危重症病人的病情观察与护理

高热
39.1—41 0C
超高热 41 0C以上
及时行降温处理。
体温的观察（2）
2）体温过低
• 分期
轻度
32—35 0C
中度
30—32 0C
重度
ห้องสมุดไป่ตู้
30 0C以下
致死温度：23—25 0C
马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿
崩症、糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少
力，以便利于患者拔管后的恢复
胸腔引流管
• 应用引流管时应注意观察引流液的性质、 颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、 受压、引流不畅等现象，引流袋的位置
• 在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有 医生承担
其他管道的护理
• 锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸 困难
• 股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无 硬结
是心包填塞的重要体征之一。
循环系统的观察（5）
• 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。
• 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测 量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心 率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记 录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
抽胃液 3、看有无气泡
肠内营养并发症处理
误吸——最严重的并发症 • 昏迷、镇静、老年等高危险人群
重点关注 • 隐性误吸
• 半卧位，床头倾斜30-40°
• 经常检查胃潴留情况，若胃内潴 留液体超过150-200ml，停止 或减慢速度
• 可考虑行空肠营养
• 促进胃肠动力
导尿管护理
• 定时更换，做好记录 • 每日膀胱冲洗，防止感染 • 拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能
• 每周定时换药
• 静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红， 上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置 针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺 部位给予硫酸镁湿敷
管线的管理
• 随着医学的发展，床旁监护仪监测的项 目逐渐增多，除了心电监护、无创血压 、血氧饱和度监测外还有体温检测，有 创血流动力学监测等。管线多、乱、易 打折、缠绕，这样既影响各监测项目数 值的准确性，又影响床单元的整洁。应 将危重病人身上的各管线理顺，每根管 线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下 或放进监护仪下的口袋里，这样既保证 检测项目数值的准确性，又保持床单元 的美观、整洁。
• 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色， 见于丝虫病。
泌尿系统监测（3）
3）气味
新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿 病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重
正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功 能严重障碍。
• 气管插管及呼吸机 • 胃管护理 • 导尿管护理 • 胸腔引流管护理 • 其他管道的护理
气管插管及呼吸机
• 每班应认真完成气管插管的护理，如做好 呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插 管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱 出给病人及护理带来不必要的麻烦
气道压力报警
• 气道高压报警 • 呼吸道分泌物过多 • 病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当 • 管道受压打折 • 患者躁动 • 气道内粘膜脱落
意识障碍程度的判断（3）
• 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
• 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
瞳孔的观察
• 正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置 居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约 为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反 射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散 大
• 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、 兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
意识障碍程度的判断（2）
• 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺 激停止，立刻又进入沉睡状态。
• 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、 深昏迷
• 5）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管
异物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞
性肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性
肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1）体温过高
• 发热程度的判断
低热
37.5—38 0C
中等热 38.1—39 0C
• 气道低压报警 • 气囊漏气，充气不足，破裂 • 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 • 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及 时处理以保证患者的生命安全
胃管护理
• 定时更换，做好记录 • 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行
下一步操作 • 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回
正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测的适应症
• 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 • 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不
全的血容量及心功能监测。 • 快速补液、补血时入量及速度调节。 • 有利于鉴别低心排综合征的病因。
CVP 意义
• 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠
• 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤 、脑肿瘤等。
• 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 • 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有
心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡
循环系统的监护
目前对危重病人大都采取重症监护。 对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体 征进行动态观察，每15～30分钟检测 一次；同时还要加强心电监护、中心 静脉压及末梢循环的观察,根据生命体 征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及 时采取必要的措施。
• 瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
• 瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常 见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔 散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂 孔疝的发生。
甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/ 分，心率增加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴 比妥类药物中毒等。
呼吸系统的观察（2）
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿
病酮症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见
于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
呼吸系统的观察（3）
佳或血容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不
良或血容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，
在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和 血容量变化的评价有很高的参考价值。
CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低
BP
原因
低 血容量严重不足
处理原则 充分补液
低 高 高
正常
危重症病人的病情观察 与护理
Icu 刘海芳
• 危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型和休克型四类。
• 无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征： • ①病情重、身体虚弱。 • ②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 • ③多有不同程度的意识障碍。 • ④一般都是卧床病人。 • ⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 • ⑥多有食欲不振或不能进食。
泌尿系统监测（4）
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的
膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提
供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
• 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡 色胃液，提示应激性溃疡的发生。
• 胃出血： • 使潜血阳性出血量为5~10ml/d • 黑便：出血量为50~100ml/d • 呕血：出血量为250~300ml以上 • 头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml • 周围循环衰竭：>1000ml
2、循环系统的观察
• 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、 血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
循环系统的观察（2）
• 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥
类药物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停
止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。
呼吸系统的观察（4）
4）声音异常 • 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 • 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病
人。
呼吸系统的观察（5）
正常 低
正常
低
心收缩力良好， 血容量不足
心功能不全或血 容量相对过多
容量血管过度收 缩，肺循环阻力
增高
心功能不全或血 容量不足
适当补液，注意 改善心功能
强心剂、纠正酸 中毒、扩张血管
扩张血管
补液试验
３、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、
大便观察
• 柏油样便提示消化道出血 • 白陶土色提示胆道梗阻 • 暗红色血便提示下消化道出血 • 果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾 • 粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂 • 白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
危重症患者护理
一、一般护理
• 各管道的护理 • 口腔护理 • 预防褥疮 • 心理护理
各管道的护理
二、特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察
正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会 引起不同程度的意识障碍。根据患者语言 反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障 碍的程度。
意识障碍程度的判断：
• 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除后很快又再入睡。
于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰 竭等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无 尿者。
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常
• 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输 尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。
• 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于 溶血、恶性疟疾等。
• 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、 肝细胞性黄疸。
病情观察目的
• 为疾病的诊断和护理提供依据 • 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有
数 • 及时发现危重症或者并发症 • 防治危重症者病情恶化
病情观察的内容
一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察
一、一般情况的观察
1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物
循环系统的观察（6）
4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉 压差30-40mmHg.
体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－ 20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。
循环系统的观察（7）
5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔 静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导 管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测 得。是反映循环血量及右心功能的重要指 标。
循环系统的观察（3）
3）脉搏：A.节律异常 • 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器
质性心脏病。 • 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特
点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。
循环系统的观察（4）
3）脉搏：B.强弱异常 • 洪脉：脉搏强而大，如发热。 • 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 • 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 • 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
口腔护理
注意口腔卫生
• 做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液， 即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染， 每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。