放疗科护理工作质量考核及评分标准
放疗科质量管理考核制度(可)
兖矿总医院放疗科质量管理考核制度一、放疗科责任人制度1、由科主任负责放疗科射线装置使用和防护。
责任人：孔令东2、加速器机房的使用和防护责任人：曹卫忠3、瓦里安加速器责任人：徐康4、西门子加速器责任人：徐明林5、适型三维计划系统责任人：张树伟6、模拟定位机责任人：曹卫忠二、建立以科主任、副主任医师、主治医师、物理师、主管技师为主体的质量管理小组。
质量管理小组各级管理职责如下：1.科主任职责（一）在公司及医院领导指导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。
（二）负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。
（三）经常检查仪器、设备的使用、保管、维修，指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。
（四）督促检查本科人员履行职责，认真执行规章制度及技术操作常规。
经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。
2. 副主任医师职责（一）在科主任领导下，负责指导并参与本科主要的诊疗教学和科研工作。
（二）先进精密仪器的使用。
与临床科室共同制定诊疗计划，解决本科复杂、疑难技术问题。
负责执行诊疗质量监测控制方案，监督放疗设备和相关档案记录的维护。
（三）负责复杂、疑难肿瘤病人会诊，并制定其单纯放疗或综合治疗计划。
审签常规放疗计划报告，保证治疗计划的医疗质量。
3. 主治医师职责（一）在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作。
（二）参加患者的检诊、治疗、会诊和临床病例讨论，解决较复杂、疑难技术问题，参与执行诊疗质量监测控制方案，指导使用放疗设备，进行相关档案记录的建立和维护。
（三）负责较复杂、疑难肿瘤病人的诊断与放疗，参加综合治疗会诊，并制定其放疗计划。
审签下级医师的诊断报告和治疗计划。
4．物理师职责（一）在科主任领导和上级技师指导下进行工作。
（二）熟悉国内外常用放疗计划设计系统软件的操作方法，运用计算机协助临床医师制定复杂的放疗计划。
参与制定技术操作规程和质量控制措施。
放射科质量考核标准
认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应、器械不良反应）。
漏报1次扣0.5分。上报1例加0.5分
3
防范意外伤害与处置突发事件应急预案。
⒈未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣2分，无记录扣1分，处理不到位每次事件扣0.5分。⒉科室无紧急意外抢救设备与药品扣1分，设备与药品无专人管理扣0.5分，发生紧急事件无记录扣0.5分。
交接双方未签1次扣1分、其它不符合规定每项扣0.5分；
3
查对制度：工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣1பைடு நூலகம்；2、其它缺项每项扣0.5分。
3
新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证
检查科室开展新技术准入及质控记录。
未按规定执行1项扣0.5分
设备安全事件应急预案。
⒈无超声设备安全事件应急预案扣1分。
⒉相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。
五、
业务培训计划
3分
3
1.培训计划，实施记录、考核记录完整，
2.医护人员三基考核合格率
1.不符合1次扣0.2分；
2.理论考试每年2次，60分为合格，合格率≧90%，一个人不达标扣0.5分；平时抽查，每月按科室人员的20%进行提问考核，抽查1人次不合格扣0.5分
⒉无专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，扣5分。疑难病例分析与讨论会由科主任主持，每季度不少于1次。每少1次项扣1分。
⒊以上资料记录完整。无记录或记录不完整规范，酌情扣1-3分。
15
⒈内容全面：报告书写内容应包括以下三方面的内容：⑴ 临床对放射诊断所要求的内容， 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象；⑵临床所疑疾病以外的阳性发现。⑶其他应书写的内容。要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。
医院放射介入科护士绩效考核指标
序号
否决性指标
