室速与室上速伴差传和束支传导阻
【三基三严精彩试题含问题详解】心律失常
【心律失常】一、选择题1、终止房扑最有效的方法是A. 直流电复律B. 药物治疗C. 射频导管消融D. 食管心房调搏超速抑制E. 刺激颈动脉窦答案：A2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病A. 冠心病心肌梗死B. 心力衰竭C. 心瓣膜病D. 二尖瓣脱垂E. 心肌病答案：A3、预激合并房颤可使用下列哪种药物A. 洋地黄B. 维拉帕米C. 利多卡因D. 胺碘酮E. 以上均不是答案：D4、极短联律间期室速应首选哪种药物A. ATPB. 维拉帕米C. 胺碘酮D. 普罗帕酮E. 利多卡因答案：B5、以下不属于洋地黄中毒的表现是A. 房颤B. 室性期前收缩C. 非阵发性交界区心动过速D. 房室传导阻滞E. 心电图鱼钩样改变答案：E6、急性下壁心梗最易发生A. 急性左心衰B. 室性心动过速C. 心脏破裂D. 房室传导阻滞E. 室壁瘤答案：D7、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是A. 静注利多卡因B. 同步直流电复律C. 高流量吸氧D. 非同步电除颤E. 静注尼可刹米答案：D8、PP间期差异大于多少称为窦性心律不齐A. 0.04sB. 0.10sC. 0.12sD. 0.20sE. 0.32s答案：C9、房颤最常见于下面哪种心血管疾病A. 心肌病B. 高血压性心脏病C. 心包炎D. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄E. 急性心肌梗死答案：D10、初次发作的房颤在多少小时内称为急性房颤A. 24B. 48C. 24～48D. 48～72E. 12答案：C11、房颤口服华法林抗凝使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在多少能安全有效的预防脑卒中发生A. 1～1.5B. 1.5～2.0C. 2.0～3.0D. 3.0～4.0E. >3.0答案：C12、阵发性室上性心动过速急性发作期首选A. 腺苷快速静注B. 毛花苷C静推C. 直流电复律D. 射频导管消融E. 刺激迷走神经13、窦性心动过缓，心率不低于50次/分，常采用的措施是A. 不需特殊治疗B. 口服麻黄碱C. 静滴去甲肾上腺素D. 皮下注射麻黄碱E. 含服异丙肾上腺素答案：A14、房颤时f波的频率为A. 300～600次/分B. 250～350次/分C. 350～600次/分D. 100～160次/分E. 250～600次/分答案：C15、诊断室性心动过速最重要的依据是A. R-R间期规整B. QRS波群宽大畸形C. 频率100～250次/分D. 心室夺获与室性融合波E. T波与QRS波主波方向相反答案：D16、不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是A. 突发突止B. 心率>150次/分C. 心率绝对规则D. 第一心音强弱不等E. 大部分由折返机制引起答案：D17、合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速最佳的治疗是A. 静脉注射维拉帕米B. Valsalva动作C. 直流电复律D. 置入心脏起搏器E. 射频导管消融答案：C18、35岁男性患者，反复发作性心慌6月入院，每次发作数分钟，突发突止，憋气后可自行缓解。
第47章 3相阻滞和4相阻滞
3相阻滞与许多心律失常的发生有密切关系。
室上早和室上速伴室内差传、窦房干扰现象、房室干扰现象、隐匿性传导、房室传导裂隙现象、文氏现象和折返激动的形成等无一不与3相阻滞有关。
因此，了解3相阻滞有助于理解上述的一些心律失常现象。
4相阻滞相对少见，是近年来心电生理学研究的重大进展之一，可见于束支阻滞及房室阻滞等。
3相阻滞一、概念指心率加快、心动周期缩短时出现的阻滞现象，又称为快频率依赖性阻滞。
3相阻滞可发生于心脏任何部位如窦房交界、房内、房室交界区和束支系统，与许多心律失常的形成有关。
二、分类㈠根据发生的机制分类1.生理性偶联间期极短的早搏、心率极快的心动过速发生3相阻滞多为生理性。
Watanable提出U波顶峰以前出现的早搏发生室内差传多为生理性；心率>180bpm的心动过速发生室内差传也多为生理性。
2.病理性U波顶峰以后的室上早发生室内差传，心率<150bpm的心动过速发生室内差传多反映束支系统有病理性改变。
应强调的是，3相阻滞的临床意义主要取决于基础心脏病及伴发的心律失常，而不在于3相阻滞本身为生理性或病理性。
㈡根据发生的部位分类1. 3相窦房阻滞常见的情况如窦房干扰现象导致早搏代偿间期完全；窦房结折返引起的窦性早搏和窦房结折返性心动过速。
2. 3相房内阻滞如房早、房速伴发的房内阻滞，窦性心率增速引起房内阻滞。
3. 3相房室阻滞房室交界区是3相阻滞多发的部位，常见的情况如下：⑴室上早干扰性PR间期延长和干扰性传导阻滞。
⑵隐匿性交界早引起假性房室阻滞。
⑶插入性室早引起其后第1个窦性心搏PR间期延长。
⑷房室传导的裂隙现象。
⑸窦性心率加快后出现房室阻滞，减慢以后房室阻滞消失。
⑹隐匿性房室传导影响其后心搏的传导。
⑺房室结双径路引起的A VNRT。
⑻预激综合征旁路折返形成的阵发性心动过速。
⑼反复心律的形成。
⑽文氏型二度房室阻滞。
4. 3相束支阻滞束支系统也是3相阻滞的好发部位，常见的情况如下：⑴室上早、心室夺获、反复心律伴发室内差传。
传导阻滞知识点总结
传导阻滞知识点总结
传导阻滞是指心脏传导系统中发生传导延迟或中断的一种疾病。
常见的传导阻滞有窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞。
以下是传导阻滞的一些关键知识点总结：
1. 窦房传导阻滞（SA阻滞）：窦房结或窦房-房室结传导问题，导致窦性心律异常。
分三度、二度和一度阻滞。
病因包括冠心病、药物使用、病毒感染等。
2. 房室传导阻滞（AV阻滞）：房室结或希氏束传导问题，导
致心率下降。
分一度、二度和三度阻滞。
三度阻滞又细分为完全性和不完全性。
病因包括冠心病、心肌梗死、病毒感染等。
3. 束支传导阻滞：指希氏束传导延迟或中断，导致心室错构性心律、室性心动过速等心律失常。
束支传导阻滞可分为左束支阻滞和右束支阻滞。
常见病因包括冠心病、心肌病、先天性心脏病等。
4. 传导阻滞的临床表现：常见症状包括心率下降、头晕、晕厥、心慌等。
具体症状根据传导阻滞的类型和程度而异。
5. 传导阻滞的诊断：通过心电图（ECG）检查可以发现传导阻滞的存在和类型。
其他检查如Holter监测、运动试验等有助
于对传导阻滞进行进一步评估。
6. 传导阻滞的治疗：治疗取决于阻滞的类型和严重程度。
对于轻度的传导阻滞，一般不需要治疗。
对于重度的传导阻滞，可
能需要安装人工心脏起搏器来维持心脏传导。
有些病因导致的传导阻滞也需要相应的治疗。
这些是传导阻滞的一些关键知识点，但必须注意的是，传导阻滞是一种临床疾病，确诊和治疗需在医生的指导下进行。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
