儿科入院记录特点
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
儿科病历书写
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度 的1/2～2/3。 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身(高)长、头围、胸围。 1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃ 2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写
人民医院 王莹
儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
儿科病历书写
6. 家族史： 1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
儿科病历书写
三、体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1)设法取得患儿的合作。 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔， 动作快。
儿科病历书写
4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物， 鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。 5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、 牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、 扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。
儿科病历书写要求及其规范
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、 肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
无婚姻史
家族史
➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
儿科病历书写要求及其规范
概述
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、 搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛； 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶 状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外 翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否 受限。
体格检查的特点
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病 容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模 糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和 面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是 否合作。
儿科病例特点
儿科病例特点
儿科病例的特点主要包括以下几个方面：
1.抗病能力弱、对环境适应差。
儿科患者通常年龄较小，身体机能尚未完全发育，因此抵
抗力较弱，容易感染疾病。
2.发病急、病情变化快。
儿科疾病往往发病突然，病情发展迅速，需要及时诊断和治疗，
否则可能会造成严重的后果。
3.没有或不完全具有表达病情感受的能力。
由于年龄较小，儿科患者可能无法完全表达自
己的病情感受，这给医生的诊断和治疗带来了一定的困难。
4.接受医护的耐受性差。
儿科患者可能因为年龄、身体状况等原因，对治疗和护理的耐受
性较差，需要更加细致的关注和护理。
5.缺乏自理能力。
儿科患者通常缺乏自我照顾的能力，需要家长和医护人员的照顾和护理。
儿科病历书写的重点要求
儿科病历书写的重点要求一、病史与内科、外科基本相同,但又有其特点。
其病史往往不是患儿自己所提供而是由其父母或他人代述,客观反映的真实性与提供病史者的观察力及与患儿接触的密切性有关,给病史的收集带来一定的困难。
具体书写要求如下:1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄,新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数,婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。
应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
询问记录音应注意以下几个方面。
(l)起病时间不易询问准确,尤其是起病缓慢、症状不显著者,易被家长忽视而不能肯定起病日期。
(2)常见症状往往成组出现,一个系统的疾病常表现有几个系统的症状,询问时要善于分清主次，既要有重点,也要全面。
(3)小儿常同时患有几种疾病,且相互影响,需同时或先后加以治疗。
因此发现并存的症状和体征时,应追问有关病史。
与现病史有密切关系的疾病应注意询问。
如询问急性肾炎的患儿发病前是否患咽峡炎、脓疱疮,癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
(4)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史: 包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