指标讲明
考核主体、信息来源
1
及时完成CT和普放报告的发放
每延迟时刻，减分，累计最低至50分
发放显现一次错误，减分，累计最低至50分
检查记录
4
各种统计报表完成上交的及时性
统计报表完成上交时刻比规定时刻延迟的天数
1）=目标值,得100分
2）比目标值每延迟天，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系运算
统计报表签收确认单
5
患者中意度
3）介于其中按线性关系运算
投诉记录
序号
GS
指标讲明
考核主体、信息来源
1
护理物品治理规范性
护理物品齐备，日常治理做到严格执行三查七对规定
直截了当领导
2
消毒隔离
负责介入手术室、CT室等环境的消毒隔离工作
直截了当领导
3
手术室治理
爱护手术室环境，做到清洁、整齐，术前进行空气消毒
直截了当领导
4ห้องสมุดไป่ตู้
手术辅助性工作
严格按手术要求，进行器械预备，患者术前检查，通知病房患者术前预备，术中巡回，术后卫生消毒等工作
直截了当领导
5
术后整理工作
严格按操作规范进行术后包扎、保暖、标本送检、器械消毒等工作
直截了当领导
6
CT室辅助性工作
CT病人的体位摆放，增强病人的静脉穿刺，门诊病人过敏试验
直截了当领导
7
办公用品的领取
按照科室办公用品的需求，及时进行办公用品的申领工作
直截了当领导
8
临时性工作
及时、按要求完成上级交办的临时性工作，达到要求
医院放射介入科护士绩效考核指标
放射科质量考核标准
3
查对制度：工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣1分；2、其它缺项每项扣0.5分。
3
新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证
检查科室开展新技术准入及质控记录。
未按规定执行1项扣0.5分
六其他
2分2Βιβλιοθήκη 完成医院下达的医疗任务等工作
不及时完成1次扣1分
考核日期：
考核者：
设备安全事件应急预案。
⒈无超声设备安全事件应急预案扣1分。
⒉相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。
五、
业务培训计划
3分
3
1.培训计划，实施记录、考核记录完整，
2.医护人员三基考核合格率
1.不符合1次扣0.2分；
2.理论考试每年2次，60分为合格，合格率≧90%，一个人不达标扣0.5分；平时抽查，每月按科室人员的20%进行提问考核，抽查1人次不合格扣0.5分
现场抽查10份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣1分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣1分；检查结论不恰当者每份报告扣2分。
注：1.报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。2.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。3.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
放射科医疗质量考评标准（100分）
项目
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
实得分
一、依法行医3分
3
1.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
放疗科质量保证与质量控制
放疗科质量保证与质量控制一、任务背景放疗科作为医院中重要的治疗部门之一，负责为患者提供放射治疗服务。
放疗的质量保证和质量控制是确保治疗效果和患者安全的关键环节。
本文将详细介绍放疗科质量保证与质量控制的标准要求和具体实施措施。
二、质量保证标准1. 人员标准放疗科应设有合格的医师、医学物理师、放射治疗技师和护士等专业人员。
医师应具备相关专业知识和技能，医学物理师应具备放射治疗设备的校准和质量控制能力，放射治疗技师应具备操作放射治疗设备的能力，护士应具备放疗科护理的专业知识和技能。
2. 设备标准放疗科应配备符合国家标准和规范的放射治疗设备，并定期进行设备校准和质量控制。
设备应具备辐射剂量测量、定位精度和图像质量等方面的要求，以确保治疗的准确性和安全性。
3. 治疗计划标准放疗科应根据患者的病情和治疗需求制定个性化的治疗计划。
治疗计划应包括剂量分配、照射方案、治疗时间和治疗周期等要素，并经过医师和医学物理师的审核和确认。
4. 质量控制标准放疗科应建立完善的质量控制体系，包括设备校准、剂量测量、图像质量评估、病例讨论和质量评估等方面的内容。
