天津市基层医疗机构 (一级)感染质控考核标准(试行)
基层医院院感质控标准
基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求：1、有感染管理专（兼）职人员；2、制定医院感染管理各项制度；3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次；4、开展医院感染病例监测。
二、消毒灭菌效果检测1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂---每季一次，灭菌剂---每月一次；2、紫外线灯管检测---按规定进行；3、器械灭菌合格率100%。
三、病房院感质控标准1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用；2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用；3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次；4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌；5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。
6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜；7、有紫外线消毒的日常监测登记；8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂；9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。
四、口腔科质控标准：1、有器械清洗、消毒室；2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌；3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌；4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记；5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）；6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。
五、内窥镜室质控标准1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。
2、各种内镜应分槽清洗。
3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。
4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。
5、内镜清洗、消毒和灭菌按照卫生部规范进行。
6、使用中消毒剂浓度必须每天监测、有记录。
7、有工作人员防护设施。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
院感质量控制考核标准
学监测
（0.3分）
1.每月配合院感部门对科室环境卫生学采样工作
2.环境卫生学采样结果合格率≥90%，并做好监测报告的保存。
3.如有不合格应再次监测并有分析反馈。
每月或每季度监测1次（随机抽查）、遇特殊情况随时监测
0.3
1.不配合院感部对科室采样不得分，给予院长例会通报
2.合格率＜90%不得分。
4.多重耐药感染患者床头卡、一览卡、腕带有接触隔离标识。
5.多重耐药菌隔离措施落实到位，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物管理等。
6.了解医院与科室前五位的医院感染病原微生物名称及多重耐药菌名称。
7.多重耐药菌医院感染控制有效。
8.积极参加医院开展的有关多重耐药菌的培训。
9.科室每月对多重耐药菌制度流程执行情况检查评估、分析反馈、有持续改进措施。
2.根据微生物培养和药敏实验结果合理选用抗生素。
随机抽查
0.1
0.1
1.未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分。
2.不做检查经验用药不得分，有化验结果无正当理由不参考扣0.1分。
院感知识培训学习
（0.4分）
1.科室院感质控小组每月活动，研究本科室院感相关问题，分析反馈本科院感质控情况，提出持续改进措施并做好记录。
8.参加培训率不达标不得分。
9.无检查评估、分析反馈、持续改进措施不得分。
接受检查（0.3分）
1.各级检查达标。
2.对上级检查问题积极整改，有持续改进措施。
随机检查
0.3
1.根据各级检查存在问题酌情扣分。
2.根据整改及改进情况酌情扣分。
4.科室每年组织院感暴发演练并留取资料。
每半年
检查一次
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
院感质控标准
院感质控标准医院感染是医疗安全的重要内容，为了预防和控制医院感染的发生，我们制定了相应的院感管理质量考评标准。
这些标准分为七个内容，包括病区、手术室、检验科、污水处理、医疗废物和门诊科室的院感管理质量考评标准。
每个内容都有100分，以确保医院感染管理的全面性和全面质量的考核。
在病区院感管理质量考评标准中，我们对科室管理、无菌操作、消毒隔离、标准预防和抗菌药物使用等方面进行了考核。
我们还制定了质量标准，包括院感组织与制度建设、科室医院感染管理制度及感染管理小组职责、参加院感知识培训人数、医院相关部门发放的与院感相关的文件和简报、消毒效果监测报告整洁、齐全和定期进行院感管理质量分析等方面。
我们将根据这些标准进行评分，并扣除不符合标准的分值。
我们的目标是建立健全的医院感染管理制度，确保医疗质量和医疗安全。
