用人单位职业卫生基本情况调查表
职业卫生现状调查记录表
职业卫生现状调查记录表技术服务机构名称：调查日期：2018年月日调查单位名称：调查单位地址：法定代表人：联系电话：职业卫生管理员：联系电话：在岗职工总人数：办公与管理人员数：生产工人总数：接触职业病危害人员数：作业岗位作业点作业人数生产设备职业病危害因素接触时间(h/d)职业病防护设施情况个体防护用品警示标示总数数/班名称（类型）数量名称数量总开启总开启物料名称主要成分及含量性状用量及使用时间/或产生量所在岗位/作业点操作人员接触方式说明（工作内容、工作方式等）原辅材料1 / 4产品副产品中间产品生产工艺流程（可附页）：设备布局图（可附页）：2 / 4职业健康检查结果汇总体检日期岗位危害因素实检项目应检人数实检人数检查结果(人数)复查情况复查禁忌证疑似职业病用人单位职业卫生管理职业卫生负责人接受培训□是或□否职业卫生管理人员接受培训□是或□否开展劳动者职业卫生培训□未开展□开展□不全面开展职业病危害劳动合同告知□未开展□开展□不规范职业病危害项目网上申报□已申报□未申报□不全面有害作业与无害作业分开□是或□否3 / 44 / 4主要问题及整改措施意见（可附页）：工作场所与生活场所分开 □是 或 □否个人防护用品配备符合要求 □是 □否 □部分符合 劳动者正确佩戴防护用品□是 □否 □部分正确 建立劳动者职业健康监护档案 □是 □否 □部分建立 职业病危害防治责任制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害警示与告知制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害项目申报制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防治宣传教育制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护设施维护检修制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病防护用品管理制度□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害检测及检测评价制度□未制定 □已制定 □不规范 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □未制定 □已制定 □不规范 劳动者职业健康监护及其档案管理制度□未制定 □已制定 □不规范 职业病危害事故处置与报告制度 □未制定 □已制定 □不规范 职业病危害应急救援与管理制度□未制定 □已制定 □不规范岗位职业健康操作规程□未制定 □已制定 □不规范调查人受调查单位陪同人。
用人单位职业卫生基本情况调查表1
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
生产经营企业用人单位职业卫生现状普查表模板
职业卫生
公告栏
□是
□否
车间名称
岗位名称
接触职业病
危害因素名称
检测超标危害
因素名称及点数
设备、工序密闭程度/作业方式
需要关注（√）
合计：
个
种
因素名称（点数）
全密闭：个
半密闭：个
敞开式：个
自动化：个
手工操作：个
隔离操作：个
个
对该单位表人：联系电话：填表时间：
县级安监部门审核人：审核日期：
备注：1.如岗位名称记录不下，可复印添加附页合并装订。2.普查表填写完整后，原件交由当地安监部门归档，被调查单位要复印留存归档。3.此表为全区职业卫生普查基础表，各地可结合实际在此基础上适当增加普查内容。
企业
规模
□大型
□中型
□小型
□微型
主要产品或
业务活动
年营业收入
（万元）
职业卫生基础信息
职业卫生
管理机构
□有
□无
配备职业卫生
管理员人数
专职：
兼职：
2013-2015年职业病危害治理投入额（万元）
从业人员数
其中女工数
接触职业病危害因素总人数
接触总人数中的
女工人数
接触粉尘人次
男
女
接触化学毒物人次
男
女
接触物理有害因素人次
新上岗人数
上年度职业卫生
岗前培训人数
上年度岗前
职业健康检查人数
上年度离开
有害岗位人数
上年度离岗
职业健康检查人数
上年度岗中
职业卫生培训人数
上年度岗中
职业健康检查人数
2011年以来
建设项目数
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表