(l)出生史及围产期情况: 新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者,均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等,以及出生体重，生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
(2)喂养史: 喂奶种类与方法,何时添加辅食,何时断奶及断奶后食物种类等。
(3)生长发育史: 体重、身高增长情况,以及达到重要发育指标(抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等)的月龄和年龄。
小儿病历书写特点
General data
工作单位： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠性： 过敏史：
强调
主 诉： 简洁、明了，字数不超过20字
就诊的主要不适及时间
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
（重要部分）围绕重点：主诉的症状 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性症状：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
1. 右上肺大叶性肺炎 2. 右上唇单纯性疱疹 3.左上第二磨牙龋齿
急性淋巴细胞性白血病（L1）
黄疸原因待查
按可能性大小排列 母乳性黄疸 毛细胆管性肝炎待排除
临床思维
两大要素： 临床实践：床旁接触病人，通过各种临床
实践活动来发现，分析，解决问题；提出 深层次问题。 科学思维：通过实践获取的材料越翔实， 充分，经验越丰富，知识越广博，这一过 程就越简化，越切中要害，越接近疾病的 本质，就能做出正确的诊断。
月经生育史：
Personal history
• 出生史：胎次、胎龄，（流产原因）
分娩方式、过程 出生时有无窒息、产伤、Apgar评分 出生体重
• 母孕史 • 喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况
年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖
• 生长发育史：3岁以内详细询问
年长儿：上学情况、学习成绩、性格
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
他科疾病未愈：现病史另段述 兰黑墨水 红 墨 水：过敏药物 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 禁 忌：含糊笼统、主观臆断
• 一般项目 ( general data ) • 主诉 ( chief complaint ) • 现病史 ( history of present illness ) • 个人史 ( personal history ) • 既住史 ( past history ) • 系统回顾 ( review of systems ) • 家族史 ( family history )
儿科学儿 科 病 历 书 写
现病史
为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况， 包括诱因、主要症状、伴随症状、病情发展和诊 治经过及一般情况。 应当按时间顺序书写。
现病史 举例
患儿4天前因受凉后出现发热，体温最高达 40.0℃，无寒战、抽搐，给予“美林”口服后， 体温可暂时降至正常，伴咳嗽，阵发性，夜晚咳 剧，有痰不会咳出，有时伴喘息，早晚明显，无 喘憋、气促，偶诉脐周腹痛，阵发性，可自行缓 解，无呕吐、腹泻，病程第2天即于我院门诊予以 口服“阿奇霉素、清开灵分散片”2天，病情无好 转，今来我院复诊，行胸片检查示符合支气管肺 炎改变，为求进一步诊治，门诊以“支气管肺炎” 收入院。
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语 气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断 造成困难。
一般内容
正确记录患儿姓名、性别、年龄 （采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁
以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息 及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病 史的可靠程度等。（10-12项）
二、拟诊讨论：
（一）入院诊断：支气管肺炎
依据：患儿有发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗糙，可闻及细湿罗音，胸片提示支气管肺炎，故目前诊断支气管肺炎， 待九项呼吸道病原体IgM检测及痰培养等检查明确病原。
儿科病历书写要求
儿科体格检查的注意事项
01
02
03
注意儿童安全
在体格检查过程中，要特 别注意儿童的安全，避免 发生意外伤害。
注意儿童心理状态
在体格检查过程中，要注 意儿童的心理状态，避免 对儿童造成心理创伤。
全面细致的检查
对儿童进行全面细致的体 格检查，以便及时发现异 常情况。
儿科病历中应注意的细节
使用儿童友好的语言
儿科病历需要特别关注家族史和遗传 史，了解家族成员的健康状况以及是 否有遗传性疾病。
儿科病历需要记录儿童的疫苗接种情 况，包括接种时间、疫苗种类等信息 ，以评估儿童的免疫接种是否完善。
关注生长发育情况
儿科病历需要详细记录儿童的生长发 育情况，包括身高、体重、头围等指 标，以便评估儿童的营养状况和生长 发育状况。
儿科病历书写要求
• 病历书写的基本要求 • 儿科病历的特点 • 儿科病历的书写内容 • 病历书写的常见问题及处理方法 • 病历书写的培训和考核
01
病历书写的基本要求
病历书写的规范性
病历书写应使用标准 化的格式和术语，确 保信息的准确性和一 致性。
病历书写应遵循法律 法规和医疗伦理规范 ，保护患者隐私和权 益。
病历书写的完整性
病历书写应全面、详细地记录患 者的病史、体格检查、实验室检 查、诊断、治疗和护理等信息。