通过这些标准的考核，我们可以及时发现问题并制定整改措施，以便在未来防患于未然。
存放于无菌中的无菌纱布、棉球和一次性棉签必须在开启后24小时内使用，外应标明开启日期。
无菌持物钳和应干燥使用，每4小时更换一次，同时注明开启时间。
药物必须现用现配，开启的药液应注明时间。
酒精和碘伏一经开启应在7天内使用，同时瓶盖应严密关闭。
进入治疗室前，医务人员应穿戴整齐，戴上口罩符合操作要求。
科室使用的一次性医疗用品由采购部门统一购入，不得重复使用。
所有一次性物品存放应符合要求。
各种消毒液的浓度应符合要求，并按时监测。
治疗车应配备快速手消毒剂。
进行各项操作前后，医务人员应洗手（双手无可见污染时可使用快速手消毒剂）。
护士应熟知各类物品的消毒灭菌方法，了解消毒液的名称和浓度。
无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶和吸引瓶等物品应在使用后及时消毒，并符合要求存放。
氧气湿化瓶和吸氧管应一人一用，长期使用每日更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩应清洁。
雾化器和螺纹管也应一人一用一消毒，药液现配现用，使用后应放置于水槽和雾化罐中并干燥。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。
工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。
治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。
标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。
配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。
熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
基层医疗机构医院感染管理质量考核内容与评分表
8.1.4 麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。（1分）
4.2 制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、应急预案、控制措施，医务人员掌握医院感染暴发报告及处置流程，现场抽查2～3名医务人员。（5分）
五、标准预防及手卫生（10分）
5.1 诊疗工作应按照《医院隔离技术规范》要求，遵循标准预防原则。（2.5分）
5.2 医院制定医务人员职业暴露防护制度，报告及处置流程。配备足够的个人防护设备。（2.5分）
六、消毒隔离技术（15分）
6.1 按照《医疗机构消毒技术规范》制定医院各项消毒隔离制度并执行。（2分）
6.2 医院使用的消毒药械应符合国家规定。根据消毒对象选择消毒剂种类，所用消毒剂必须由医疗机构统一采购，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。（2分）
6.3 医务人员应当掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，使用前、配制后应监测有效浓度，保证消毒效果可靠。（3分）
八、医院感染重点部门管理（20分）
8.1 手术室（4分）
8.1.1 独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。（1分）
8.1.2 凡进入手术室的人员应更换手术室专用衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。（1分）
三、医院布局、设施及工作流程（5分）
医院感染控制质量考核评价标准
⑤消毒灭菌合格率：100％。
1.少1次扣3分。
2.其他一项不合格扣1分。
（三)消毒、灭菌效果监测
1.使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天监测2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随时监测。
4。协助感染科调查感染源、感染途径、感染因素、易感人群等.
5。采取有效的处理和控制措施:（1）加强感染源的管理;（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。
6.指标完成情况：医院感染发病率：≤8%；无菌手术切口感染率≤0.5％；医院感染漏报率≤20%。
1．根据指标医院感染病例每多发生1例院内感染病例扣5分；每漏报1例院内感染病例扣3分;无菌手术部位感染每发生1例扣5分.
5.接触无菌物品前应洗手或卫生手消毒
5。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24h内使用，在容器或包装外注明开启时间及开启人名.
6。无菌持物钳及容器干燥使用，每4h更换一次，注明开启时间及开启人名.
7。药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2h,肌内注射溶酶、外用无菌药液开启24h内使用，注明开启时间。皮下注射的胰岛素开启后放冰箱内，有效期1个月,静脉注射用胰岛素开启后冰箱内，有效期24h。
2。无菌物品存放架或柜距地面高度≥25cm,离墙≥5cm，距天花板≥50cm，柜内洁净,物品摆放有序.
2。治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置，无过期。
3。进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽、口罩。
4。进行无菌操作应衣帽整齐、戴口罩、操作前后洗手、戴无菌手套.
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
