危重症病人的病情观察与护理
患者的病情观察及危重症患者的管理
一般情况观察
6、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等； 7、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反应一些全身疾病的情
况，主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水 肿、皮疹、皮下结节等情况 8、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂 反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐 物的性状、色、量、味。 9、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、 色、味、性状
直接观察法
（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及 脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。
（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确 定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。
（5）嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，来判断与 其健康状况关系的一种方法。利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜， 呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以 协助判断病人的疾病状况。
30ml/h；颜色为淡黄色，澄清 异常排尿的观察： 多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿
崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升，
常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝 脏功能衰竭患者。 无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于 严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在病情观察中占据 重要地位。
包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。
（1）体温：正常范围
基础护理学-病情观察及危重患者的抢救和护理
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要 时给予吸氧或机械通气。
防止误吸
避免患者发生误吸，如需进食或饮水，应抬高床 头或采取半卧位，缓慢进食。
维持有效循环血容量
观察血压变化
01
密切观察患者的血压变化，以及是否有低血压、休克等症状。
防止深静脉血栓形成
对于需要长期卧床的患者，应采取措施预防深静脉血栓形成，如 穿弹力袜、定期按摩等。
心理护理与支持
提供心理支持
与患者保持良好的沟通，给予关心和支持，增强患者的信心和勇 气。
减轻焦虑和恐惧
通过解释、安慰和鼓励等方式，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
促进家庭和社会支持
鼓励患者家属和朋友参与护理工作，给予患者更多的关心和支持。
包扎
用无菌敷料或其他适宜的布料对伤口 进行包扎，以保护伤口并减少感染风 险。
抗休克治疗
补充血容量
通过输血或输液来补充血容量， 以恢复正常的血液循环。
应用血管活性药物
在休克治疗中，可能需要使用血 管活性药物来改善微循环。
纠正酸中毒
通过使用碱性药物来纠正酸中毒 ，以维持正常的内环境。
呼吸机使用及管理
THANKS
谢谢您的观看
适应症
呼吸机适用于各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全的患者。
使用方法
根据患者的具体情况，调整呼吸机的参数，如潮气量、呼吸频率、 吸氧浓度等。
管理
定期对呼吸机进行维护和消毒，以确保其正常运转和患者的安全。 同时，密切观察患者的呼吸情况，及时调整治疗方案。
03
危重患者护理
保持呼吸道通畅
观察呼吸情况
危重伤员病情观察及护理要点
危重伤员病情观察及护理要点
危重伤员病情观察及护理是护理工作中非常重要的一项任务。
以下是一些护理要点，用于协助护士和医务人员对危重伤员进行病情观察和提供适当的护理。
病情观察要点
1. 意识状态：观察伤员的意识清晰度和反应，记录任何意识改变的迹象，如意识模糊、混乱或昏迷。
2. 生命体征：测量并记录伤员的体温、脉搏、呼吸和血压。
任何异常的变化应及时报告给医生或主管护士。
3. 疼痛评估：根据伤员的表达和行为，评估疼痛程度，并注意任何疼痛的变化。
适当的止痛药物应及时给予。
4. 呼吸状态：观察伤员的呼吸频率、深度和方式，及时发现呼吸困难等异常情况。
5. 皮肤观察：检查伤员的皮肤颜色、温度和湿度，注意任何瘀斑、划伤或其他皮肤改变。
6. 排泄功能：观察排尿和排便情况，注意尿量的变化、排尿频率或排便困难等。
护理要点
1. 维持通畅的呼吸道：确保伤员的呼吸道通畅，保持正常的呼吸。
如果有必要，采取适当的措施如吸痰、气管插管等。
2. 保持伤员的体温稳定：根据需要提供充足的被褥或使用外部加温设备，帮助伤员保持适当的体温。
3. 缓解疼痛：定期评估疼痛程度，根据需要给予适当的止痛药物，并提供舒适的环境来减轻疼痛。