完整性要求医护人员对患者病情 和治疗过程有全面的了解，避免
遗漏重要信息。
完整性有助于提高医疗质量和安 全性，降低医疗纠纷和事故的风
险。
02
儿科病历的特点
儿科病史的特殊性
询问家族史和遗传史
询问疫苗接种情况
病历内容应按照规定 的顺序和结构进行组 织，方便阅读和理解 。
儿科病历书写
对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及 可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
精选
7
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
精选
8
儿科病史要注意以下特点：
A.起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
苏州大学附属儿童医院 虞景
精选
1
儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
精选
18
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音。
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
儿科首次病程记录规范性书写技巧
儿科首次病程记录规范性书写技巧儿科首次病程记录是指患儿入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。
儿科首次病程记录的规范化书写是我国儿科疾病诊治中必须严格遵守的重要医疗核心制度；是儿科实践教学环节中基础理论与基本技能训练的重要内容；是要求所有临床医学生必须掌握的最基本的技能。
但是，随着电子化病历在我国各医疗机构的广泛推广，临床医学生书写儿科首次病程记录的能力和水平并未显着提高，甚至出现了一定程度的下降，影响到其临床思维能力的提高【2】.我们教研室在实践教学环节中有针对性地开展了以临床思维能力提高为核心的"双基";、"多能";训练,分析和解决实习阶段医学生在医疗文件书写中存在的问题，对儿科首次病程记录规范性书写的注意事项和技巧进行总结。
一、儿科首次病程的内容与基本要求从首次病程的结构和内容来看，首次病程有约定俗成的书写格式和基本要求。
按照书写顺序，儿科首次病程记录的内容包括：患儿、性别、年龄、代主诉、病史梗概（包括现病史、既往史、个人史及家族史）、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情沟通交流等部分。
在这些内容中，诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划是首次病程的核心内容，也是接诊医师在分析患儿病情、诊断疾病及安排临床诊疗措施过程中临床思维能力的最直接体现。
儿科首次病程记录书写的基本要求包括及时、规范和重点突出。
及时是指完成时间必须限定在患儿入院后的8小时内，对危重急症患儿通常需要随即完成首次病程记录书；规范主要指书写与行文格式要符合常规和约定俗成的习惯，比如各部分的书写次序不能颠倒；重点突出，主要强调对首次病程中诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等反映临床思维能力部分的表述、分析与判断，而不要把过多的笔墨和精力花费在其他部分。
二、儿科首次病程书写中的常见问题（一）重点部分不突出儿科首次病程记录的重点部分主要包括诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，是对患儿疾病初步诊断和最初处理的集中体现，是临床诊治工作以医疗文书形式反映的最核心部分，是首次病程中最应该认真对待、仔细分析并详细阐述的部分。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是医生在面对儿童患者时所记录的重要医疗资料。
它记录了患儿的病情、病史、治疗方案和进展情况等信息，对于医生诊断和治疗提供了重要依据。
今天，我们就来了解一下关于儿科住院大病历的一些基本情况。
一、基本信息1.姓名：患儿的姓名是记录在病历上的第一项基本信息，作为身份的标识。
2.性别：记录患儿的性别，以便医生在诊断和治疗时考虑性别差异对疾病的影响。
3.年龄：患儿的年龄是一个重要的参考信息，不同年龄段的儿童患病表现和治疗方案会有所不同。
4.住院号：每个患者住院时都会有一个唯一的住院号，用于在医院内部对患者进行标识和管理。
5.就诊时间：记录患儿就诊的具体时间，包括入院时间和接诊时间。
二、病史1.主诉：患儿的主诉是指患者自己或家长所说的症状和疾病表现，是医生了解病情的第一手资料。
2.现病史：记录患儿目前的病情发展过程，包括症状的起始时间、表现及变化情况。
3.既往史：包括患儿的既往病史、手术史、出生史、家族史等，对于诊断和治疗都有重要影响。
4.个人史：患儿的个人史包括生活习惯、饮食习惯、药物过敏史等信息，也是医生重要的参考依据。
三、体格检查1.体温：记录患儿的体温，体温是衡量患者身体状况的一个重要指标之一。
2.呼吸：观察患儿的呼吸频率、呼吸深浅及有无呼吸困难等情况。
3.心率：记录患儿的心率，心率异常可能与某些疾病有关。
4.血压：对于年龄较大的儿童，也可以测量血压，以评估患儿的心血管状况。
5.其他体征：包括头颅检查、神经系统检查、肝脾检查、皮肤黏膜检查等，全面评估患儿的身体状况。
四、辅助检查1.实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查项目，对疾病的诊断和治疗提供有力支持。
2.影像学检查：如X线、CT、MRI等检查，可以直观地观察患儿的内部器官情况，帮助医生做出诊断。
3.功能检查：如心电图、超声心动图、脑电图等功能性检查，可以评估患儿心脏、神经系统等功能状态。
儿科新生儿入院记录
山东省菏泽市妇幼保健院儿科新生儿入院记录病历号：姓名: 之子 之女 出生地：菏泽市妇幼保健院性别: 男 女 入院时间：2012-05-10 9：00年龄： 记录时间：2012-05-10 11:00民族： 汉族 回族 病史陈述者：患儿父母家长姓名： 家庭地址：菏泽市牡丹区主诉：呕吐20个小时。
皮肤黄染2天，加重1天现病史：患儿为第一胎第一产，本院接生。