分行业用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表填报地区：呼和浩特市经济技术开发区单位：人序号行业名称用人单位总数（个）用人单位职工人数接触危害总体情况接触粉尘情况接触化学毒物情况接触物理有害因素情况接触放射性物质情况接触生物有害因素情况总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女7 农副食品制造5168 69 99 130 5575 31 31 0 9 9 0 48 6 42 0 0 0 79 46 33 10 纺织、服装、服饰1 6 3 3 3 03 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 造纸和纸制品业 1 19 19 0 12 12 0 12 12 0 0 0 0 12 12 0 0 0 0 0 0 0 27 水泥生产 1 135 126 9 42 42 0 42 42 0 0 0 0 42 42 0 0 0 0 0 0 0 34 其他建筑制造528 26 2 19 181 5 5 0 12 11 1 12 11 1 0 0 0 0 0 0 37 金属制品1127 5 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 041 电气机械和器材制造业177 0 77077 0 7 7 0 7 7 0 7 7 0 0 0 051 燃气生产和供应 1 6 6 0 6 6 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 052 水生产和供应业 1 33 22 11 6 0 6 6 0 6 6 0 6 6 0 6 0 0 0 0 0 053 建筑业 2 34 29 5 20 18 2 12 12 0 1 0 1 16 15 1 0 0 0 0 0 0 55零售业 3 16 10 6 11 8 3 0 0 0 11 8 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 63其他11 205 130 75 51 49 2 25 25 0 20 20 0 10 10 0 2 2 0 27 25 2 合计33 669 454 215 307 215 92 143 134 9 72 61 11 153 103 50 9 7 0 106 71 35分地区用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表填报地区：呼和浩特市经济技术开发区单位：人序号县（市、区）名称用人单位总数用人单位职工人数接触危害总体情况接触粉尘情况接触化学毒物情况接触物理有害因素情况接触放射性物质情况接触生物有害因素情况总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女总人数男女1 呼和浩特市经济技术开发区336694542153072159214313497261111531035097010671352 ……3 ……4 ……5 ……………………………………………合计33 669454215307215921431349726111153103509701067135。
用人单位职业卫生调查表
近3年职业健康检查报告的汇总报告，以及职业病危害作业人员职业健康检查表原件或复印件（单位职工超过50人的，原则上需提供不少于10份职业健康检查表原件或复印件）。
7
2014年度工作场所职业病危害因素检测报告。
8
近2年内同劳动者签订的劳动合同原件或复印件，是否实施职业危害合同告知（单位职工超过50人的，原则上需提供不少于10份劳动合同的原件或复印件）。
3
职业卫生管理人员名单、在职证明、安监部门或其委托机构颁发的职业卫生培训考核合格证书，或其他证明材料。
4
2014年度从事职业病危害作业的劳动者名单以及相应的职业卫生培训记录或其他证明材料。
5
近3年新建生服务机构等开展职业病危害预评价、设计专篇、控制效果评价等相关材料，以及安监部门（或卫生部门）备案、审查或验收的文件。
55近近33年新建改建扩建技术改造与技术引进项目的立项文件委托职业卫生服务机构等开展职业病危害预评价设计专篇控制效果评价等相关材料以及安监部门或卫生部门备案审查或验收的文件
用人单位职业卫生自查表
序号
自查内容
自查结果
1
职业病危害项目申报表。
2
主要负责人名单、在职证明、安监部门或其委托机构颁发的职业卫生培训（或包含职业卫生内容的培训，下同）考核合格证书，或其他证明材料。
9
各工作场所设置职业病危害警示标识情况的汇总表，以及职业病危害警示标识照片等的复印件资料。
10
2014年度接受工作场所职业病危害防治监督检查的记录。
11
职业病危害作业情况一览表，需要包括劳动者姓名、所在车间、工作岗位、接触的职业病危害因素等相关内容。
12
专家调查小组需要的其他材料。
自查人签字：、
企业职业卫生基本情况调查表
- 7 -
配备职业 卫生管理 人员数
专
职
是否履行 职业卫生 三同时手续
兼 企业总人数 男 女 职业卫生 体检人数 男 女 接尘人数 男 女 发现疑似职 业病人数 男 女
职
ห้องสมุดไป่ตู้职业病发 病人数 男 女