4. 预防感染：遵循严格的消毒措施，确保伤员的伤口干净，并及时更换清洁的敷料。
5. 提供情感支持：倾听伤员的痛苦和担忧，提供安慰和支持，帮助伤员应对病情和康复过程。
以上是危重伤员病情观察及护理的一些要点，这些要点可以用来指导护士和医务人员提供高质量的护理。
在实践中，及时记录观察结果并及时与医生进行沟通，以确保对危重伤员的最佳护理。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点病情观察在医疗护理中，病情观察是至关重要的。
尤其对于危重病人，准确地观察和评估病情可以及时发现变化，并采取相应的治疗措施。
以下是危重病人病情观察的要点：1.生命体征观察生命体征是反映病人生理状况的重要指标。
包括体温、脉搏、呼吸和血压等。
定期测量和记录这些生命体征，对于评估病人的病情变化非常重要。
2.疼痛观察危重病人常常伴有严重的疼痛，疼痛观察是重要的护理工作。
护士应该询问病人的疼痛程度和特点，并观察疼痛时的表情和行为改变。
通过准确观察和记录，可以及时采取相应的缓解疼痛的措施。
3.呼吸观察呼吸是病人生命中最重要的生理过程之一。
护士需要观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，以及呼吸时是否有困难或呼吸音异常。
异常的呼吸表现可能意味着病情的恶化，需要及时通知医生进行进一步评估和处理。
4.神经系统观察神经系统观察是评估病人神经功能和意识状态的重要手段。
护士应该注意病人的意识水平、瞳孔大小和反应、肢体活动和感觉等方面的变化。
任何异常的神经系统观察结果应及时报告给医生，以便进行进一步的处理。
护理要点护士在病情观察的基础上，还需要采取相应的护理措施，以保证危重病人的安全和康复。
以下是危重病人护理的要点：1.定期翻身和护理危重病人长时间卧床容易发生压疮和肺部感染等并发症。
护士应定期将病人翻身，并进行皮肤护理，防止压力溃疡的发生。
此外，护士还需要协助病人进行口腔护理和呼吸道护理，以减少感染的风险。
2.监测液体平衡维持危重病人的水电解质平衡对于治疗和康复至关重要。
护士需要密切监测病人的饮食摄入情况、尿量和其他体液的丢失。
根据监测结果，及时调整液体输注量和药物治疗，以保证病人的稳定和康复。
3.保持呼吸道通畅危重病人常常存在呼吸困难的问题。
护士应密切观察病人的呼吸情况，及时清理呼吸道的分泌物，并配合医生进行呼吸辅助治疗。
此外，护士还需要监测氧饱和度和呼吸机参数，确保病人呼吸道通畅和氧气供应充足。
危重病员病情观察及护理
危重病员病情观察及护理首先，危重病员病情观察对于制定合理的治疗方案十分关键。
在观察病情时，医护人员需要仔细记录病人的生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，以便及时发现病情的变化和复杂病情的演化趋势。
此外，还需要观察病人的外貌、精神状态、疼痛程度等，以帮助医生全面了解病情，从而制定出个性化的治疗方案。
其次，对于危重病员的病情观察及护理，医护人员需要密切关注病人的生命体征异常情况。
比如，病人的体温是否偏高或偏低，心率是否加快或减慢，呼吸是否困难或异常，血压是否偏高或偏低等。
这些异常情况都可能是病情进展或并发症的表现，需要及时采取相应的护理措施。
此外，医护人员还需要密切观察病人的意识状态、神经系统状况、肢体活动情况等，以便及时识别出病情的恶化，并进行必要的治疗。
再次，危重病员的病情观察及护理，需要医护人员进行细致而全面的护理工作。
首先，医护人员需要保持病人的呼吸道通畅，定时清洁口腔、鼻腔，及时吸痰，避免分泌物阻塞呼吸道。
其次，需要保证病人的营养摄入，根据病人的病情和医生的建议，合理安排饮食，保证病人的营养需求。
此外，还要注意保持病人的排泄功能正常，及时给予排便、排尿等操作和护理。
还要护理病人的皮肤，保持皮肤的干燥和清洁，避免压疮的发生。
另外，对于重症监护病人，医护人员还需要注意维持病人的体位，防止压迫神经和血管。
最后，危重病员病情观察及护理的最终目的是保证病人的安全和生命功能的稳定。
因此，在危重病员护理中，医护人员应密切关注病人的各种生命体征变化，及时发现异常情况，采取相应的措施进行抢救和治疗。
此外，还需要关注病人的心理需求，给予适当的心理支持和关怀，减轻病人的恐惧和焦虑情绪。
通过全面而细致的护理工作，医护人员可以为危重病员提供最佳的护理和治疗，提高其生存率和恢复率。
总之，危重病员的病情观察及护理对于医护人员来说是一项十分重要的任务。
通过密切观察病人的生命体征，及时发现异常情况；通过全面而细致的护理工作，有效保证病人的安全和生命功能的稳定。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件
40
肠内营养并发症处理
误吸——最严重的并发症 昏迷、镇静、老年等高危险人群
重点关注 隐性误吸
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半卧位，床头倾斜30-40° 经常检查胃潴留情况，若胃内潴
留液体超过150-200ml，停止或 减慢速度 可考虑行空肠营养 促进胃肠动力
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导尿管护理
定时更换，做好记录 每日膀胱冲洗，防止感染 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，
行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能 继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫 酸镁湿敷
45
管线的管理
