病历书写及各项制度
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。
为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。
二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。
2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。
3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。
4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。
5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。
三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。
2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写制度(3篇)
病历书写制度（3篇）病历书写制度（通用3篇）病历书写制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20__]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）要求书写病历。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度
1、严格执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，病历书写应要客观、真实、
准确、及时、完整。
2、各科室指定专人进行护理病历检查，所有出院病历必
须完成，科内检查后归档。
3、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取病历。
4、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由
病区指定专门人员负责携带和保管。
5、病区护士长应每天检查新入院病人、手术病人、危重
病人的护理记录，每周检查全病区的护理记录一次，及时反馈存在的问题，及时改进。
6、护理部组织，病区护士长参加，每月抽查全院各科室
护理文件书写规范情况及护理记录质量标准执行情况。
及时发现存在问题，及时改进的情况。
7、建立病历环节质量控制，病历质量监管、评价、反馈
制度。
要上下反馈，持续改进全院护理记录质量。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。
病历书写规范和管理制度
规范的病历记录能够作为法律证据，为医疗 工作者提供保护和支持。
02
病历书写规范的内容
病史的书写规范
病史记录要准确
记录患者主诉、现病史、既往 史等内容，准确反映病情变化
及诊疗过程。
病史记录要客观
遵循客观事实，避免主观臆断和 猜测。
病史记录要全面
涵盖患者的基本信息、症状、体征 、实验室检查、影像学检查等方面 。
推进信息化建设和管理
利用信息技术手段，建立病历书写和管理系统，实现病历书写、审核、保存和查 询等全过程的数字化管理。
加强信息安全管理，确保病历数据的安全性和保密性。
落实监督和检查制度
建立健全的监督和检查制度，对病历书写和管理制度执行情 况进行定期或不定期的检查和评估。
对发现的问题及时进行整改和纠正，并采取相应的措施进行 整改和追责。
现问题及时整改。
03
实施电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的实时更新和共享，方便医生、患
者和医院管理。
提高病历书写质量的重要性
确保医疗质量和安全
高质量的病历书写能够记录患者的病情变化和诊 疗过程，为医生提供准确的依据，从而确保医疗 质量和安全。
有利于医疗教学和研究
高质量的病历书写能够为医疗教学和研究提供宝 贵的数据和资料，促进医学的发展。
病历记录不及时
部分医生在书写病历时，未能及时记录患者病情的变化和诊疗过程，导致病历信息不准确 、不全面。
改进措施和方法
01
强化病历书写规范培训
医院应加强医生病历书写规范的培训，确保每位医生都了解并遵守国
家规定的病历书写规范。
02
建立病历质量评估体系
医院应建立病历质量评估体系，定期对医生书写的病历进行评估，发
病历书写规范与管理制度范文
病历书写规范与管理制度范文
一、病历书写规范
1. 病历书写应遵循医学专业术语和规范，准确、清晰地记录病情。
2. 病历应按照时间顺序进行记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
3. 病历中不应出现患者个人信息的敏感性内容，如身份证号码、电话号码等，以保护患者的隐私。
4. 病历应使用工整的笔迹书写，不得使用涂改液进行修改，如有修改需求应按规定进行划横线注明并签名。
5. 病历应及时更新，每次就诊结束后应立即完成病历书写，确保病历的准确性和连续性。
6. 在书写病历时应尽量使用简洁明了的语言，避免使用模糊、主观的描述。
二、病历管理制度
1. 建立病历管理责任制，明确医生对病历书写的负责。
2. 制定病历书写要求和标准，确保每位医生遵守规范进行病历书写。
3. 建立病历质控机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正并给予指导。
4. 对于日常门诊和住院病历，应设立病历管理岗位，负责病历的整理、存档和保密工作。
5. 病历应按照规定的时间进行归档，建立完善的档案管理系统，确保病历的安全和方便查找。