质量控制应定期进行，确保放射治疗的准确性和安全性。
三、质量控制实施措施1. 设备校准放疗科应定期进行设备校准，包括辐射剂量校准、定位精度校准和图像质量校准等。
校准应按照国家标准和规范进行，确保设备的准确性和可靠性。
2. 剂量测量放疗科应定期对放射治疗设备的辐射剂量进行测量，包括剂量分布的均匀性和剂量的准确性等。
测量结果应与设备校准结果进行比对，确保剂量的准确性和一致性。
3. 图像质量评估放疗科应定期对放射治疗设备的图像质量进行评估，包括图像的清晰度、对比度和空间分辨率等方面。
评估结果应用于治疗计划的制定和调整，确保图像质量的满足治疗需求。
4. 病例讨论放疗科应定期组织病例讨论会，医师、医学物理师和放射治疗技师等专业人员应参与其中。
病例讨论会旨在共同讨论和解决治疗中的难点和问题，提高治疗的准确性和安全性。
放射科服务质量考核标准
严格遵守劳动纪律，不得擅自离岗、窜岗及从事与本职工作无
关的事；上班时间不得玩游戏、上网聊天或听音乐，不得公话
3
劳动纪律
私用，上班时间不得接打私人手机，确实有事者在取得客户谅 10
未做到扣2分
解后不得超过2分钟；上班时间不得嚼口香糖、吃零食或就餐
等；
4
办公环境
办公桌面整洁，物品完整归类，地面、垃圾桶无垃圾堆及水 渍，做到及时通知保洁员打扫，清洁。
放射科服务质量考核标准（100分）
序号
项目
服务质量标准
分值
评分
扣分情况
1、规范穿戴工作服饰、佩戴工作牌、着工作鞋、干净整洁、 大方得体、无污渍、皱折、破损。
2、女士头发梳理整齐、无碎发、长发用头花盘起平耳垂位
1
仪容仪表
置，短发不过肩、刘海不过眉，头发颜色不夸张。男士不留
10
未做到扣2分
须，头发整齐不凌乱
对本部门的服务认知度 制定的服务承诺，新员工入职对医院服务规范要求和本部门服
务操流程知晓度100%
10
不熟悉，未按规 执行扣2分
★ 2020 年 月
考核得分：
责任职能门部门签名确认：
部门负责人签名确认：
满意见和书面性不满意留言。
调查不满意见一
10 例扣2分 书面性
意见扣5分
4、投诉：不得有客户对服务进行投诉，如发生并另按服务投 诉处理办法扣罚到本人。
10 投诉一例扣10分
5、职能部门反馈的各类意见与建议本部门负责人在3天内给出 处理意见并上报。
5
未按时做到扣2分
6
员工熟悉并认真执行公司对本部门服务流程操作规范和本部门
4、工作中坐姿端正，不能翘二郎腿；上班时间不得斜靠或身 体趴在桌上；
放疗科质量检查评分标准
缺一项制度扣2分，执行不力，记录不完整扣2分
3、有明确的放疗实施及效果评价规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价
7
无制度或记录扣5分，内容不完善扣2分
4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量
8
抽查病历及放疗单，缺项每人次扣0.5分
5、由具备专业资质的医师、物理师和技术人员持证授权上岗，继教培训及定期对技术能力评价授权
7
上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分
6、掌握放疗的适应症和禁忌症
4
不熟悉放疗适应症及禁忌症各扣2分
7、严格执行放疗工作制度、技术操作常规
7
抽查1－2名人员考核操作，一人不及格扣3分，无制度或记录扣2分
13、制定防范和处置放射事件的应急预案，定期演练并有监管改进记录
8
无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分14临床科室医务人员满意度均≥90%
8
满意度每降低5%扣1分
15、医疗废物分类，收集等管理符合流程
4
发现一处不合格扣0.5分
总分
100
10、放射治疗装置定期检测维修及安全操作防护制度全面并严格执行，有记录
7
无检测维修、操作防护流程制度扣5分，无专人维修保养记录扣2分，
11、心肺复苏技能培训考核合格，配置相关药品、器材、氧气等；有科室记录
4
无抢救相关物品或物品不全扣2分，无记录扣2分
12、制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度
7
无制度或记录扣5分，制度执行不力、记录不完整扣2分
8、有医学物理人员参与制订治疗计划、据病情调整放疗计划、患者知情同意及保证放射定位精确与计量准确制度、确认程序
放疗科质量评价体系与考核指标