随着医学的发展，床旁监护仪监测的项 目逐渐增多，除了心电监护、无创血压 、血氧饱和度监测外还有体温检测，有 创血流动力学监测等。管线多、乱、易 打折、缠绕，这样既影响各监测项目数 值的准确性，又影响床单元的整洁。应 将危重病人身上的各管线理顺，每根管 线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下 ，这样既保证检测项目数值的准确性， 又保持床单元的美观、整洁。
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿
病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重
正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼
吸肌麻痹、濒死的病人。
23
呼吸系统的观察（3）
3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药
物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼
危重病人病情观察及护理
危重病人病情观察及护理护理观察是临床工作中的系统性工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是临床护士主要工作内容。
危重病人病情危重，瞬息万变，随时都有可能发生生命危险，而及时的抢救和得当的护理可帮助患者转危为安。
因此，面对危重病人，护理人员应将病情观察与护理服务视作极具重要性的工作，有计划、有目的的实施护理服务，掌握病情变化，及时处理，帮助患者渡过难关。
下面我们就来了解一下危重病人的病情观察以及护理。
一、危重病人的病情观察危重病人病情重，变化快，甚至可在几分钟内死亡，故要求护理人员具备敏锐观察力与分析能力，密切观察患者生命体征变化情况。
1.体温人体正常温度在36--37摄氏度之间，定期测量病人体温，超过37摄氏度为发热，警惕感染，低于35摄氏度为低体温，警惕全身衰竭。
1.呼吸人体正常呼吸为每分钟16--20次，且节律规则，异常呼吸主要有五种情况，即频率异常、深度异常、节律异常、声音异常与呼吸困难，警惕发热、颅内高压、巴比妥类药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、呼吸肌麻痹、喉头水肿、喉头异物、气管阻塞、气管异物等情况。
1.脉搏人体正常脉搏为每分钟60--100次，且强劲有力，密切观察脉搏变化，每分钟脉搏超过140次或不足60次，呈间歇脉或脉搏短促，说明病人病情发生变化，警惕休克、发热、低血钾等。
1.血压血压是反应机体循环与心脏功能的重要指标，人体收缩压上限为139mmHg，下限为90mmHg，舒张压上限为89mmHg，下限为60mmHg，定期测量血压水平，收缩压低于下限值，警惕休克，舒张压高于上限值，警惕高血压。
1.神志人体正常情况下神志清楚，对答如流，定期采用格拉斯哥昏迷量表评估病人意识程度，高于9分且伴有烦躁、紧张等情绪，警惕休克，低于8分为重度意识障碍，应密切观察。
危重病人晚期均呈昏迷状态，而神志模糊以及嗜睡是昏迷的前兆，亦会出现谵妄，出现上述症状说明患者即将昏迷。
1.瞳孔人体瞳孔正常直径为2--5毫米，双侧瞳孔等圆等大，对光反应十分灵敏，密切观察瞳孔变化情况，瞳孔散大且固定，警惕心跳停止；瞳孔缩小警惕吗啡中毒、氯丙嗪中毒；瞳孔一大一小警惕脑疝；双侧瞳孔散大，警惕颅内压增高，多见于濒死状态。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点1.重要生命体征的监测：包括血压、心率、呼吸频率、体温等，应定期测量并记录，以便及时观察病情变化。
2.皮肤状况的观察：危重病人长时间卧床，易出现压疮和皮肤损伤，应定期观察皮肤颜色、温度、湿度，并按时翻身、换位，保持皮肤干燥清洁。
3.呼吸系统的观察：观察病人的呼吸音、呼吸节奏、呼气气味，及时发现呼吸困难等问题，有条件的情况下配合医生进行胸部X光检查。
4.循环系统的观察：观察病人的心脏听诊、心率、脉搏、颈静脉压等生理指标变化，特别注意心律失常、心力衰竭等情况，并密切关注心电图、动脉血气分析结果。
5.消化系统的观察：观察病人的口腔粘膜颜色、温度、口腔分泌物等，及时发现消化道出血、食管破裂等问题，并酌情给予相应护理。
6.泌尿系统的观察：观察病人的尿量、尿色、尿质、尿频等，定期进行尿常规、血肌酐等相关检查，并密切关注肾功能指标的变化。
7.神经系统的观察：观察病人的意识状态、瞳孔大小、对光反应等，及时发现神经功能异常，配合医生进行脑电图、CT等检查。
8.检查结果的解读与报告：对医疗记录和实验室检查结果进行归纳和总结，及时报告医生，与医生沟通病情变化，以便制定下一步的治疗方案。
9.特殊护理的实施：根据病人病情变化，配合医生实施特殊护理，如气管切开护理、插管护理、中心静脉导管护理等，确保病人的生命体征稳定和安全。
10.心理护理：给予病人关怀和安慰，保持病房的安静和舒适，与病人家属交流，协助家属了解病情和治疗进展，以减轻病人和家属的精神压力。
11.安全防护：注意病房内的空气流通和卫生，保持病房的清洁，使用好抗生素和其他药物，严格按照消毒操作规程，以预防或减少交叉感染的发生。
12.协调团队工作：及时与医生、护士、营养师、康复师等其他医疗人员进行沟通和协作，共同制定和调整病人的护理计划，以提高护理质量和效果。
总之，危重病人的病情观察及护理要点非常重要，通过灵敏的病情观察和恰当的护理措施，能够帮助医生了解病情变化，及时采取有效的治疗措施，提高危重病人的治疗成功率和生存质量。
危重患者病情观察及抢救配合
观察的内容和指标
01
02
03
04
生命体征
包括呼吸、心率、血压、体温 等指标，反映患者的生理状态
。
意识状态
观察患者的意识是否清醒，是 否有昏迷、嗜睡等情况。
皮肤黏膜
观察皮肤颜色、温度、湿度及 黏膜状态，反映患者的血液循
环和营养状况。
排泄物
观察患者的尿液、粪便的颜色 、量及性状，反映患者的排泄
