状与多发性肌炎不同#活动困难并非真正肌肉无力#而是肌肉酸痛所致%有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部#有些也可出现腕及指间通信作者&孟济明#!""#AA 上海第二军医大学附属长海医院风湿科C?"-4#每日!次#疗程C"D %或用林可霉素$头孢类或喹诺酮类亦可%近年有提出#阿奇霉素?D 疗程方案&CE 岁以上患者第C 天?""-4FD #分两次服#第!@?天!?"-4顿服%经上述足疗程治疗后#可继用红霉素"8?4FD 或磺胺嘧啶!或磺胺噻唑""8?4#每日C 次!体重!!G H4者"#或C 4#每日C 次!体重!!G H4者"作长期预防%但要注意多饮水#定期复查血象#以防白细胞减少%继发预防期限&应根据患者年龄$链球菌易感程度$风湿热发作次数$有无瓣膜病遗留而定%年幼患者$有易感倾向#反复风湿热发作#有过心脏炎或遗留瓣膜病者#预防期限应尽量延长#最少C"年或至#"岁#甚至终身预防%对曾有心脏炎#但无瓣膜病遗留者#预防期限最少C"年#儿童患者至成年为止%对单纯关节炎#预防期限可稍缩短#儿童患者最少至!C 岁或持续$年#成人患者最少?年%A8A 抗风湿治疗&对单纯关节受累#首选非甾类抗炎药#常用乙酰水杨酸!阿司匹林"#开始剂量成人A@#4FD #小儿$"@C""-4(H4IC(D JC #分A@#次口服%亦可用其他非甾类抗炎药#如萘普生$消炎痛等%对已发生心脏炎者#一般采用糖皮质激素治疗#常用泼尼松#开始剂量成人A"@#"-4FD #小儿C8"@C8?-4(H4JC (D JC #分A@#次口服#病情缓解后减量至C"@C?-4FD 维持治疗%为防止停用激素后出现反跳现象#可于停用激素前!周或更早一些时间加用阿司匹林#待激素停用!@A 周后才停用阿司匹林%对病情严重#如有心包炎$心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松?@C"-4FD 或氢化可的松!""-4FD #至病情改善后#改口服激素治疗%抗风湿疗程#单纯关节炎为E@$周#心脏炎疗程最少C!周#如病情迁延#应根据临床表现及实验室检查结果#延长疗程至病情完全恢复为止%亚临床心脏炎的处理&既往无心脏炎病史#近期有过风湿热#只需定期追踪及坚持长效青霉素预防#无需特殊处理%对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查!如血沉$抗心肌抗体或3K=$=%3等"$超声心动图$心电图及体征的变化而制定具体治疗措施&!如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者#无需抗风湿治疗#应继续追踪观察’"如实验室检查变化明显#但无其他原因解释#可试行!周的抗风湿治疗!一般用阿司匹林"#如!周后实验室检查恢复正常#则不需进一步处理#如实验室检查仍不正常#可再继续抗风湿治疗!周后复查有关项目%如仍不阴转#又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者#需进行正规抗风湿治疗’#如实验室检查$心电图$超声心动图均有明显的改变#而无其他原因解释者#虽无明显症状#应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗%对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂#如安定$巴比妥或氯丙嗪等#应尽量避免强光噪音刺激%A8#并发症和合并症治疗&在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动时#患者易患肺部感染#重症可致心功能不全#有时并发心内膜炎$高脂血症$高血糖$高尿酸血症#高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗死%这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关#亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症#风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关%故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当#以免促使各种并发症和合并症的出现和加重%同时需警惕各种可能性出现#加以及时处理#如心功能不全#应予小剂量洋地黄和利尿剂’如感染应针对不同病情#选择有效抗生素’代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理%!收稿日期&2004-01-06"!本文编辑&郝慧琴"。