放疗科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值备注一、科室管理（50分）1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3.执业医师、技师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.在一切医疗行为中无收受红包。
6.在一切医疗行为中无收受回扣。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
否决指标1.2建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括放疗病历书写制度；直线加速器、定位机及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，会诊制度及放射治疗质量控制制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、、《医院感染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
841.3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
放射科医技科室医疗质量考核评分标准
医院放射科质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。
仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。
危急值登记报告传染病登记报告完整登记，即时报告。
查看登记本。
未登记扣2分/例，登记项目不完整扣1分/处；未报告扣2分/次。
值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。
医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医院处理，杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医院处理医疗纠纷一起扣4分。
大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分报告及时性10 1、普通报告精准到“时”，急诊报告精准到“分”。
放疗一科护理绩效考核方案
放疗一科护理绩效考核方案
为进一步深化优质护理服务工作，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，以激励全院护士工作积极性、提高护士职业价值感，结合我院实际，制定以下绩效考核方案。
护士绩效=基础绩效+工作量奖励。
一、基础绩效：
护士基础绩效=岗位绩效（20%）＋职称（占20%）+护士目标管理考核绩效（60%）
（一）考核办法：
1、岗位绩效:
2、职称绩效：
3、护士目标管理考核绩效：根据指令任务、护士素质、护理质量、护理安全等进行考核，结果见每月护士目标管理考核标准。
（二）计算方法
所占比例。
个人岗位绩效=护士岗位奖金总数×
护士岗位总系数
所占比例。
个人职称绩效=护士职称奖金总数×
护士职称总系数
个人护士目标管理考核绩效=护士目标管理考核奖金总数×个人得分。
护士目标管理考核总分
备注：
护士因产假、病假、探亲假、婚假、丧假等未满勤的按实际上班天数进行绩效奖金计算。
二、工作量奖励
（一）考核办法：根据班次、重病人护理、基础护理、专科
护理、生活护理等统计工作量。
详见护理工作量统计表。
（二）计算方法：
个人得分。
个人工作量奖励=护理工作量奖金总数×
护士总得分。
肿瘤放疗科绩效考核方案
肿瘤放疗科绩效考核方案一、绩效指标1.业务指标：包括科室的门诊量、住院量、手术量和放疗量等。
可以通过统计科室的患者人次、治疗次数等来评估科室的业务量和工作效率。
2.治疗质量：包括放疗疗效和治疗安全。
疗效可以通过患者的治愈率、生存期延长率等指标来衡量；治疗安全可以通过治疗过程中的不良事件发生率、放射性不良反应发生率等指标来评估。
3.团队合作：包括医生、技师、护士之间的协作和沟通程度。
可以通过患者满意度调查、团队协作效果评估等指标来评价。
4.科研水平：包括科研成果、科研项目和学术影响力等。
可以通过发表的科研论文数量、参与的研究项目数量、学术会议发言等来评估。
二、考核流程1.制定考核指标和权重：根据科室的具体情况，制定合理的考核指标和相应的权重。
可以根据科室的发展目标和重点工作来确定。
2.收集数据：收集科室的相关数据，并对数据进行统计和分析，以便后续的绩效评估和排名。
3.绩效评估和排名：根据考核指标和权重，对科室的绩效进行评估和排名。
可以将科室的绩效得分按照等级划分，例如优秀、良好、一般等，或者按照百分比排名。