情况及病情变化。
ห้องสมุดไป่ตู้
提高治疗效果
准确的病情观察有助于制 定更合理的治疗方案，提 高治疗效果。
观察的方法和技巧
定时观察
医护人员应定时观察患者 的生命体征、意识状态等 指标，记录并分析变化。
重点观察
对于危重患者，应重点观 察其呼吸、心率、血压等 关键指标，以及时发现异 常。
细致观察
观察时应细致入微，注意 患者的表情、肢体语言等 细节，以便发现异常。
感谢观看
接收科室做好准备。
转运过程中的监护
02
在转运过程中，应持续监测患者的生命体征，确保患者安全。
交接手续
03
到达接收科室后，应与接收科室医护人员进行详细的病情和抢
救经过交接，确保患者得到连贯的治疗。
05
案例分析
案例一：心肺复苏的成功案例
患者情况
一名中年男性，因突发心跳骤停被送入急诊室。
观察与抢救
医护人员迅速进行心肺复苏，并密切监测患者生命体征， 包括心电图、呼吸、血压等。在复苏过程中，医护人员保 持冷静、分工明确，及时调整抢救措施。
02
抢救配合
抢救流程与原则
抢救流程
评估、判断、决策、实施、再评 估。
抢救原则
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理1.观察病人的生命体征：包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
这些生命体征对于判断病情的严重程度和指导护理决策至关重要。
特别需要注意病人的呼吸状况，如有氧饱和度下降、呼吸困难或突然停止呼吸等，应立即采取相应的救治措施。
2.观察病人的意识变化：特别要关注病人的神经系统状况，包括意识状态、瞳孔大小和反应等。
意识状态的改变可能暗示病情的恶化或并发症的发生，如脑梗塞、脑疝等。
必要时应立即通知医生进行进一步的评估和处理。
3.观察病人的血氧饱和度和呼吸模式：使用血氧饱和度监测仪、呼吸机等设备，随时监测病人的血氧饱和度和呼吸模式。
准确的监测结果对于调整气管插管和呼吸机参数非常关键，以确保病人的呼吸功能得到充分支持。
4.观察病人的排尿情况：尿量的改变可能暗示肾功能受损或循环不稳定等问题。
特别要注意病人的尿量、尿色和尿频等变化，及时报告医生进行处理。
5.观察病人的皮肤状况：危重病人往往长时间卧床，容易发生压疮。
要定期检查病人的皮肤，特别是易发生压疮的部位，如脊椎、坐骨突等。
保持皮肤清洁，使用特殊的床垫和护理措施，预防和治疗压疮。
6.配合医生进行特殊治疗：危重病人常常需要进行特殊的治疗，如氧疗、吸痰、中心静脉置管、胸腔引流等。
在进行这些治疗时，护士需要严格遵循操作规程，确保治疗的安全和有效性。
7.给予注重营养支持：危重病人的代谢水平较高，需要提供足够的热量和营养物质来满足能量需求和促进组织修复。
根据病人的情况，可以采取口服、静脉注射或其他途径给予营养支持，并定期评估病人的营养状况。
8.给予心理支持：危重病人常常情绪低落、焦虑和恐惧，需要得到医护人员的关心和鼓励。
护士可以通过与病人和家属交流，提供积极的言语和行动，帮助病人调整情绪和面对病情。
总之，危重病人的病情观察及护理是医护人员工作中的重要任务之一、通过及时准确地观察和护理，可以提供优质的护理服务，促进病人的康复和生命质量的提升。
危重病人的病情观察内容和注意事项
危重病人的病情观察内容和注意事项1.生命体征监测：包括测量体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。
注意及时记录并监测生命体征的变化，特别是变化迅速或超出正常范围的情况。
2.意识状态评估：观察病人的意识状态，记录其清醒程度、反应能力和神志等。
特别关注意识改变、精神错乱、昏迷等症状。
3.呼吸状态观察：观察病人的呼吸频率、深度、节律和胸廓活动情况。
关注呼吸困难、呼吸急促、呼吸浅表、气道梗阻等问题。
4.血液循环观察：包括观察病人的血压、心率、皮肤颜色和湿度、周围循环情况等。
特别关注低血压、心律不齐、血液流动不畅等情况。
5.肤色观察：观察皮肤的颜色、温度、湿度和弹性等。
特别关注皮肤苍白、发绀、黄疸、潮红等异常症状。
6.尿液观察：观察尿液的颜色、量和性状等。
注意是否有尿量减少、尿液潜血、尿蛋白等异常情况出现。
7.神经系统观察：观察病人的病理反射、肢体活动、眼球活动和感觉等。
特别关注肢体活动受限、感觉异常、瞳孔异常等症状。
8.消化系统观察：观察病人的口腔、咽喉、腹部等情况，注意是否有呕吐、腹胀、腹泻等症状。
9.体位观察：观察病人的体位是否舒适，特别注意是否有无法正常体位、疼痛或难以移动的情况。
10.体重观察：定期测量病人的体重变化，注意体重迅速增加或减少的可能原因。
在观察病情时，需要注意以下事项：1.观察要及时、准确：要设定观察时间，按时进行病情观察，并及时记录观察结果。
要准确记录病情的变化，包括时间、程度和持续时间等。
2.注意客观性：观察时要客观、准确地记录病人病情，避免主观臆断和情绪色彩。
可以使用量化工具，如评分系统、正规测量设备等加强观察的客观性。
3.正确使用医疗设备：在观察过程中，要正确使用各种医疗设备，如血压计、体温计、心电监护仪等。
要检查设备的准确性和完整性，并遵循使用规范进行操作。
4.注意团队合作：危重病人病情观察需要多学科间紧密合作。
医护人员应相互配合，共同关注病人的病情变化，并及时沟通和交流观察结果。
危重病人的观察及护理
危重病人的观察及护理危重病人是指病情严重、生命受到威胁的患者，需要密切观察和专业护理以维持其生命和健康。
危重病人的观察及护理是护理工作中的重点和难点，护士需要具备丰富的临床经验和专业知识，才能有效地进行观察和护理工作。
一、危重病人的观察1.重点观察生命体征。
包括体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，及时发现病情变化。
2.观察患者的意识状态。
包括清醒、嗜睡、昏迷等，注意患者的意识改变及原因。
3.观察患者的皮肤情况。
