心肌炎@ppt课件

注：
病毒性心肌炎常是周身病毒感染的一部分
小儿常患病毒感染，但多数不伴发心肌炎。
条件因子：细菌感染、周身疾病、缺氧、激素后…
发病机理：
病毒直接损伤心肌：急性炎症反应，心肌坏死 自身免疫反应导致心肌细胞损伤：T淋巴细胞参与
遗传相关：遗传易感性
生化因子：氧自由基增多
病理变化：
肉眼：心脏扩大，心肌松软， 以左室、室间隔、右室受累为主 部分伴有心包膜、心内膜受累
AV 传导阻滞
QRS低电压
心肌酶学改变：
肌酸激酶CK：四种同功酶 其中CKMB主要来源心肌，较特异
CK：3-6h 升高 2-5d高峰 2w恢复
心肌酶学改变：
乳酸脱氢酶LDH及其同功酶LDH1 、LDH2 24h 升高 3-6d高峰 8-14d恢复(最长2m)
心肌肌钙蛋白 cTn
三中亚单位：cTnT升高 cTnI 升高 cTnC
显微镜：心肌纤维、间质的单核、 淋巴、粒细胞侵润 电镜：心肌细胞破碎、线粒体破坏， 偶见病毒颗粒
临床表现：
特点：病情轻重悬殊
前驱感染：病前2W呼吸道、肠道感染
症状：取决于病变范围和严重程度
临床表现：
轻症：无症状或乏力、胸闷、心悸、 气短、长出气、头晕、面色苍白等 心脏体征：望、触、叩、听 心动过速（缓） 心动过速（缓） 心律失常：各种早搏 心律失常：各种早搏 心音低钝、奔马律 心音低钝、奔马律 心尖部轻收缩期杂音 SM SM 心尖部轻收缩期杂音
病毒学检测：
病毒分离：急性期，心肌或心包 检测病毒基因：PCR 血清学：双份血清中和试验 抗体效价4倍增高 早期V-IgM 1:128 注：仅代表有V感染的证据
诊断：
缺乏特异性
需除外其它心脏疾病
心肌活检EMB(endocardiomyo-biopsy) 不常用，但是确诊依据 临床资料综合分析
中华医学会儿科分会心血管组 心肌炎的诊断标准
异常Q波
确诊依据：
•具备临床诊断依据2项-----确诊临床心肌炎
•……………+病毒依据-----病毒性心肌炎 •凡不具备诊断条件者，应予必要治疗、随访
•除外：风心、先心、中毒性、结缔组织病和 代谢病的心肌受累、甲亢心、贫血心、 原发心肌病、心弹、先天完全性AVB、 药物引起
分期：
急性期：<6m, 尤其<3m者
迁延期：>6m, 症状反复，迁延不愈
慢性：>1y, 进行性心脏增大， 反复心衰or心律失常 恢复期：>1y，症状、体征都已恢复
治疗：
目前无特效治疗方法
治疗：
1. 休息：
休息3—4W 有心衰、心大者需绝对卧床3m ----减轻心脏负荷、心肌耗氧
免体一年或休学
治疗：
2. 激素：
心衰 心 衰 心源性休克 ST-T单向曲线 完全性AVB 心 源 性 休 克
心肌炎@
心肌炎 (myocarditis)
病原： 病毒、细菌、支原体、中毒、过敏… 本课主要介绍病毒性心肌炎
病毒性心肌炎：
定义： 病毒侵犯心肌引起的炎性病变： 渗出、变性、坏死
心肌间质 心肌纤维 血管 心包
病原：
柯萨奇病毒Cox B1—6、A组 腺病毒 埃可病毒 脊髓灰质炎病毒 流感及副流感病毒 腮腺炎病毒 风疹病毒 水痘病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒 肝炎病毒
治疗：
3. 免疫调节剂： 4. 5. 6. 7. r—球蛋白 良好疗效 多用于重症、暴心
治疗：
4. 改善心肌营养Байду номын сангаас谢 5. 大剂量Vc: 150mg/kg/次, 3—4w, po
6.
7.
1-6二磷酸果糖：100—250mg/kg, 3w,
CoQ10: 1mg/kg/d, bid, po
治疗：
5. 控制心衰： 心肌炎时心计的应激性增高，对洋地黄 敏感，易发生中毒和心律失常。故急性心 肌炎慎用地高辛。
治疗：
6. 心源性休克：
多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺皮质激素 Vc，磷酸肌酸钠，FDP
治疗：
7. 心律失常： 三度AVB，伴发阿-斯发作 ----临时起搏器
治疗：
8. 中药：
临床表现：
重症： 起病急 心衰、心源性休克 严重心律失常 ST-T单向曲线 ST-T单向曲线 完全性AVB 完全性AVB 室速：多形、多源 室速：多形、多源 阿-斯发作：晕厥、抽搐 猝死
心电图：
ST- T改变：以Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5 ST段上移、下降， T波倒置、平坦、双向
期前收缩A、V、J，二三联、多源 室速
1. 临床诊断： 心功能不全、心源性休克、阿-斯发作 心脏扩大 (X-ray, UCG) 心电图：？ CK-MB, cTnT cTnI 2. V感染证据
3.
心电图：
以R波为主的2个or以上主要导联 （1、2、F、 V5）的ST-T改变4day 2度以上的窦房传导阻滞、房室传导阻滞 CRBBB, LBBB 成对、成串、多源、并行性早搏、短阵速
特点： cTn出现早 持续时间长 特异性、敏感性高
核素心肌显像：
炎症显像：镓—67 较高诊断价值 坏死灶显像： 心肌灌注显像：特异性差
心内膜心肌活检：
Dallas(1984年)心肌炎病理诊断标准：
心肌炎性细胞浸润 伴不同程度的心肌cell损害和坏死
心肌活检的报告：
活动性心肌炎active myocarditis ： 炎性细胞浸润 临近心肌细胞损害和坏死 临界心肌炎bordering myocarditis： 炎性细胞浸润 无心肌炎no myocarditis： 组织学正常