学前儿童心理健康档案表
学前儿童健康心理测评量表
学前儿童健康心理测评量表1.经常打架斗殴。
2.偷窃或抢夺别人的东西。
3.撒谎或欺骗。
4.毁坏公物或他人财物。
5.打砸抢等破坏行为。
6.不守纪律,不遵守规章制度。
7.缺乏自控力,无法控制自己的行为。
8.过度活跃,难以安静下来。
9.不能按时完成任务,经常拖延。
10.对他人没有同情心或怜悯之心。
E——研究障碍1.对研究缺乏兴趣。
2.注意力不集中,容易分心。
3.记忆力差,研究效果不佳。
4.语言表达能力差,听写、作文等难以完成。
5.阅读能力差,不爱读书或读书速度慢。
6.数学计算能力差,对数字敏感度低。
7.研究方法不当,效率低下。
8.研究态度消极,不愿意接受新知识。
9.对研究内容缺乏理解。
10.缺乏自信心,对研究产生抵触情绪。
F——身体障碍1.视力或听力有障碍。
2.运动协调能力差。
3.体能不佳,容易疲劳。
4.食欲不振或挑食。
5.睡眠质量差,经常失眠或噩梦。
6.容易生病或感冒。
7.对药物过敏。
8.皮肤过敏或出现皮疹。
9.存在过敏性疾病。
10.存在其他身体障碍或疾病。
G——家庭环境不良1.父母关系不和睦或离异。
2.家庭成员缺乏沟通和互动。
3.家庭经济困难或缺乏物质保障。
4.家庭暴力或虐待。
5.家庭成员有长期慢性病。
6.家庭成员有精神疾病或残疾。
7.家庭成员过于溺爱或过于苛刻。
8.缺乏家庭温暖和关爱。
9.缺乏安全感或稳定感。
10.家庭环境不稳定或频繁搬家。
本测评量表旨在了解学前儿童的心理健康状况，以帮助他们全面发展并适应未来社会。
在填写前，请确保将答卷纸正文前有关幼儿的各种概况的项目填好。
共包括7个方面，70个题目，请您认真阅读每一组的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察和了解情况，在答卷纸的相应题号右面，按照“很多”、“较多”、“中等”、“较少”、“没有”五个等级打“√”。
情绪障碍、性格缺陷、社会适应不良、行为障碍、研究障碍、身体障碍和家庭环境不良是本量表所涉及的7个方面。
请您按照实际情况填写，量表评定完成后，请在答卷纸右上角的相应栏目里填上测评时间和测评者姓名。
幼儿心理健康档案表
幼儿心理健康档案表
姓名：
出生日期：
性别：
家庭住址：
联系
出生体重：
出生身长：
配合进食开始时间：
完善自主进食开始时间：
起床时间：
睡觉时间：
制服大便开始时间：
制服小便开始时间：
开始在便盆上如厕的时间：
开始使用餐具的时间：
开始行走的时间：
大声哭闹的频率和情形：
爬行、行走是否正常：
说话和表达能力的发展情况：
注意力集中的能力：
表达自己需求的方式：
感知和处理感受的能力：
对陌生人的反应：
对玩具、游戏的兴趣和参与程度：
常见的情绪表现：
处理情绪的方式：
和他人的互动方式及情感表达：
是否易受到激动、焦虑或恐惧情绪的影响：对别人情绪的观察和反应：
与父母、亲属或其他人的情感关系及表现：
与同龄幼儿相处情况：
在多人环境中的表现：
对新环境的适应能力：
对分离与重聚的反应：
家长关注的重点：
具体要求和建议：
以上内容仅供参考，关于幼儿心理健康的档案表，可以根据实
际情况进行适当调整和补充，以便更好地了解幼儿的心理发展情况。
幼儿园学童心理健康档案单
幼儿园学童心理健康档案单一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 班级：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、心理健康状况评估1. 情绪状态：- 愉悦：XXX- 焦虑：XXX- 愤怒：XXX- 悲伤：XXX2. 社交能力：- 与同龄人相处：XXX- 与老师相处：XXX- 亲子关系：XXX3. 适应能力：- 对新环境适应：XXX- 对新事物接受程度：XXX - 应对挫折能力：XXX4. 自我认知：- 自我评价：XXX- 自尊心：XXX- 自信度：XXX三、行为表现1. 学习态度：- 上课注意力集中程度：XXX - 完成作业情况：XXX- 学习兴趣：XXX2. 生活习惯：- 作息规律：XXX- 饮食均衡：XXX- 锻炼习惯：XXX3. 行为举止：- 遵守纪律：XXX- 尊重他人：XXX- 合作精神：XXX四、家庭环境评估1. 家庭教育：- 家庭教育方式：XXX - 家长关注度：XXX - 家庭氛围：XXX2. 家庭支持：- 家长支持度：XXX- 亲情陪伴：XXX- 教育资源：XXX五、教师观察与建议1. 观察：- 学童在园表现：XXX- 学童与他人互动：XXX- 学童应对困难能力：XXX2. 建议：- 针对情绪问题：XXX- 针对社交问题：XXX- 针对适应问题：XXX六、心理健康专业评估与建议1. 专业评估：- 心理状况诊断：XXX- 发展潜能评估：XXX2. 建议：- 针对心理问题：XXX- 针对行为问题：XXX- 针对家庭环境：XXX注：本档案单旨在记录幼儿园学童心理健康状况，以便教师、家长和专业人士共同关注和促进学童心理健康发展。
请根据实际情况填写，并及时更新。
幼儿园学生心理健康检查表格
综合评估
评估结论
心理健康状况
家庭情况
学校表现
心理测试结果
建议与措施
建议内容
实施措施
备注
-本表格仅供幼儿园学生心理健康检查使用，旨在了解学生的心理健康状况，为学生提供更好的教育和服务。
-评估结果仅供参考，具体情况需结合学生实际情况进行分析。
-如有需要，请及时与专业人士联系，为学生提供心理辅导和支持。
幼儿园学生心理健康检查表格
基本信息