胎龄37周，因母患妊高症，羊水少，行剖宫产娩出。
生后未发生窒息，Apgar评分：1分钟 10分。
患儿生后尚未开奶即开始呕吐，吐出物呈黄白色泡沫粘液样，未含咖啡色血样物。
开始喂奶后，呕吐加重，进奶后即吐出，不能进食。
一般情况尚好，无呛咳，无发绀，无腹胀，已排深绿色胎便3次，尿量较少，门诊以“咽下综合征”收入院。
现病史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生。
出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
生后Apgar评分：1分钟 10分。
出生体重3千克。
生后8小时发现患儿皮肤黄染，面部及躯干部较明显。
患儿精神好，吃奶好，无易惊、激惹现象。
尿色黄，大便为深绿色胎便。
自昨日始，黄疸迅速加深，躯干、四肢黄染加重，手足底轻度黄染，患儿吃奶较前减少来诊。
经皮测胆红素15mg/dl。
其母血型为"O”型。
个人史（一）母亲妊娠情况：合并症：无高血压、子痫、贫血 用药情况：无（二）出生史：第一胎，第一产 妊周：40周生后窒息： 有 无 青紫 苍白 哭声： 洪亮、低弱、尖叫、呻吟Apgar评分：1分钟 10分； 5分钟 10分； 10分钟 10分抢救措施：抢救用药：无 气管插管：无 吸痰：无分娩方式：顺产 是 否 难产： 否 剖宫产、胎头吸引、产钳 宫内窘迫：有 无接生情况：新法接生：本院 外院 旧法接生：是 否 方法：出生体重： kg 畸形：无 有胎便：第一次排出： 小时 天 变黄 天 尿量：多、少 次数: 次/日（三）喂养史：开始喂奶时间： 小时 方法：母乳、牛奶、配方奶、混合喂养（四）预防接种史：已接种卡介苗，已接种乙肝疫苗 其他：无家族史：父亲年龄： 岁 血型：不详 健康状况：健康母亲年龄： 岁 血型：O型，AB型 健康状况：健康，孕后期患高血压妊次：3次 无流产、死胎、死产 婚配：近亲，非近亲兄：1人 健康状况：健康 姐：1人 健康状况：健康家族遗传及传染病史：无 生活环境：农村 城镇体 格 检 查T:36.5℃ P:126次/分 R:32次/分 头围：34cm 体重：3.5kg一般情况：发育：中等 良好 营养：一般、欠佳 反应：好、差 面色：红润、苍白、口周发绀 呼吸节律：规整、暂停、双吸气、呻吟 哭声：响亮、中等、弱小皮肤黏膜：色泽：红润、青紫、苍白、黄染、花纹 弹性：好、差 温度：暖、凉皮疹：无、有 脱皮：无、有 毳毛：多、少硬肿部位：无、头颈部、双上肢、躯干、臀部、双下肢皮下脂肪：丰满、中等、薄、消失浅表淋巴结：未触及肿大头部器官：头颅：外形：正常、先锋头、左顶部可见3×3cm血肿 头发：多、少前囟：2×2cm，平坦、略凹、凹陷、饱满、紧张 后囱：闭、未闭颅缝：无重叠、裂开 颅骨软化：无、有眼：结膜无充血、巩膜无黄染 眼球震颤：无、有耳：外形正常、耳廓紧贴颅骨 外耳道分泌物：无、有鼻：通气良好，无分泌物 鼻扇：无、有口腔：黏膜光滑、无充血、无溃疡 唇：红润、干燥、樱桃红、紫绀、苍白舌：无异常、无溃疡 舌苔：薄白、厚白、地图样咽部：无充血 腭裂：有、无颈部：软、无抵抗感胸部：胸廓：无异常，双侧对称 漏斗胸：无、有 鸡胸：无、有 三凹征：阴性、阳性 肺脏：双侧呼吸动度：均等、不均等 叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清晰、未闻及干湿啰音心脏：心尖搏动：不明显、可见 心界：不大、大心率：126次/分 心律：整、不整 心音：有力、无力、低钝杂音：无 胸骨左缘第二肋间闻及Ⅱ级收缩期杂音。
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版
2023版儿科病历书写质量评价标准A3版介绍该文档旨在制定2023版儿科病历书写质量评价标准。
通过统一规范和评估儿科病历的书写质量，提高医疗记录的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。
目标评价儿科病历书写质量的标准应具备以下特点：1.简洁明了：病历内容应简明扼要，避免冗长和繁琐的描述。
2.准确无误：病历应准确记录患儿的病史、体征和诊断信息，避免错误和疏漏。
3.完整一致：病历应包含必要的组成部分，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等，并且应保持逻辑连贯和一致性。
4.规范统一：病历书写应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，避免个人偏好和主观判断。
5.可读易懂：病历应使用清晰的表达和术语，避免使用模糊或不易理解的文字和缩写。
6.保密安全：病历应严格保护患者的隐私和个人信息安全。
评价标准以下是2023版儿科病历书写质量的评价标准：病历格式- 病历应以A3版纸为基准，并按照以下布局设置：- 页眉：包含医疗机构名称、科室名称、患者信息、病历编号等。
- 主诉：简洁明了地记录患儿就诊目的和主要症状。
- 现病史：详细描述患儿当前的病情、症状和持续时间。
- 体格检查：记录患儿的体温、心率、呼吸、血压等体征信息。
- 辅助检查：列出和描述患儿进行的实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗计划：明确患儿的诊断和相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
- 病程记录：记录患儿的治疗进展、观察结果和治疗效果。
- 出院记录：如适用，记录患儿的出院情况和建议。
- 病历页脚：包含医生签名、日期和时间等。
文字表达- 病历应使用清晰、准确和专业的语言表达，避免使用口语化、模糊或不易理解的词语和句子。
- 冗长或重复的表达应精简，尽可能使用简明扼要的句子和段落。
- 使用合适的缩写和术语，并在病历中提供相应的解释或词汇表。
符合法规和规范- 病历应符合相关的法规、规范和医疗实践准则，如《医疗纪录管理办法》等。
- 避免个人偏好和主观判断的影响，客观准确地记录患儿的病情、诊断和治疗信息。
儿童病历记录和体格检查
儿童病历记录和体格检查许多小儿疾病往往可以通过认真询问病史和仔细的体格检查而获得正确诊断。
一、小儿病史特点病史应当从病儿的母亲或最接近的保育人员得来。