包括皮肤颜色、温度、湿度、有无疼痛感等，及时发现和处理皮肤问题。
4.观察患者的排泄情况。
包括尿液量、颜色、气味、便便性状等，及时评估和处理排泄问题。
5.观察患者的呼吸情况。
包括呼吸频率、深浅、节律等，及时发现呼吸异常。
6.观察患者的疼痛情况。
包括疼痛部位、程度、性质等，及时缓解患者的疼痛。
7.观察患者的营养状况。
包括体重、食欲、饮食摄入量、营养状态等，制定合理的营养支持方案。
8.观察患者的药物治疗反应。
包括药物的剂量、频率、疗效及不良反应等，及时调整药物治疗方案。
二、危重病人的护理1.保持患者安静舒适。
避免过度的体位改变、嘈杂的环境、刺激的光线等，保持患者心情平静，促进康复。
2.保持患者的体温稳定。
根据患者的体温变化及时调整环境温度、增减衣物等，保持患者的体温在正常范围内。
3.做好患者的体位护理。
协助患者换位、翻身，防止压疮、肌肉萎缩等并发症。
4.做好患者的营养护理。
根据患者的营养需要及时提供合理的饮食，保证患者的营养摄入。
5.做好患者的呼吸护理。
协助患者进行呼吸训练、疏通呼吸道、提供氧气等，保证患者的呼吸功能正常。
6.做好患者的排泄护理。
根据患者的排泄习惯及时协助患者如厕、更换尿布等，预防尿路感染等并发症。
7.做好患者的心理护理。
与患者建立良好的沟通关系，关心患者的情绪变化，提供心理支持。
8.做好患者的安全护理。
注意患者的身体安全，防止意外伤害，及时处理各种突发情况。
在为危重病人进行观察和护理时，护士需要密切关注患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者得到最佳的护理效果。
危重病人的病情观察与护理 ppt课件
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2、循环系统的观察
▪ 4）血压 ▪ 正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,
舒张压60—90mmHg，脉压差30— 40mmHg ▪ 体位影响：立位＞坐位＞卧位 ▪ 部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg ▪ 下肢＞上肢20—40mmHg
▪ （2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒等。
▪ （3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列 空疝的发生。
▪ （4）一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经 麻痹。
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(2)瞳孔的观察
▪ 瞳孔的形状与对光反应 ▪ 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈
椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死、深昏迷病人。
心电图表现如下：
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异常心电图
▪ 房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群 形态正常，PR间期＞0.12秒
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21
心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria
▪ 房颤Atrial Fibrillation
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22
室性早搏
▪ 提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前 无相关的波。
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12
1、神经系统的观察
▪ （1）意识状态的观察 ▪ 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，
语言流畅，动作协调。 ▪ 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会
引起不同程度的意识障碍。根据患者的语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度
危重病人病情观察
面容与表情的变化
三、皮肤与粘膜
主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无 出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。
休克病人
肾性水肿病人
皮肤与黏膜观察的评判性思维
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。
(6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味； 幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；
【护理要点】
1、严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察 病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、 肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果， 及时、正确地采取有效的救治措施。