6. 对于涉及敏感信息的病历，应严格控制访问权限，确保信息的保密性。
7. 建立病历丢失和篡改的报告制度，发生丢失和篡改行为应及时上报并进行调查处理。
8. 加强对医生病历书写知识和技能的培训，提高医生的病历书写能力。
以上是病历书写规范与管理制度的一些范文，仅供参考。
具体根据医院的实际情况，可以根据自己的需要进行修改和完善。
病历的准确和规范对于医疗质量的保障非常重要，希望医生们能够严格遵守相关规定，做好病历的书写和管理工作。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度病历是医生在诊治疾病过程中所记录的重要文件，对于医生和患者都具有非常重要的意义。
正确、规范的书写病历，对于医疗质量的提升、医疗纠纷的减少都具有重要的作用。
而病历管理制度则是保障病历安全、统一管理的规定，为医疗工作提供保障。
一、病历书写规范1. 病历书写要真实、准确、完整：对于病情的描述要准确无误，不得随意夸大或缩小病情，所有的体征、检查结果都要真实记录，不得做虚假陈述或病历造假。
2. 病历书写要规范、清晰：病历应按照规定的格式来书写，如患者诊断、病史、检查结果等应分别书写，排版整齐，字迹清晰可辨。
3. 病历书写要简明、精确：病历的内容要用简明的语言表达，不得使用术语、缩写等让患者难以理解的表达方式，要注意语言准确，避免造成误解。
4. 病历书写要连贯、完整：病历书写要保持逻辑连贯，避免出现文章断章取义、信息缺失等情况，确保病历的连贯性。
5. 病历书写要有责任心：医生在书写病历时要保持严谨认真的态度，不得敷衍了事，要对病历内容的准确性承担责任。
二、病历管理制度1. 病历保密制度：医疗机构要建立完善的病历保密制度，明确规定患者病历只能由授权人员查阅，不得随意泄露患者隐私信息。
2. 病历存档制度：医疗机构要建立病历存档制度，确保病历的安全存储，定期进行备份，防止病历遗失或损坏。
3. 病历归档规定：医疗机构要设立专门的病历归档室，明确规定对于已经归档的病历，只能由授权人员查阅，不得私自擅自移动或销毁。
4. 病历查阅管理：医疗机构要建立病历查阅管理制度，明确规定病历查阅的程序和权限，确保患者信息的安全和隐私。
5. 病历质量评审：医疗机构要建立病历质量评审制度，定期进行病历质量评审，对于书写不规范或不完整的病历要及时指导医生进行修改和完善。
总之，病历书写规范及病历管理制度是医疗工作中非常重要的一环。
只有通过规范书写病历和严格管理病历，才能提高医疗质量，保障患者的合法权益，减少医疗事故和纠纷的发生。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断和治疗情况的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定本病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息，并注明病历类型（门诊/住院病历）。
2. 病历格式（1）病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访等内容。
（2）病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言描述，避免使用含糊、主观性的表达。
（3）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，字迹清晰，不得使用涂改液或者修正带。
3. 病历内容（1）主诉：患者主诉应详细记录，包括症状的发生时间、程度、持续时间等。
（2）现病史：记录患者当前的疾病状况，包括起病时间、病情变化、治疗情况等。
（3）既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）个人史：记录患者的生活习惯、吸烟、饮酒等情况。
（5）家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
（6）体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、体格指标、特殊体征等。
（7）辅助检查：记录患者的实验室检查、影像学检查等结果。
（8）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断。
（9）治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
（10）随访：记录患者的治疗效果和随访情况。
4. 病历签名病历应由主治医师亲自书写，并在病历末尾签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
三、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者病历的保密性。
2. 病历归档（1）病历应按照科室和患者姓名的首字母顺序进行归档，便于查阅和管理。
（2）病历归档时应注明归档日期和归档人员的签名。
3. 病历查阅（1）医务人员查阅病历时应填写查阅登记表，包括查阅日期、姓名、查阅目的等。
病历书写制度（大全五篇）
病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。
二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。
(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
医疗核心制度18条病历书写制度
医疗核心制度18条病历书写制度病历是医疗过程中非常重要的一环，对于医院、医生和患者来说都是至关重要的。