一般可让家长自己叙述，不加阻止，只在必要时用一言两语提醒家长，使所说的话能符合我们需要了解的范围。
生动的叙述往往能表达发病的真实情况，不可轻视。
等家长叙述终止时，再提出几个问题让家长补充完全。
医生要耐心和蔼，用同情态度来倾听，对建立病人及家长信心及以后顺利进行诊疗工作，都有很大帮助。
神志清醒的年长儿童可叙述自己的病史，但应注意他说话的准确性。
儿童有时怕受各种治疗，常常不肯说出真实病情，要注意反复诱导，取得患儿合作。
采取小儿病史须特别注意以下几点：⑴年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。
例如，1个月婴儿以呕吐为主诉时，一般先考虑喂养问题、胃扭转或幽门肥大性狭窄；1岁左右婴儿以苍黄为主诉时，首先考虑营养不良性贫血。
⑵母亲妊娠期的健康与小儿出生情形及出生后情况：例如，母亲不晒太阳或摄食不足，往往缺钙，新生儿易得佝偻病及手足搐搦症。
有些病与产伤有关，必须了解出生前后及产程情况，才能作出诊断。
⑶体格与智力方面的发育情形：特别对于疑似神经、肌肉、骨骼、内分泌及先天性代谢等疾病时更应注意。
以上三项在婴幼儿时期尤为重要，对于3岁以上的病儿，也都需要详细询问。
⑷有关营养及消化问题：在整个小儿时期都应注意，对于婴幼儿更为重要。
例如，有否坚持母乳喂养，辅食添加及饮食情况、大便的性质和次数、呕吐及腹泻等，都应在现病史中详细记录。
⑸急性传染病史：对于曾患过的传染病，接受过的预防注射以及新近接触传染病的历史，都应叙述。
例如，患过一次麻疹或水痘就有永久免疫性。
有时虽然接种过某种疫苗，在由于时间已久，体内相应免疫力下降，有可疑症状也要考虑这些疾病。
必要时隔离观察。
⑹家庭情况：家庭环境和家庭成员的健康情况必须注意询问，如小儿结核病多从家庭成员传染。
不正常的生活习惯如偏食以及遗尿症等，常和家长对孩子的态度有关。
儿童病史的书写
儿童病史的书写
上海交通大学医学院附属新华医院 儿内科
6
儿科大病史的书写
注意点1
5书写内容及要求
禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐
禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、 瘫痪）
注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一 将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描 述中阳性症状与阴性症状交叉出现
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儿科大病史的书写
6书写内容及要求
智能）、预防接种和传染病接触史
（疫水接触史）
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儿科大病史的书写
8书写内容及要求
4. 即往史：5岁以上需系统回顾各系统的
疾病症状、日期及结果
系统有：呼吸、消化、神经、心血管、 泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括：传染病史、预防接种史、手术 史、外伤史、过敏史
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儿科大病史的书写
9书写内容及要求
5. 家族史：父母年龄、身体状况、是否
是近亲、是否有家族性遗传性疾病
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儿科大病史的书写
书写内容及要求
6. 全身体格检查
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一般情况： 淋巴结： 颈部： 腹部： 脊椎及四肢： 特殊检查：
皮肤 头部： 胸部： 外生殖器，直肠 神经系统： 专科检查：
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儿科大病史的书写
书写内容及要结，切记不要再将现病史重写 一遍
8. 讨论
主要根据已有的病史、体征、实验室检查的 结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符 合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排 除
儿科病历要求
儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科实习生病历书写指导体会
儿科实习生病历书写指导体会病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等临床诊疗活动过程中的记录，是规范化的医疗文书，也是医疗、教学和科研等的基础[1]。
病历书写是临床医学实习生在实习阶段应该熟练掌握的基本技能之一，也是培养培养医学生临床思维的重要途径[2]。
病历书写的能力和水平不仅直接关系着病案的质量，更是实习生临床综合素质和能力的体现。
由于儿科小儿在解剖、病理、生理、生化等方面有不同于成人的特点，以及儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性，相比其它科室实习生在儿科病历书写方面更容易出现问题。
在当今社会，病案不但为医疗、教学、科研提供详实的资料，更是发生医疗纠纷时法律可以直接采信的证据[3]。
因此加强实习生儿科病历书写能力的教学，提高他们的病历书写水平和医疗安全意识具有重要意义。
我们在儿科实习生的临床带教过程中，对他们的病历书写非常重视，及时发现问题并给予详细指导，不断提高其病历书写能力，从而促进其更好的掌握儿科学知识，完成本学科的实习任务。
1.提高实习生对病例书写的重视程度部分学生不重视病历书写，错误地认为“临床医生只要能看好病就行，病历书写是浪费时间的没有创造性的工作”，故病历书写态度不端正、马虎随意，导致出现“2月婴儿扁桃体Ⅱ度肿大、双侧瞳孔直径2cm、女孩体检提睾丸反射”之类的笑话。
