危重症病人的病情观察与护理精品课件

• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳 孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕 裂孔疝的发生。
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。
• 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。
• 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有
心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
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循环系统的观察（4）
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
是心包填塞的重要体征之一。
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循环系统的观察（5）
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。
• 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
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瞳孔的观察
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反 射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散 大
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• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称 为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧 瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药 物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早 期
正常值为：5～12㎝H2O。
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中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不
全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
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CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （佳1）或C血V容P<量2不--足5c。mH20提示右心房充盈欠
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。
• 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
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2、循环系统的观察
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、 血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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循环系统的观察（2）
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意识障碍程度的判断（2）
• 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺 激停止，立刻又进入沉睡状态。
• 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷
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意识障碍程度的判断（3）
• 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
体位影响：立位＞坐位＞ 卧位
部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
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循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
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病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有
数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
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病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
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一、一般情况的观察
1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物
• 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
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循环系统的观察（6）
4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg.
危重症病人的病情观察 与护理
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• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。
• 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
（良2）或C血V合其它血流动力学参数综合分析， 在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和 血容量变化的评价有很高的参考价值。
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循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。 对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征进行动态观察，每15～30分钟检测 一次；同时还要加强心电监护、中心 静脉压及末梢循环的观察,根据生命体 征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及 时采取必要的措施。
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二、特殊系统的观察
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1、神经系统的观察
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会 引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
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意识障碍程度的判断：
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。
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循环系统的观察（3）
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器
质性心脏病。
• 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。