4.绩效激励和改进：根据绩效排名，对表现优秀的员工进行激励，例如给予奖金、晋升机会等。
同时，对绩效不佳的员工提供相应的改进措施和培训。
5.考核监督和反馈：定期进行考核结果的监督和反馈，可以通过科室例会、绩效考核反馈会等形式进行，以便及时发现和解决问题。
三、考核注意事项1.科学合理：考核指标和权重的制定要科学合理，能够真实反映科室的工作情况和绩效。
2.公平公正：考核过程要公平公正，不能偏袒或歧视一些员工或团队。
3.可操作：考核指标和数据要能够被收集并统计，员工在日常工作中能够容易实现。
4.激励和改进：激励措施要能够激发员工的积极性和工作热情，同时提供改进措施帮助员工提升绩效。
通过制定科学合理的肿瘤放疗科绩效考核方案，可以激励员工积极工作，提高治疗质量和工作效率。
同时，也能够帮助科室及时发现和解决问题，为患者提供更好的医疗服务。
放疗科护理工作质量考核及评分标准
无流程扣2分；执行不力扣1分
根据科室特点，建立突发事件处理预案及处理流程，护士掌握预案主要内容，并组织演练有记录。
4
无预案流程扣2分；抽查1名护士对预案及处理流程掌握情况，护士未掌握预案或处理流程扣2分
有预防意外伤害的安全防范措施及警示标识
3
现场检查。无防范措施及警示标志扣3分
各类抢救仪器药品及用物齐全，仪器功能良好，管理做到“五定”“一及时”
护士长手册记录真实、完整
5
查看护士长手册。记录不完整扣2分;计划未落实1项扣1分
护理工作制度、职责健全并及时更新、严格执行
5
抽查3-4项制度、职责是否及时更新，不符合要求1项扣1分;护士未掌握或未落实每人扣1分
各级护士熟练掌握本人的岗位职责
2
抽查护士未掌握或未落实每人扣1分
有相关健康教育资料，并向患者进行健康指导
5
现场检查、检查登记本.应急物品不全扣2分、物品数量与实际不符或过期扣2分
专科
护理
30分
护士掌握放疗流程，物品准备充分，主动配合医生工作
8
未掌握流程扣5分，物品准备不足扣2分，与医生配合不协调扣1-5分
严密观察病情,及时发现异常及并发症,并报告医师，给予相应处理
8
未及时发现病情变化扣8分,处理不及时扣5分
放疗科护理工作质量检查评价标准
201701修订A/1
日期：年 月 日 检查人员：得分:
项目
质量标准
分值
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
检查情况
护理
管理
20分
环境清洁整齐，就诊流程合理
2
现场检查，不符合要求1项扣1分
提前到岗，做好诊疗准备工作
2
1放射科护理质量考核标准
急救物品管理（20）
急救药品、-器材专人管理，定点放置，定பைடு நூலகம்检查保养维修记录。各类物品放置有序，标示清晰，无过期。
做不到一项扣1分。
消毒隔离
(30分)
严格执行消毒隔离，手卫生，医院感染管理制度，无菌操作及各项操作规程。静脉输液一人一带，开启的静脉输入无菌液体、各种消毒液有效期标示符合要求。
灭菌物品与非灭菌物品严格分开，无菌物品专柜放置（高地>20cm，距墙>5cm），柜内清洁，干燥，无菌物品按日期依次排列，无过期，灭菌包无松包，标示符合要求。
物品消毒并记录，消毒液的浓度，配置和使用正确。垃圾分类处理，交接有记录。拖把标识明显，分开清洗，悬挂，每次消毒。
做不到一项扣1分。
做不到一项扣1分。
护理服务
（10分）
仪表端庄，着装整洁。做好病人的核对、沟通、登记及胶片发放。
做不到一项扣1分。
环境管理
（10分）
严格区分治疗室清洁区及病人等候区，严格执行关门制度。环境清洁，整齐，安全，
区域不清扣3分。
布局不合理扣2分。
做不到一项扣1分。
设备及物品
管理
（20）
药品、物品、设备规范管理，定期检查，维护，处于应急状态。有操作流程，工作人员熟练掌握，故障正确处理，科室有培训记录。
放射科护理质量检查标准
检查日期：检查人：得分：
项目分值
考核要求
扣分标准
存在问题
扣分
组织管理
（10分）
护理岗位职责明确，护理人员严格履职。有突发事件处理预案并知晓。随机抽查护士知晓率和履职情况。
工作人员佩带个人计量计，必要时穿铅衣，做好自身及患者防护。培训有记录，继续教育部级合格。
医院放射科科内质量考核标准
10
6，急诊患者随到随检查，不能以任何理由推诿拒查或拖延时间。
达不到要求发现一次扣1分，导致患者投诉者扣3分。
10
7．一般病例2小时出报告，急诊患者半小时内出报告。有报告单要按时送到病房。报告单保管制度及责任人，报告单保存良好无损失，执行签收登记
制度。
及时送报告，发现一次扣0．5分，无签收登记制度扣1分，送错报告单一次扣0．5分。
医院放射科科内质量考核标准
项目
扣分标准
完成
情况
标准分
扣分
得分
1．严格遵守各项操作规程，做好防护工作。
不按要求操作，引起意外事故，或机器损坏扣6分，缺陷扣1分。