说明：1.所属行业是按附件2的行业分类填写；2.是否履行职业卫生“三同时”是指企业在建时，是否按照要求，进行职业危害预评价并经过有关部门审核同意，职业危 害防护设施是否与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，以及是否进行职业危害控制效果评价并经过有关部门验收合格。3.企业类型是指中央驻晋、省属 企业、港澳、外商投资企业、民营企业、其它企业
附件1
填表人： 企业名称 企业类型 法定代表人 所属行业
企业职业卫生基本情况调查表
联系电话： 联系人 联系电话 2010年以来每年 职业病危害因素 监测情况 是否申报 接毒人数 男 女 接物理危 害人数 男 女 疑似职业 病和职业 病名称 疑似职业 病人和职 业病人工 作岗位 接放射线 人数 男 女 填表时间： 地址 传真
用人单位职业卫生基本情况表
用人单位职业卫生基本情况表二、用工情况一.一般情况部门专职人员（1 ）人，兼职人员（1）人职业卫生 管理部门名称医务科叶玉婷联系电话与电子邮件七、生产设备淸单十一.已开展的职业卫生工作内容1•对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检査（可多选）①上岗前检査口②在岗期间上期检查口③禽岗时检査口④没做过健康检查口2•是否建立工人健康监护档案①是口②否口3.是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测①是口②否口4.对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是①委托疾病预防控制机构检测口②单位自己检测口③貝它 ____________________________5.是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报①是口②否口■6、有无职业卫生管理制度①有口②无口7、有无卫生所（室）①有口（医务人员人）②无口8、每个有毒有害岗位是否有警示标志①是口②否口沢检测报告是否张贴在醒目位置①是口②否口10.职业健康检査报告是否告知劳动者①是口②否口11＞劳动者是否接受过职业安全方面的培训①是口②否口12.是否有职业中毒应急预案并定期演习①是口②否口十二.生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。
例如：歴|-舸一画一壁，如有多个工艺请分别说明。
十三.车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。
例如：4r —床 冲 —康填表人： 填表单位（盖章）：填表日期： 年 月填表说明一、一般情况单位需称：填写本单位名的全称，须与公章需称相同。
单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。
单位地址：请填写本单位详细地址，如宝安区松岗街道东方工业园A 栋。
职工总数：各种用工形式的职工总数。
生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。
用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)
用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）
填报单位：填报时间：2017月日
企
业
基
本
信
息
单位名称（盖
章）
××××木制家具有限公司
是否申
报
□是
√否
工作场所地址
××县（市、区）××乡（镇、街道）×号
法定代表人×Leabharlann ×联系电话××××××
单位注册
登记
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司
☑私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他
职业健康检查情况
岗前（105）人 岗中（80）人 离岗（25）人
职业卫生知识培训情况
主要负责人： 年 月 日；管理人员： 年 月 日；检测员： 年 月 日；
所属行业
家具制造业（C21）
主要产品与经营活动
木制家具加工
在岗职工总人数
80人（含外包、劳务派遣人员）
职
业
危
害
接
触
信
息
作业场所岗位名称
作业人
数 （人）
接触粉尘危害情况
接触化学毒物危害情况
粉尘
名称
时间加权平均浓度（mg/ m³）
化学毒物名称
时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m³）
喷漆车间喷漆工
男（10）
女（7）
苯
1.0
甲苯
15.1
二甲苯
12.5
机修车间电焊工
二氧化氮
3.1
锰及其化合物
0.1
臭氧
0.2
注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。（页面不够请另附页）
用人单位(100人以上)职业卫生管理自查表
未按要求编制验收方案；或未上报相关行政部门
近两年无建设项目
5
□符合
□不符合
□合理缺项