院内感染控制质量考核及评分标准
三、无菌技术要求Leabharlann 1、治疗台用消毒液每日擦拭、
2、无菌钳、镊消毒符合要求，消毒液更换有登记。
3.无菌包专柜干燥保存，柜内做到清洁无尘。
4、无菌容器、无菌盘高压灭菌后使用。止血带侵泡消毒备用。
5、治疗室备无菌治疗盘、注射、采血一人一针一管一带。
6、启封瓶、安瓿类药物无菌盘中备用，有时间、责任人，保留时间要求。
2、病房定时开窗、通风，各区域按时空气消毒，培养结果达标
3、病床、床头柜消毒2次/日，要求一床单元一巾。毛巾用后消毒晾干保存备用/
4、病人出院后做好终末消毒处理，铺好备用床。
5、拖把分开使用，做好标识，固定位置放置并干燥保存。
6、污染的被服、衣物入桶。不得在病人治疗、护理区清点。
7、一次性医疗用品做到计划领取，处置符合要求。
3
五、医用、生活垃圾处理
1、生活垃圾入黑色垃圾袋，医用垃圾入专用黄色垃圾袋，医用垃圾外包装标识（垃圾产生科室及种类）清楚
2、指导保洁员做好医疗废物管理，交接登记字迹清楚。
3
六、职业防护
1、严格执行标准预防，使用后的一次性针头严禁回套针帽，利器入利器盒。
2、发生职业暴露后按预案处理，及时上报。
3
7、严格执行手卫生规范。
4
四、常用护理用品管理
1、氧气装置定时清洁，湿化瓶消毒后干燥保存；湿化液每日更换。
2、吸引装置使用符合要求。
3、监护仪等仪器清洁、保养、罩防尘罩。
4、呼吸机按规定使用。
5、体温表消毒符合要求。
6、雾化机、血压计、听诊器、病历夹每周消毒一次。
7、治疗车、输液架定时消毒擦拭，保持无污迹、无血迹。
院内感染控制质量考核及评分标准
考核标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
医院感染质量考核标准
医院感染质量考核标准
医院感染质量考核是对医院感染控制工作进行评估和监管的一项重要工作。
为了确保医院的感染质量，提高患者的安全和满意度，医院感染质量考核标准包括以下几个方面：
1. 医院感染诊断和报告：医院应建立完善的感染病例报告和信息上报制度，及时准确地报告感染病例和相关信息，确保感染病例的及时诊治和有效干预。
2. 医院感染预防和控制：医院应建立完善的感染预防和控制体系，包括建立感染监测系统、制定感染预防和控制操作规范、采取有效的消毒灭菌措施、规范手卫生和个人防护，确保感染传播的切断。
3. 医院感染监测和统计：医院应实施感染监测工作，包括对手术切口、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、血液感染等进行监测和统计，及时发现和纠正感染风险和问题。
4. 医院感染教育和培训：医院应建立完善的感染控制培训机制，定期进行医务人员的感染控制知识和技能培训，提高医务人员的感染控制意识和能力。
5. 医院感染检测和防控技术：医院应提供良好的感染检测和防控设施和设备，包括感染标本采集室、感染隔离病房、洁净手术室等，确保感染控制工作的顺利进行。
6. 医院感染监管和评估：医院应建立完善的感染控制监督和评
估机制，定期对医院的感染控制工作进行评估，指导和推动医院的感染控制工作的改进。
以上是医院感染质量考核标准的主要内容，医院应根据自身情况和国家相关法规、标准进行合理调整和制定。
通过严格按照标准进行考核，医院可以有效提高感染控制水平，保障患者的安全和健康。
院感质控考核标准
院感质控考核标准一、背景介绍院感质控考核是指对医疗机构院内感染防控工作进行评估和监测的一项重要工作。
通过对院内感染防控工作的考核，可以及时发现问题，改进工作方式，提高院内感染防控水平，确保患者和医务人员的安全。
二、考核指标1. 感染预防措施的执行情况- 手卫生：评估医务人员的手卫生操作是否规范，包括洗手、消毒或戴手套等。
- 消毒灭菌：评估医疗器械、设备和环境的消毒灭菌操作是否符合规范。
- 隔离措施：评估医务人员对可能传播感染的患者是否采取了适当的隔离措施。
- 注射操作：评估医务人员对注射操作的规范程度，包括注射部位的选择、消毒和穿刺技术等。
2. 感染监测与报告- 感染监测：评估医疗机构是否建立了感染监测系统，并对感染事件进行及时记录和分析。
- 感染报告：评估医疗机构是否按照规定要求上报感染事件，并及时采取相应的措施进行处理。
3. 培训与教育- 培训计划：评估医疗机构是否制定了感染防控培训计划，并对医务人员进行定期培训。
- 培训内容：评估培训内容是否涵盖了感染防控的基本知识、操作技能和应急处理等方面。
- 培训效果：评估医务人员对培训内容的掌握程度和应用情况。
4. 设施与设备- 环境清洁：评估医疗机构的环境清洁情况，包括病房、手术室、检验室等区域的清洁程度。
- 医疗器械维护：评估医疗机构对医疗器械的维护情况，包括清洗、消毒和维修等方面。
- 感染防控设备：评估医疗机构是否配备了必要的感染防控设备，如洗手液、消毒剂、隔离衣等。
三、考核方法1. 审查文件资料：对医疗机构的相关文件资料进行审查，包括感染防控制度、培训记录、感染监测报告等。
2. 现场观察：对医疗机构的感染防控工作进行实地观察，包括手卫生操作、消毒灭菌操作、注射操作等。
3. 采访调查：对医务人员进行采访调查，了解他们对感染防控工作的理解和应用情况。
四、考核结果与评价1. 考核结果：根据考核指标的执行情况和考核方法的结果，给出相应的评价，包括优秀、良好、一般和差等级别。
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
一级医疗机构感控管理质量控制标准解读
一级医疗机构感控管理质量控制标准解读
一级医疗机构感控管理质量控制标准解读如下：
月发病（例次）率和年发病（例次）率：这是评估医疗机构感染控制效果的重要指标。
通过统计和分析月度和年度的感染病例次数，可以了解医疗机构感染发生的频率和趋势，为制定针对性的感染控制措施提供依据。
医院感染病例漏报率：指应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