因此，建立规范的病历书写制度对于提高医疗质量和保障医患双方的权益具有重要意义。
本文将介绍医疗核心制度中的18条病历书写制度，并对其进行详细解析和说明。
第一条，病历书写应遵循“七个准确”原则。
即准确记录患者基本信息、主诉、病史、既往史、体格检查、辅助检查和诊断。
第二条，病历书写应遵循“三个及时”原则。
即及时记录患者就诊时间、就诊诊断和治疗计划，并在诊疗过程中随时更新病历。
第三条，病历书写应遵循“两个实际”原则。
即实际反映患者主述症状和实际经过，不得夸大或缩小病情。
第四条，病历书写应遵循“明确诊断、治疗方案和预后”原则。
即在病历中明确患者的诊断结果、治疗方案和预后，为后续的治疗提供参考。
第五条，病历书写应遵循“提交审核、签署和盖章”原则。
即医生应将病历提交医院专门的审核部门进行审核，并在病历上签署和盖章。
第六条，病历书写应遵循“保密性”原则。
即医生应妥善保管患者病历，不得泄露患者隐私信息。
第七条，病历书写应遵循“杜绝错别字、记录齐全”原则。
即医生应认真书写病历，避免错别字和漏写关键信息。
第八条，病历书写应遵循“规范术语、清晰表达”原则。
即医生应使用规范的医学术语，避免使用口头或不规范的描述方式。
第九条，病历书写应遵循“多学科协作、合理安排”原则。
即医生应在病历中明确多学科协作的内容和工作安排。
第十条，病历书写应遵循“标示医师身份、病历完整”原则。
即医生应在病历上标明自己的医师身份，并确保病历内容完整，不得随意删除或修改。
第十一条，病历书写应遵循“保存电子病历备份、定期文件归档”原则。
即医院应对电子病历进行定期备份，并按照规定对纸质病历进行归档。
第十二条，病历书写应遵循“提高病历质量、加强病历教育”原则。
即医院应加强对医生的病历培训和教育，提高病历书写质量。
第十三条，病历书写应遵循“病历查房制度、病历联合评审”原则。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
病历书写制度(范本10篇)
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
[]2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
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病程记录的间隔时间
危重病人：至少每天1次������ 重病人：至少2天1次������ 病情稳定的患者：至少3天1次������ 病情稳定的慢性病患者：至少5天1次������ 入院头三天内每天记录病程
住院病历内容
患者一般情况 主诉 现病史 既往史、个人史、过敏史、婚育史（女性月经史） 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 诊断
诊断的书写
确诊后入院者，应写“诊断”。������ 未确诊入院者（需写诊疗计划），应写 “初步诊断”，确诊后加“最后诊断” （用红色笔） 住院或出院诊断与入院诊断完全不符，应 加“修正诊断”（用红色笔）������ “初步诊断”的书写要严谨
首次病程记录
病例特点（患者年龄，主诉，特殊家族史 及既往史，专科检查，辅助检查） 诊断及鉴别诊断 诊疗计划
要求
健康最重要，其余都次要。
学习要充实，生活要丰富，心态要平和。 既要严谨，也要活泼。 了解广州，理解朋友，谅解病人。
病历书写规范及医院科室制度 陈秋燕
医疗文书的完成时间
危重病人抢救记录（6小时内） 首次病程记录（8小时内）������ 入院记录（24小时内）������ 交班记录（24小时内）������ 转科记录（24小时内）������ 手术记录（24小时内）������ 死亡记录（24小时内）������ 出院记录（24小时内）
课外阅读学习
实用临床放射肿瘤学 肿瘤放射治疗学 鼻咽癌 鼻咽癌研究 临床肿瘤学
掌握
间接鼻咽镜、电子鼻咽镜、鼻内窥镜 急症处理：前后鼻孔填塞，药物处理 鼻咽癌诊断、鉴别诊断 鼻咽癌常用化疗方案 鼻咽癌放疗，二维勾画靶区，了解CT-sim, 三维及调强系统 鼻咽癌复发转移的处理
任务
执业医师考试 大型设备上岗证考试 考博 专业技能操作考试
常用的记录
转科记录：转入和转出记录 阶段小结（每月一次） 会诊记录 抢救记录 24小时内出入院记录
医嘱要求
无双证必须上级医师签名 化疗医嘱注意计量及用药时间，有无化疗 适应症禁忌症。 注意抗生素、激素的使用
三级查房
入院48小时内有主治医师的查房记录������ 每周2 次主治医师的查房记录������ 每周1 次主任医师的查房记录������ 所有病程记录都有主治以上医师签名
医Байду номын сангаас文书的注意事项
记录前后矛盾������ 记录与病人的实际情况不符������ 病程记录的连续性
病案书写的基本要求������
真实、准确、及时、完整������ 用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案������ 修改错字时应用双线划在该错字上，禁止 刮、粘和涂������ 禁止篡改病历
主要制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例会诊制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 单病种诊疗规范制度
病程记录的内容
目前患者治疗情况，主要症状，检查肿瘤 情况，辅助检查结果及意义（主要内容） 详细记录上级医师的查房意见������ 治疗方案的理由、效果和不良反应������ 更改治疗计划的动因������ 增减或更改医嘱的理由������ 记录各种诊疗措施的操作过程������ 与病人谈话的内容和他们的意见