2、保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻 拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反 射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引 起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸 出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训 练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性 肺炎及肺不张等。
各种反射均存在，如：吞咽反 各种反射均消失。偶有
深浅反射 射、咳嗽反射、角膜反射、眼 深反射亢进及病理反射
球运动及瞳孔对光反射。
出现。
生命体征
仅维持循环与呼吸的最 呼吸、心跳、血压无明显改变 基本功能,R不规则，BP
可下降
大、小便
病情观察和危重患者的抢救和护理
病情观察及危重患者的抢救和护理病情观察是护理工作的一项重要内容,及时,准确地观察病情可为临床诊断,治疗,护理疾病和预防并发症提供依据,护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点,并在工作中不断努力培养自身有目的,有意识地主动观察病情的能力.危重患者的抢救是医疗护理工作中一项重要而严肃的任务,抢救的质量直接关系到患者的生命和生存质量.抢救工作应有严密的组织,合理的分工和必要而完善的设备.护理人员必须熟练掌握基础生命支持,吸痰,洗胃等常用抢救技术,熟悉相应的抢救程序,全面,细致地做好危重患者的身心整体护理.第一节病情观察一, 病情观察的目的和要求病情观察: 是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具,有目的,有计划地了解,观察患者的生理,病情变化和心理反应的知觉过程.(一) 病情观察的目的1, 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据2, 预测疾病的发展趋势和转归3, 了解治疗效果和用药反应4, 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化(二), 病情观察的要求护士要努力提高自身的病情观察能力,做到:1, 热爱本职工作,有高度的责任心和同情心,自觉加强专业理论学习,具备广博的专业理论知识基础,为及时,准确地观察,判断病情打好坚实基础.2, 主动利用一切机会做观察病人的有心人.3, 培养高度职业敏感性,细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性,既要抓住重点又要兼顾全面.5, 认真记录观察结果,重点扼要进行交班,发现特殊病情变化时要及时通知有关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和方法(一), 一般情况的观察1, 发育2, 营养营养状态的等级一般用良好,中等,不良三个等级来表示.营养状态异常分营养不良和肥胖3, 面容与表情健康人表情自然,神态安怡,而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情.常见的典型面容有:(1) 急性面容: 面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.见于急性热病,如大叶性肺炎,疟疾等患者.(2) 慢性病容: 面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化等患者. (3) 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫乏力,见于各种贫血患者.(4) 甲亢面容: 面容惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺机能亢进患者.(5) 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀,见于风湿性心脏病患者. (6) 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者.(7) 病危面容: 面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,鼻骨峭耸,见于大出血,严重休克,脱水,急性腹膜炎等患者. 4, 姿势和体位姿势是指举止的状态.体位是指患者在卧位时所处的状态,体位对某些疾病的诊断具有一定的意义. 5, 步态步态即走动时所表现的姿态.6, 皮肤,黏膜皮肤,黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分,主要应观察其颜色,弹性,温度,湿度以及有无皮疹,出血,水肿等情况.(二) 生命体征的观察(三) 神经精神状况的观察1,意识, 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对内外环境的知觉状态.凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,称意识障碍.根据意识障碍的程度一般可分为:(1) 嗜睡: 是最轻的的意识障碍,患者持续地处于睡眠状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,刺激去除后很快又入睡.(2) 意识模糊意识水平轻度下降,患者对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间,地点,人物的定向力完全或部分发生障碍.(3) 昏睡: 接近于不省人事的意识状态,患者处于熟睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止停止后即进入熟睡.(4) 昏迷: 严重的意识障碍,按其程度可分为三种: 1) 轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声,光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应.角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等可存在.生命体征一般无改变,可有大小便失禁。