学生姓名
性别
年龄
班级
家庭地址
联系方式
心理健康状况
项目
评估结果
备注
情绪稳定性
社交能力
自我控制能力
应对压力的能力
学习能力
家庭情况
项目
评估结果
备注
家庭氛围
父母教育方式
家庭成员关系
家庭支持度
学校表现
项目
评估结果
备注
课堂表现
与同学关系
参与活动情况
师生关系
心理测试结果
测试项目
测试结果
心理健康档案表
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吕陵中心幼儿园心理健康档案表
姓名
性别
年龄
班级
时间
家庭地址
联系电话
问题表现
原因分析
心
理
辅
导
对
策
及
过
程
效果
备注
注：心理行为问题：说谎、任性、攻击性行为、嫉妒性行为、破坏性行为、退缩行为、吸吮手指、咬指甲、言语发展滞后（发展迟缓、口吃）、习惯性阴部摩擦、遗尿、睡眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）、情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症）、进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）、其它障碍（多动症、自闭症等）
小学生心理健康基本档案表
生活
与
学习
目前居住： □家里□祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静
其它:
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动: 课外学习二小学心理健康基本档案
姓名:性别:出生: 年月 日民族: 籍贯:
班级:班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□小儿麻痹症□肺结核其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。
2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。
其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。
3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。
喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。
4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。
时间事件可自行添加。
5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。
评价分为很好、较好、一般、较差和很差。
6、困惑与烦恼：可自行添加。
XXX制定了以上学生心理档案内容。
为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
小学生心理健康档案表
档案类别：（红、黄、蓝）
学生情况
姓名
性别
出生年月
班级
班主任
有无特殊病史或体质异样
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
学生问题表现
导致心理问题的主要原因
备注：原因主要有性格问题，如任性、孤僻、偏执、不善交际、缺乏集体合作精神等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故、单亲以及突发性意外事故造成很大的生理、心理问题。
注意：此表填写一定要如实。
学前儿童心理健康档案表
姓名
班级
出生年月
性格
性别
爱好特长
身体状况
出生史（顺产还是剖腹产）
既往病史
生理缺陷
身体发育状况
心理健康状况
内容
弱
较弱
一般
较好
好
认知（感知、思维、知识经验、语言能力等）
情绪情感（表达与控制能力，如爱身边人、爱集体、不乱发脾气等兴趣、个性心理特征是否受人欢迎等）
社会化能力（自我意识、同伙关系、交往、社会适应性能力等）
家庭状况
家庭住址
家庭人口
是否独生子女
是否单亲或离异家庭
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他监护人情况（请填职业与文化程度等）此项选填，如无父母监护
家庭经济收入
家庭氛围
父母教养方式
1、民主型（关心尊重型）2、专断型（暴君型）3、放纵型（无限溺爱型）4、忽视型（自由放纵型）
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。 5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
亲子关系
1、疏远2、较疏远3、较亲近4、亲近
主要外显行为表现
外显行为表现描述：
幼儿作品附页
行为分析
心理健康测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
干预对策
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。 2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
儿童心理健康档案表格
儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。