10
2．诊断要密切配合临床，进修、实习医师写的诊断报告要有上级医师签名。
发现一份未按要求填写扣0．2分。
6
3．报告单书写正规、准确、字迹清楚无涂改，图(影)描述与诊断结论符合，能准确回签临床提出的问题。
一项不符合要求一次扣1分。
6
放射科科内质量考核标准(续)
项目
扣分标准
完成
情况
标准分
扣分
得分
11．机器有专人保管，定期进行检修，并有维修登记制度，仪器使用率达80％以上。
不按时维护扣1分，达不到使用率扣0．5分。
6
12．每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有
记录及效果评价，及时上报医务科。
无总结分析不得分，不及时上报扣1分。
6
10
(续)
项目
扣分准
完成
情况
标准分
扣分
得分
8．有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。
省级医院放射治疗室工作质量考核标准
0.5
0.5
放
射
治
疗
部
门
运
行
体
制
的
适
宜
性
（20）
1.患者满意度≥90％
2.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度
3.患者获得放射防护的程度
随机调查10位患者，检查服务质量
10
4.放疗专科医师资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修。放射线治疗计划的制定、实施、效果评价有明确的规范与流程，定期召开病例讨论会，与关联科室医师讨论结果并记录于病历中。有患者治疗计划的确认和执行流程，有患者防护措施、发生意外的应急措施并得到落实
2.缺改进工作措施及督办记录
3.未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
3.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程
1.缺全员培训计划
2.缺业务学习年度计划
3.员工对总体质量监控指标与持续改进的措施不熟悉
4.缺培训记录
1
1
1
1
4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和打操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
1
1
2.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
1.员工对“异常医疗信息请求报告制度”不了解
2.异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分
1
2
3.履行各项告知程序，落实操作告知义务，体现人文关怀，充分尊重患者权益，有保障患者的制度并落实到位
治疗室护理质量考评标准
检查日期: 项目 检查者: 考评内容 病区: 扣分标准 分 值其 得分: 他 扣 分
பைடு நூலகம்
1、着装整齐、仪表端庄、符合要求。 护士 2、文明用语，礼貌待人。 素质 3、无迟到、早退、擅自离岗。 1、仔细核对患者姓名、性别、年龄，治疗部位 等，无差错 2、各种准备工作提前到位，不影响病人治疗， 按时完成治疗，不能拖延病人时间。 3、操作符合规范，有操作规程。操作者戴口 罩、帽子、手套。 4、及时巡视治疗中病人，不发生工作脱节。 5、有应急预案，抢救设施完好，抢救病人科 主任必须到场。 6、质控小组开展工作正常，记录完整。 7、按规定填写各种登记表（本）。 8、挂牌服务。 9、接触体腔的器械一用一灭菌，反复使用的器 械应去污、酶洗，清洗、再消毒灭菌。 10、医疗废物管理按要求进行。 11、医疗缺陷如实登记，有整改措施。 12、提高服务质量，避免发生缺陷和医疗纠纷。 13、按设备管理要求管理、使用、养护、维修 设备，并有记录。
总分
放疗科室考核管理制度模板
一、总则为规范放疗科室的管理，提高放疗质量，保障患者安全，促进科室医务人员专业技能和综合素质的提升，特制定本考核管理制度。
二、考核原则1. 公平、公正、公开原则；2. 客观、真实、全面原则；3. 激励与约束并重原则；4. 不断改进、持续发展原则。
三、考核内容1. 业务知识：包括放疗基本理论、放射物理、放射生物学、医学影像学等相关专业知识；2. 技能操作：包括放疗设备的操作、放疗计划的制定、放疗患者的管理与治疗等；3. 服务态度：包括对患者及家属的沟通能力、服务意识、团队协作精神等；4. 工作纪律：包括考勤、请假、保密、医疗事故防范等；5. 继续教育：包括参加学术活动、培训学习、职称晋升等。