18.验收评审
(1)对职业病危害控制效果评价报告进行评审以及对职业病防护设施进行验收，形成是否符合职业病防治有关法律、法规、规章和标准要求的评审意见和验收意见。
(2)按照评审与验收意见对职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施进行整改完善，并对最终的职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施验收结果的真实性、合规性和有效性负责。
发生重大变更且按要求重新进行职业病防护设施设计和评审
-
发生重大变更但未按要求重新进行职业病防护设施设计和评审
近两年无建设项目或建设项目无变更
5
□符合
□不符合
□合理缺项
职业病危害控制效果评价和防护设施验收
16.控制效果评价报告
建设项目在竣工验收前或者试运行期间，进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告。
-
15
□符合
□基本符合
□不符合
3.防治计划和实施方案
制定年度职业病防治计划和实施方案。
查阅职业病防治计划和实施方案，查看其可行性以及各项工作落实情况等
制定有防治计划和实施方案，具有可操作性，并按计划落实
制定有防治计划和实施方案，具有一定的可操作性，基本按计划落实
未制定防治计划和实施方案，或未按计划落实
按要求进行申报；申报内容与实际相符
-
未进行申报；或申报内容与实际严重不符
-
★
□符合
□不符合
7.变更申报
重要事项变化时及时进行变更申报。
查阅技术、工艺、材料变更的相关资料；查阅申报表，核对职业病危害因素检测和评价报告，现场检查接害岗位和接害因素情况
用人单位职业卫生统计表
用人单位职业卫生统计表用人单位职业卫生统计表
基础信息
单位名称
成立日期
所属地区
省（区、市）市县（市、区）
填表人
联系电话
在岗职工数（人）
人
用工情况
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人，女员工人
典型作业情况
作业类别
作业人数
作业类别
作业人数
电焊作业
喷涂作业
切割作业
有机溶剂清洗作业
加料出料作业
粉料皮带输送作业
管理机构与人员
职业卫生管理机构或组织
√已设置□未设置
职业卫生管理人员配备情况
专业职业卫生管理人员人
兼职职业卫生管理人员3 人
职业卫生管理人员中注册安全工程师人数
人
职业卫生管理人员专业
1.职业卫生专业（医学）人
2.卫生工程专业人
3.相关专业人
4.其他专业人
职业病危害接触等情况
职业病危害接触人数（总计）
人
接触职业病危害因素人数人员分布
1.正式员工人，临时工人，劳务派遣工人
2.男员工人女员工人
2015年职业健康体检人数
人
危害人数类别
接触人数
分危害因素类型接触情况
粉尘（合计）
其中，接触矽尘人、石棉尘人、电焊烟尘人、水泥尘人、其他人
化学毒物（合计）
其中，接触苯人、正乙烷人、铅及化合物人、砷及化合物人、其他人
物理因素（合计）
其中，接触噪声人、高温人、振动人、放射性危害因素（电离辐射）人、其他人
生物因素（合计）
其中，接触布鲁氏杆菌人、森林脑炎病毒人、其他人。
用人单位职业卫生基本情况调查表doc
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
(检测用)用人单位职业卫生基本信息调查表模版
用人单位职业卫生基本信息调查表一、概况：组织机构代码：单位名称:单位地址:邮编:传真：法定代表人:企业负责人:电话: 联系人: 电话: 电邮：企业类型：国有□ 集体□ 港澳台 □私有☑外商□；企业规模：大□ 中□ 小☑不详□；投产日期：年月日行业系统：煤炭□ 石油□ 电力□ 核工业□ 冶金□ 有色金属□ 机械□ 电子□ 兵器□ 船舶□ 化工□ 医药□ 铁道□ 交通□ 建材□建设□ 地质矿产□ 水利□ 农业□ 森林工业□ 轻工☑纺织□ 航空航天□ 商业□ 邮电□ 石化工业□ 回收加工业□ 其他□二、生产工艺流程：注明工艺流程图中使用哪些原料(如化学物、添加剂)、生产中有哪些危害(如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等)，用箭头表示：三、生产原/辅料：（注：生产原/辅料包括生产过程中使用的主要原料、化学物、添加剂等）原/辅料名称主要成份性状生产厂家使用车间使用工序用量(㎏/月)四、生产设备：设备名称型号设备参数数量（台）设备名称型号设备参数数量（台）五、职业卫生管理：职业病危害项目申报：有☑，无□。
职业卫生管理机构：有☑，名称行政部；无□。
职业卫生专业人员：专职人，兼职 1 人。
职业卫生管理制度和操作规程：有☑，无□。
卫生所（室）：有□（医务人员人）；无☑。
职业病防治计划和实施方案：有☑，无□。
职业卫生档案和健康监护档案：有☑，无□。
职业病危害因素监测及评价制度：有☑，无□。
职业病危害事故应急救援预案：有□，无☑。
建设项目职业病危害预评价：有□，时间年月日；无☑。