这一指标反映了医疗机构感染病例报告的完整性和准确性，对于及时发现和控制感染具有重要意义。
多重耐药菌医院感染发生率：多重耐药菌是指对多种抗菌药物同时耐药的细菌。
这一指标用于评估医疗机构内多重耐药菌感染的发生情况，反映医疗机构感染防控工作的挑战和重点。
多重耐药菌感染检出率：特定多重耐药菌检出菌株数与该病原体检出菌株总数的比例。
这一指标可以反映医疗机构内多重耐药菌的检出情况，为制定针对性的感染防控措施提供依据。
通过对这些指标进行解读和分析，医疗机构可以全面了解自身在感染控制方面存在的问题和不足，从而制定更加科学、有效的感染控制措施，保障患者的医疗安全。
控制院内感染考核细则(评分表)
控制院内感染考核细则（评分表）一、引言院内感染是指在医疗机构内，由于医务人员、患者、器械等因素引起的感染。
为了加强院内感染的控制和管理，提高医疗质量和安全水平，制定了本文档，对院内感染进行考核评分。
二、考核内容考核内容主要包括以下几个方面：2.1 感染预防与控制措施在该项考核中，将对医务人员在感染预防与控制方面的措施执行情况进行评估。
包括但不限于： - 医务人员是否合理佩戴个人防护装备； - 医务人员是否正确执行手卫生和消毒措施； - 医疗器械的消毒灭菌是否符合要求； - 病房和手术室等医疗环境是否保持清洁卫生等。
2.2 患者感染监测与报告该项考核主要评估医疗机构是否建立了患者感染监测与报告制度。
包括但不限于： - 是否定期对患者进行感染监测； - 患者感染的报告制度是否健全； - 相关数据是否及时准确汇报等。
2.3 感染事件处置与调查该项考核主要评估医疗机构对感染事件的处置与调查工作。
包括但不限于： -对感染事件进行正确的处置措施，避免扩散； - 对感染事件进行深入调查，找出原因和责任； - 针对感染事件提出改进措施等。
三、考核评分细则3.1 考核指标针对每个考核内容的不同方面，设定了以下考核指标：•优秀（A）：达到或超过预期的标准，具备良好的执行情况。
•合格（B）：基本达到预期的标准，但仍有改进空间。
•不合格（C）：未能达到预期的标准，需要进一步改进。
3.2 考核评分表根据考核指标，编制了下面的考核评分表：考核内容优秀合格不合格感染预防与控制措施患者感染监测与报告感染事件处置与调查四、评分标准说明4.1 优秀（A）•在感染预防与控制措施方面，医务人员均能正确佩戴个人防护装备，严格执行手卫生和消毒措施，器械的消毒灭菌符合要求，医疗环境保持清洁卫生等。
•在患者感染监测与报告方面，医疗机构定期进行患者感染监测，并建立了健全的报告制度，相关数据及时准确汇报等。
•在感染事件处置与调查方面，医疗机构能对感染事件进行正确处置，防止扩散，通过深入调查找出原因和责任，并提出改进措施。
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5、掌握正确的手清洁、消毒规范。2分
6、重点部门使用非接触式洗手设施。2分
7、掌握正确的消毒灭菌方法。4分
1、现场提问
2、现场考核无菌技术操作
3、查阅相关的文字资料
4、随机抽查洗手过程
5、现场查看
1、符合2分，不符合0分
2、掌握2分，掌握不全面1分，不掌握0分
1、有医院感染控制管理制度及微生物学监测
2、室内环境严格消毒
3、按照手术室要求进行洗手和手消毒
4、严格无菌技术操作
5、物品清洗消毒处理方法正确
6、严格无菌物品的管理
（1）现场查看
（2）查阅资料
1、2分，其中制度1分，监测1分
2、符合2分，不符合0分
3、符合3分，不符合0分
4、符合3分，欠规范2分，不符合0分
3、执行4分，执行欠规范2分，未执行0分
4、正确4分，不正确2分，无流程0分
5、掌握2分，部分掌握1分，不掌握0分
6、符合2分，不符合0分
7、掌握4分，部分掌握2分，不掌握0分
三、手卫生管理
10分
1、手卫生设施齐全、便捷。2分
2、有卫生六步洗手法和干手设施2分。
3、医务人员手卫生依从性。2分
4、手卫生知识知晓率。2分
（1）现场查看
（2）查阅资料
（3）现场提问
1、符合2分，其中制度1分，监测1分
2、符合2分，分区不明确或环境未消毒1分，不符合0分
3、符合2分，不符合0分
4、符合1分，不符合0分
5、符合2分，设备不全1分，流程不规范2分
6、符合1分，不符合0分
7、符合2分，消毒、灭菌不严格1分，不符合0分
8、符合1分，不符合0分
9、符合2分，无登记1分，未检测浓度1分，不符合0分
（五）消毒供应室
1、1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证
2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行。
3.有各项微生物学监测。
4.无菌室、无菌物品的管理符合要求：
5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名
4、6分，其中分类2分，包装2分，交接登记2分
六、重点部门医院感染管理
(抽查2个科室)
30分
六、重点部门医院感染管理
（一）产房、母婴同室、寄养室
（1）有医院感染控制管理制度及微生物学监测
（2）布局合理
（3）寄养室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒
（4）无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作
5、符合2分，灭菌未监测1分，不符合0分
6、符合2分，消毒不正确1分，不符合0分
（四）内镜室
1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测
2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒
3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作。