四、考核方式1. 定期考核：每年组织一次全面考核，包括笔试、实际操作、案例分析等；2. 不定期考核：根据科室实际情况，对个别岗位或项目进行专项考核；3. 患者满意度调查：定期对科室医务人员进行患者满意度调查，了解服务质量；4. 同行评议：邀请其他科室或上级部门对科室医务人员进行评价。
五、考核结果应用1. 优秀者给予表彰和奖励，优先晋升职称、参加学术活动等；2. 良好者继续关注，鼓励提升；3. 合格者给予警告，限期改进；4. 不合格者取消考核资格，降职或解聘。
六、考核组织实施1. 科室主任负责组织实施本制度，并定期向医院领导汇报；2. 科室设立考核小组，负责具体考核工作的组织和实施；3. 考核小组由科室主任、副主任、护士长等组成，成员不得少于3人；4. 考核小组负责制定考核方案、制定考核标准、组织考核、汇总考核结果等。
七、附则1. 本制度由放疗科室负责解释；2. 本制度自发布之日起施行。
注：本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
放射科医疗质量评价体系与考核标准
对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣0.5分。
2、患者投诉与纠纷处理。计1分。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。
科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣0.5分。
3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。
总分：科室负责人：
无相应预案扣1.5分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计1.5分。
无联系渠道扣1.5分。
4、严格ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分
1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计1.5分。
未按规定召开科室质量与安全会议扣1.5分。
2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计1.5分。
放射科医疗质量评价体系与考核标准
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
评分
一、科室管理（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6分
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计1.5分
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣1.5分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计1.5分
有执业医师未注册的，扣1.5分。
3、影像报告诊断准确，诊断符合率≥90%。计7分。
抽查X线片、CT报告单各10份，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣满7分为止。
4、每月应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与。计2分。
无疑难病例读片及讨论扣2分。
3、数字化影像资料管理。计2分。
影像资料保存完整，可自动存取与调阅。
放射科质量检查评分标准
序号
标准要求
评分
检查评分方法
得分
1
坚持工作岗位，不迟到、不早退，不无故推诿病人。
15
发现一项扣3分
2
定期进行照片质量评比工作，争取甲级片在90%以上，取消丙级片
20
片子不合格率在40%以上者扣5分
3室内机器整洁，安全，预防设施完善 Nhomakorabea15
一项达不到扣5分
4
机械使用维修保养要有健全的制度，发挥机械效能好，经常处于完好备用状态
15
一项达不到扣5分
5
裁片符合规定，划价要准确，暗室工作要有条不紊
10
一项不合格扣3-5分
6
照片各种标记要清楚，摄片部位要准确，对比度清晰度良好
10
一项不合格扣3-5分
7
发报告要及时，书写正规整齐，诊断率高，签全名
10
一项不合格扣3-5分
8
密切配合临床，征求临床各科意见
10
不配合，不得分
放射科医疗质量管理标准及考核标准
30
报告单书写合格率100%
4 查登记表
下降1%扣1分
照片合格率≥95% 甲片率≥40%
4 现场检查、照片及报 下降1%扣1分
4 告单
低于40%不得分
大型X光检查阳性率≥70%
4 现场检查