医学是一门严谨的、实事求是的科学，差之毫厘谬以千里，如患儿为发热抽搐，如果误写成无热抽搐，会导致治疗方向和原则根本性的错误；虽然也有些病历书写失误对患儿诊疗可能并不会造成直接影响，但当患儿家长复印病历后发现本是右主支气管异物却写成左主支气管，可能会对医生的整个医疗过程的产生怀疑，从而为医患之间的不信任和纠纷埋下隐患。
病历书写也反映出医生的工作态度和责任心，一个没有深入临床对患者进行全面完整的病史采集和体格检查的医生是不可能写出一份严谨的、高质量的病历。
故我科教师在实习生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性。
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体格检查的特点
• 一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/ 分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、 胸围、上部量和下部量。
• 一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、 中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容 （急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、 昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安 静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。
裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结 合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸； 角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受 限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等 大，对光反应是否存在。
• 耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无 压痛。
面部
• 鼻：有无畸形、堵塞、排液、鼻窦区有无压痛、鼻唇 沟是否对称。
• 口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉 着。
• 唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。 • 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、
齿槽溢脓、色素沉着和出血。 • 舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否
过短。 • 咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、
伪膜；喉发音有无嘶哑。
浅表淋巴结
• 浅表淋巴结Βιβλιοθήκη 大应描述其部位、数目、 大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、 瘘管、疤痕
头部及头部器官
• 头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球 感）；颅骨缝、前卤门、后卤门是否闭 合，前卤大小（以菱形边中点假设连线 记录）、紧张度（平坦、突起、凹陷）、 头发分布及颜色光泽。
面部
• 有无特殊面容。 • 眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼
颈部
• 是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无 颈动脉异常搏动，器官位置有无移位，甲状腺 （大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结 节感）。
• 胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无 异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心 前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）； 呼吸运动是否对称、是否受限。
腹部
• 叩诊：有无移动性浊音。 • 听诊：肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢
• 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、 僵直、压痛）；四肢有无畸形（“X”或 “O”）型腿、杵状指（趾）、多指 （趾）、肌肉有无萎缩、关节有无畸形、 有无红肿热痛、活动障碍。
品的日期、种类、份量和方法，断奶日 期及有无困难。（婴儿营养不良及消化
功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，
但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和 大便情况。）
• 生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、 独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情 况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单 字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一 般活动情况）。
• 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、 流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝 炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及 最近一次的接种时间。