建设项目职业病危害控制效果评价：有□，时间年月日；无□；卫生行政部门竣工验收：有□，时间年月日；无☑。
最近一次监测及评价时间年月日，职业健康检查年月日。
六、劳动定员和接触情况：工作班制：两班制员工总人数：人（其中生产工人：人，女工：人）车间工种/工序人数作业方式存在或产生职业病危害因素接触人数工作时间(h/d)卫生防护设施个人防护用品总人数女工数七、职业病危害告知（打“√”）：公布工作场所职业病危害监测结果：有√，无□；告知劳动者职业健康检查结果：有√，无□；职业病危害岗位设置警示标识：有√，无□；劳动合同写明接触的职业病危害因素、防护措施和待遇等：有√，无□；对劳动者进行上岗前、在岗期间的职业卫生培训：有√，无□。
用人单位职业卫生管理情况表【模板】
如果有，请填写体检单位名称和体检人数
8
是否为接触职业病危害的劳动者建立职业健康监护档案
是
如果有，请填写建立档案数量
9
与接触职业病危害的劳动者签订劳动合同时，是否进行职业并危害告知
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
如果有，请填写告知人数
10
职业卫生管理人员是否参加培训取得《培训合格证》
否
如果有，请填写职业卫生管理人员姓名及联系电话
11
工艺流程
用人单位职业卫生管理情况表
单位名称：
序号
职业卫生管理情况
是/否
备注说明
1
是否建立职业卫生管理制度
是
如果有，请填写制度名称
2
是否进行过职业卫生“三同时”预评价和控制效果评价
否
如果有，请填写评价单位名称、评价结论
3
是否委托过技术服务机构进行职业病危害因素检测
否
如果有，请填写检测时间、技术服务机构名称、检测作业点合格率
4
是否委托过技术服务机构进行职业病危害因素现状评价
否
如果有，请填写评价时间、技术服务机构名称、评价结论
5
是否有职业病危害因素工程防护设施
是
如果有，请填写工程防护设施名称及台（套）数量
6
是否给劳动者发放职业病防护用品
是
如果有，请填写发放防护用品的名称
7
本年度是否为接触职业病危害的劳动者进行职业健康体检
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附件2
用人单位职业卫生基本情况调查表
填表人：固定电话：手机：
填表说明
1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准
说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
在统计单类职业病危害人数时，是按接触人次统计，可重复统计。
例如1个电焊岗位人员，既接触电焊粉尘，又接触化学毒物、物理有害因素，这时，分别按照接触1人次粉尘、1人次化学毒物和1人次物理有害因素计算。
9.接触粉尘危害人数，指用人单位接触粉尘危害的人数。
依据《职业病危害因素分类目录》，粉尘危害种类包括矽尘（游离二氧化硅含量超过10%的无机性粉尘）、煤尘、石墨尘、炭黑尘、石棉尘、滑石尘、水泥尘、云母尘、陶瓷尘、铝尘、电焊烟尘、铸造粉尘、其他粉尘等13类。
《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》（GBZ 2.1-2007），列出了47种粉尘的职业接触限值。
产生粉尘危害的行业举例：如煤矿或金属非金属矿开采的凿岩掘进岗位、选矿企业的矿石破碎岗位、水泥制造企业的装袋岗位、石材加工企业的切割打磨岗位、机械制造行业的焊接岗位、建筑施工的打眼爆破岗位等。
10.接触化学毒物人数，指用人单位接触化学毒物的人数。
依据《职业病危害因素分类目录》，化学毒物包括铅及其化合物、汞及其化合物等56类。
《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》（GBZ 2.1-2007），列出了339种化学物质的职业接触限值。
产生化学毒物危害的行业举例：如木质家具制造的喷漆岗位、制鞋企业的刷胶岗位、化工原料制造企业的合成岗位、电子产品制造企业的擦拭岗位等。
11.接触物理有害因素人数，指用人单位接触物理因素的人数。
《工作场所有害因素职业接触限值物理有害因素》（GBZ 2.2-2007），列出了超高频辐射、高频电磁场、工频电场、激光辐射、微波辐射、紫外辐射、高温、噪声、手传振动等9种物理因素的职业接触限值。
产生物理因素的行业举例：如钢铁冶炼企业的烧结岗位、陶瓷生产企业的烧制岗位、水泥制造企业的生料破碎研磨岗位等。
12.接触放射性物质人数，指用人单位接触放射性物质的人数。
放射性物质即电离辐射，包括x、γ射线。
产生放射性物质的行业举例：钢压延加工企业的钢管探伤岗位、金属制品企业的金属构件探伤岗位、石油和天然气开采企业的测井岗位。
13.接触生物有害因素人数，指用人单位接触生物因素的人数。
生物因素包括炭疽杆菌、森林脑炎病毒、布氏杆菌等。
产生生物因素的行业举例：食品制造企业的牲畜检疫岗位、畜牧企业的饲养岗位、伐木企业的原木采伐岗位等。