下降1%扣1分
报告诊断符合率≥90%
4 查病历
下降1%扣1分
万元以上设备仪器完好率≥85% 完成指令性任务100%
2
g、建立与临床科室的联系制度,并有工 作记录和随访记录
4
2、工作质量
16
a、开展项目齐全
2
b、有操作规程和质量标准,并严格执行 c、急诊x线片10分钟内出报告 d、执行制度,履行岗位职责
4 4 4
现场检查制度和职责 落实情况
缺项扣1分无制度不得 分不达标不得分缺项 不得分
e、及时上报传染病
2
3、终末质量
2 现场检查 2 查文字资料
无材料不得分,下降 1%扣1分
逐日检查登记100%
4 现场检查
下降1%扣1分
无医疗投诉(及病员满意度二90%)
2
查医院投诉接待记录 和满意度调查
有效投诉一例不得分, 两侧以上倒扣分:滿意 度低于90%不得分。
1、管理质量
36
a、科室有质量管理小组,并有分工
6
b、科室有质量管理方案(目标、 设备、射线剂量记录
6
d、每月检查一次科室质控的项目并有 记录
6 查科室的文字材料
材料不全一处扣1分, 无材料不得分
e、制定各级医务人员的职责和工作制 度
6
f、每年有工作计划,年终有总结
放射科医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
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无流程扣2分；执行不力扣1分
根据科室特点，建立突发事件处理预案及处理流程，护士掌握预案主要内容，并组织演练有记录。
4
无预案流程扣2分；抽查1名护士对预案及处理流程掌握情况，护士未掌握预案或处理流程扣2分
有预防意外伤害的安全防范措施及警示标识
3
现场检查。无防范措施及警示标志扣3分
各类抢救仪器药品及用物齐全，仪器功能良好，管理做到“五定”“一及时”
放疗科护理工作质量检查评价标准
201701修订A/1
日期：年月日检查人员：得分：
项目
质量标准
分值
扣分标准
检查情况
护理
管理
20分
环境清洁整齐，就诊流程合理
2
现场检查，不符合要求1项扣1分
提前到岗，做好诊疗准备工作
2
现场检查，不符合要求1项扣1分
护理人员持证上岗，工作期间尽职尽责，不撤离职守
2
现场检查，不符合要求1项扣1分
护士掌握放疗科护理常规及健康教育内容
4
抽查一项未掌握扣1分
认真查对患者身份、放疗部位等，确保放疗安全
5
查对方法不正确扣2分
按放疗需要摆放患者体位，患者舒适安全，并注意保护患者
3
不符合要求扣1分-3分
放疗后协助患者衣着，整理物品，做好登记。
2
未落实一项扣1分
设备
耗材
感染
管理
20分
设备专人管理，表面清洁无尘，有使用、维修、保养记录
4
查看意见簿、医患关系办调查反馈、现场检查。有投诉且情况属实扣4分；对投诉与存在问题未整改每项扣2分
安全
管理
20分
严格执行查对制度及护理差错防范措施，对存在的安全隐患有切实可行的整改措施并落实
5
未执行制度扣2分；查对方法不正确扣2分；无整改措施扣1分；整改措施未落实扣1分
建立重点护理环节管理流程，并严格执行
5
现场检查、检查登记本。应急物品不全扣2分、物品数量与实际不符或过期扣2分
专科
护理
30分
护士掌握放疗流程，物品准备充分，主动配合医生工作
8
未掌握流程扣5分，物品准备不足扣2分，与医生配合不协调扣1-5分
严密观察病情，及时发现异常及并发症，并报告医师，给予相应处理
8
未及时发现病情变化扣8分，处理不及时扣5分
2
无相关健康教育资料扣2分；未进行健康指导扣1分
护理
服务
10分
认真回答患者提出的问题，帮助患者解决问题。
2
现场检查、听取意见。不符合要求1项扣1分
开展优质护理服务，提供人性化、个性化护理
2
未开展优质护理服务扣2分，不符合要求1项扣1分
提供便民服务措施并落实
2
现场检查、听取意见。无便民服务措施扣2分
患者对护理服务满意，无投诉。对投诉与存在问题有分析及整改措施
6
一项不符合标准扣2分
耗材管理规范
5
管理欠规范扣2分；
无菌物品根据专科需要配备，摆放定位与标签相符，无过期
3
不符合要求扣2分；无菌物品过期扣3分
工作人员严格执行手卫生规范
2
不符合要求扣2分
有清洁消毒制度，有消毒登记及感染管理科相关监测报告。
4
未做到扣4分；登记或监测报告单不全扣2分总分Fra bibliotek100
护士长手册记录真实、完整
5
查看护士长手册。记录不完整扣2分；计划未落实1项扣1分
护理工作制度、职责健全并及时更新、严格执行
5
抽查3-4项制度、职责是否及时更新，不符合要求1项扣1分；护士未掌握或未落实每人扣1分
各级护士熟练掌握本人的岗位职责
2
抽查护士未掌握或未落实每人扣1分
有相关健康教育资料，并向患者进行健康指导