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• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见 于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散 大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔 疝的发生。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。 • 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 • 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有 心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有 数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物
危重症病人的病情观察 与护理
Icu 罗红云
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。 • 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
肠内营养并发症处理
误吸——最严重的并发症 • 昏迷、镇静、老年等高危险人群 重点关注 • 隐性误吸
• 半卧位，床头倾斜30-40° • 经常检查胃潴留情况，若胃内潴 留液体超过150-200ml，停止 或减慢速度 • 可考虑行空肠营养 • 促进胃肠动力
导尿管护理
• 定时更换，做好记录 • 每日膀胱冲洗，防止感染 • 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能 力，以便利于患者拔管后的恢复
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度。
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。 • 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性 心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年 人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血 钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
循环系统的观察（2）
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
管线的管理
• 随着医学的发展，床旁监护仪监测的项 目逐渐增多，除了心电监护、无创血压 、血氧饱和度监测外还有体温检测，有 创血流动力学监测等。管线多、乱、易 打折、缠绕，这样既影响各监测项目数 值的准确性，又影响床单元的整洁。应 将危重病人身上的各管线理顺，每根管 线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下 或放进监护仪下的口袋里，这样既保证 检测项目数值的准确性，又保持床单元 的美观、整洁。
呼吸系统的观察（5）
• 5）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1）体温过高 • 发热程度的判断 低热 37.5—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。
呼吸系统的观察（3）
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。
呼吸系统的观察（4）
4）声音异常 • 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 • 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。 对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征进行动态观察，每15～30分钟检测 一次；同时还要加强心电监护、中心 静脉压及末梢循环的观察,根据生命体 征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及 时采取必要的措施。
2、循环系统的观察
正常
低
补液试验
３、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、 甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分， 心率增加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。