在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。
幼儿园幼儿心理健康档案
您的孩子不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院）如未指定特地医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
联系人
姓名
手机号码
家庭固话
办公室电话
父亲
母亲
亲友（奶奶）
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任
幼儿园幼儿心理健康档案
学生姓名
所在班级
家长联系电话
家庭详细住址
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血液病
无
软骨病
无
哮喘
无
血友病
无
易流鼻血
无
糖尿病
无
痢疾
无
肝炎
无
肾脏病
无
疝气
无
肺结核
无
阑尾炎
无
高血压
无
精神疾病
无
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
2.身体状况栏口，请如实填写“有”“无”
心理健康档案表
吕陵中心幼儿园心理健康档案表
姓名
性别
年龄
班级
时间
家庭地址
联系电话
问题表现
原因分析
心
理
辅
导
对
策
及
过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
程
效果
备注
注：心理行为问题：说谎、任性、攻击性行为、嫉妒性行为、破坏性行为、退缩行为、吸吮手指、咬指甲、言语发展滞后（发展迟缓、口吃）、习惯性阴部摩擦、遗尿、睡眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）、情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症）、进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）、其它障碍（多动症、自闭症等）
儿童心理档案
1.基本情况 姓名 民族 家庭住址 兴趣与特长 2间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜欢程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 性别 年龄 学历 职业 爱特长好 个性特点 你对他的喜爱程度 喜爱 教喜爱 无所谓 不喜欢 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 血型 是否 顺产
4.成功与失败经历 序号 1 成功经历 2 3 1 失败经历 2 3 5.自我评价 很好 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6.困惑与烦恼 较好 一般 较差 很差 时间 事 件
小学生心理健康档案表 (3)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
幼儿园学童心理健康档案单
幼儿园学童心理健康档案单
介绍
本文档旨在为幼儿园学童创建心理健康档案单。
这将帮助幼儿园教师和家长了解学童的心理状况，以便提供适当的支持和关怀。
以下是档案单应包含的内容。
个人信息
- 学童姓名：
- 出生日期：
- 年龄：
- 性别：
- 家庭地址：
- 家庭联系电话：
- 父母/监护人姓名：
- 父母/监护人联系电话：
家庭背景
- 家庭成员及其关系：
- 家庭环境描述：
- 兄弟姐妹情况：
- 家庭经济状况：
学业情况
- 在校年级：
- 教育经历：
- 学习表现：
- 学习兴趣和优势领域：- 学习困难或挑战：
行为表现
- 行为表现描述：
- 日常行为表现：
- 合作能力：
- 自我控制能力：
- 社交技能：
- 与教师和同学关系：
情绪与心理状况
- 情绪表现：
- 自尊与自信：
- 焦虑或紧张情况：
- 情绪调节能力：
- 心理健康问题或挑战：
家长意见与反馈
- 家长对学童心理健康的关注：
- 家长对学童的评价和观察：
教师评价与建议
- 教师对学童的评价和观察：
- 教师对学童心理健康的建议：
其他备注
- 其他相关信息或备注：
请注意，这份档案单应该在学童入学时填写，并在需要时进行更新。
保密是非常重要的，只有授权人员才能访问档案单内容。
为确保学童的隐私权，请存储和处理这些信息时遵守相关的法律和法规。
谢谢！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
**幼儿园
心理健康档案表（2-5岁）
姓名：
班级：
年月日
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心
理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外
界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校或相关部门人员对学生进行定期的心理辅导
和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压
力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
从心开始!书写快乐童年！。