• 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规 律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经 史。
无婚姻史
家族史
• 家族成员及密切接触者的健康情况。 • 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 • 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 • 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 • 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
儿科入院记录特点
儿科入院记录的特点
• 一般情况 缺婚姻史，加联系人（父母 姓名）
• 主诉：导致第一诊断。 • 现病史：起病过程、期间处理、处理结
果。 • 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性
传染病史；药物及其他过敏史；创伤、 手术史。
个人史
应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三 岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与 本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育 史以及免疫史，重点描述生活史。
肺部：
• 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称， 呼吸频率、节律和深度。
• 触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改 变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有 无摩擦感和皮下捻发感。
• 叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓 音、过清音）、左右两侧是否对称。
• 听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音 性质（干性、湿性）、部位、程度（大量、中 量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管 呼吸音。
皮肤及皮下组织：
色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉 着）、水肿（部位、性质、程度），皮疹、出 血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发发布、 皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔 水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3 厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层， 再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪 厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。
• 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产 或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医 院或家中），出生时体重，出生时情况，必要 时加问母亲孕期营养及健康情况。
• 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合 喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品 种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量
（一日几次、每次毫升数）；加添辅食
心脏及血管
• 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心 前区有无隆起
• 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤 （收缩期、舒张期或连续性）
• 叩诊：<3岁叩诊心脏左右界。>3岁按成 人方法叩诊心界。
心脏与血管
• 听诊：心音强弱、心率、节律（有心律 不齐时详细描述其特点）、有无杂音， 有杂音时则要求检查杂音部位、强弱、 性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣 膜区均要仔细听诊。
• 血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水 冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、枪击 音、毛细血管搏动。
腹部
• 望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式 腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型， 蠕动波、血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。
• 触诊：服软或腹肌紧张，压痛、反跳痛；有无 包块，如有，应记录包块部位、大小、边缘清 楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、有 无血管搏动、移动度；肝脾是否肿大（与肋缘 比较）、质地，有无触痛。液波震颤。