4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护。
5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段。
2、采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘。3分
3、盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间。4分
1、现场查看与提问
2、查看证件、现场环境及登记
1、完全掌握3分，其中掌握原则2分，浓度配置正确1分
2、符合3分，其中证件1分，配置2分
（6）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法
1、现场提问
2、现场考核无菌技术操作
3、查阅相关的文字资料
4、随机抽查洗手过程
5、现场查看
1、符合2分，其中制度1分，监测1分
2、符合3分，其中手卫生1分，口罩1分，手套1分
3、符合3分，欠缺1分，不符合0分
4、符合3分，未消毒2分，未灭菌1分，不符合0分
（5）落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量
1、查登记，查证件
2、现场查看
1、其中制度2分，监测2分
2、合理2分,部分功能欠缺1分,洁污交叉0分
3、符合2分，不符合0分
4、符合4分,其中无菌物品2分,无菌技术2分
5、符合3分，流程欠规范2分，清洗质量不合格1分，完全不符合0分
（二）手术室、计划生育等
4、生活垃圾、医疗垃圾分开运送，标记明确，按规范分类、包装，正确使用利器盒，医疗废弃物回收有登记，保留三年。6分
1、现场提问
2、现场考核无菌技术操作
3、查阅相关的文字资料
4、随机抽查洗手过程
5、现场查看
1、4分，其中登记2分，证件2分
2、6分，其中消毒日期2分，有效期2分，消毒标识2分
3、符合4分，不符合0分
6.无菌包每包应有化学指示标识
（1）现场查看
（2）查阅资料
（3）现场提问
（4）抽查无菌包
1、符合2分，无制度流程1分，无上岗证1分，不符合0分
2、符合4分，功能分区不合理2分，洁污交叉2分，不符合0分
3、符合2分，无生物监测0分
4、符合2分，无菌室环境不合格1分，无菌物品管理不合格1分，完全不符合0分
5、有手卫生管理制度2分
1、现场提问
2、随机抽查洗手过程
3、现场查看
1、其中齐全1分，便捷1分
2、洗手法1分，干手设施1分
3、≧90%2分，≧80%1分，<80%0分
4、100%2分，≧90%1分，<90%0分
5、有但与实际不相符1分，无0分
四、消毒药械管理
10分
1、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。3分
1、查看资料
2、现场查看、提问
1、有2分，无0分
2、有2分，不完善1分，无0分
3、有3分，有但与实际不相符1分，无0分
4、有3分，无专职人员培训2分，无院内培训1分，无0分
二、消毒隔离工作
20分
1、配备相对固定的消毒人员。2分
2、掌握消毒、灭菌的概念。2分
3、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范。4分
5、符合3分，欠规范2分，不符合0分
6、符合2分，不符合0分
（三）口腔科
（1）有医院感染控制管理制度及微生物学监测
（2）操作后洗手，操作时戴帽子口罩、手套
（3）器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行
（4）接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒
（5）器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测
6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机
7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理。
8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序。
9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录。
表4.1
天津市基层医疗机构 (一级)感染质控考核标准（试行）
检查项目
检查内容
检查方法
评分标准
得分
一、医院感染管理
（10分）
1、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分
2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分
3、有监督、有考核、有记录。3分
4、对各级人员开展医院感染专业理论知识培训（市、县、院级），专兼职人员经培训上岗。3分
3、符合4分，其中名称1分，浓度1分，开启时间2分
五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求
20分
1、检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件。4分
2、查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记。6分
3、按《天津市医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法》的规定，做好对一次性医疗器具使用后的处置。4分
5、符合4分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名各1分
6、符合1分，不符合0分
考核人签字：总得分：检查日期：年月日