呼吸系统的观察（2）
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
胸腔引流管
• 应用引流管时应注意观察引流液的性质、 颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、 受压、引流不畅等现象，引流袋的位臵
• 在臵管未缝皮的情况下，一般换药工作有 医生承担
其他管道的护理
• 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸 困难 • 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无 硬结 • 每周定时换药 • 静脉留臵针需3天更换，如穿刺处伴有红， 上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留臵 针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺 部位给予硫酸镁湿敷
正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或 血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在 临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容 量变化的评价有很高的参考价值。
泌尿系统监测（3）
泌尿系统监测（4）
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的 膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提 供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
• 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。 • 胃出血： • 使潜血阳性出血量为5~10ml/d • 黑便：出血量为50~100ml/d • 呕血：出血量为250~300ml以上 • 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml • 周围循环衰竭：>1000ml
• 气道低压报警 • 气囊漏气，充气不足，破裂 • 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 • 气源不足 对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及 时处理以保证患者的生命安全
胃管护理
• 定时更换，做好记录 • 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行 下一步操作 • 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回 抽胃液 3、看有无气泡
4）血压
正常成人安静状态下收缩压90140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 • 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 • 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。 • 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。 • 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖 尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功 能严重障碍。
• • • • • 气管插管及呼吸机 胃管护理 导尿管护理 胸腔引流管护理 其他管道的护理
气管插管及呼吸机
• 每班应认真完成气管插管的护理，如做好 呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插 管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱 出给病人及护理带来不必要的麻烦
气道压力报警
• 气道高压报警 • 呼吸道分泌物过多 • 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 • 管道受压打折 • 患者躁动 • 气道内粘膜脱落
体温的观察（2）
2）体温过低 • 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩 症、糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿 者。
瞳孔的观察
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位臵 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵 敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大
• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳 孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒； 单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期