室上性心动过速的鉴别与诊断
室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。
第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。
室速和室上速的鉴别要点
室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。
由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。
本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。
一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。
在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。
而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。
2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。
3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。
如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。
而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。
二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。
室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。
而室上速的心室率通常不超过180 bpm。
2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。
在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。
而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。
三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。
室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。
而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。
2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。
例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。
室内差异性传导
室内差异性传导室内差异性传导一、概念室内差异性传导是指室上性激动暂时性的室内传导异常.一般认为室内差异性传导本身是功能性的改变,或者是继发于其他原发的传导系统病理性或功能性紊乱二、分类可分为时相性和非时相性两类。
时相性指心率增快、心动周期缩短引起的暂时性室内传导异常，临床上可见于提早出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心室夺获，各种类型的室上速。
非时相性室内差传则为心率减慢、心动周期延长时出现的暂时性室内传导异常，临床上多见于交界性逸搏。
时相性室内差传比非时相性多见，且临床意义也更重要。
三、发生机制㈠时相性室内差传1.3相阻滞3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，-60mV－-80mV 之间为相对不应期，过早出现的激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期，则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。
心肌细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。
2.双侧束支和分支不应期不一致正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期又比左后分支长。
过早发生的激动抵达心室时，右束支可能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可产生左前分支阻滞图形。
过早发生的激动常可呈现右束支阻滞并左前分支阻滞图形。
当双侧束支传导时间相差>0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束支阻滞图形。
3.长－短周期顺序（Ashman现象）心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长，反之亦然。
一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的Ashman现象。
右束支传导阻滞伴阵发性室上性心动过速误诊预激综合征1例
中国民康 医学
Ｍｅ ｉ ａ ｏ ｒ ａ ｆＣ ｉｅ ｅ Ｐ ｏ ｌ ￣Ｈｅ ｌ ｄ ｃ ｌＪ ｕ ｌ ｏ ｈ ｎ ｓ ｅ ｐ ｅ ｎ ａｔ ｈ
Ｎｏ ２ ０ ｖ，０１
第２ ２卷
上半月
第 ２ 期 １
Ｖｏ ． ２ Ｆ ． ５ １７
文 献标 识码 ： Ｂ
文章编 号 ：
１７ ～０６ （ ００ ２ ２ ２ ０ ６ ２ ３ ９ ２ １ ） １— ８８— １
患 者 ， ，７岁 。 因 反 复 阵 发 性 心 悸 ８年 ， 重 １年 ， 男 ５ 加 于
宽 ， 上 Ｉ导 联 Ｐ—Ｒ段 不 明 显 ， 得 Ｐ—Ｒ 间 期 短 ， 导 联 加 显 Ｖ
房室结双径路 （ Ａ Ｎ ） 慢 一快 型折 返性 心 动过 速。采用 ＤＶ Ｐ ， 下位法作房室结 改 良术 ， 功率 ２ 时问共 １７ Ｓ ０ｗ ５ 。术后 ３ ０
分 钟 经 心 房 增 频 及 程 序 起 搏 均 未 诱 发 Ｓ Ｔ。 Ｖ
讨论
诊断便成立 了。此次入 院的误诊是 主观因素先人 为主 ， 以前 诊 断 ＷＰ 伴 Ｐ Ｖ ， Ｗ Ｓ Ｔ 现在 因 Ｐ Ｖ Ｓ Ｔ人 院做 Ｒ Ｃ Ｆ Ａ的 ， 诊断已很 “ 明确”， 没有去进行 鉴别诊 断 ， 待到 做 Ｒ Ｃ Ｆ Ａ时心 内 电生 理
【 例报告 】 病
右 束 支 传 导 阻滞 伴 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 误 诊 预 激 综 合 征 １例
陈 阳 ， 陈 陆
（ ． 林 省 珲 春 市 中 医院 ， 林 １吉 吉 １３０ ２ 吉林 省珲 春 市 卫 生 局 ） ３ ３０；．
ｄｉ １．９ ９ ｊｉ ｎ １７ ０ ６ ．００ ２ ．９ ｏ： ０ ３ ６／．ｓ ．６ ２— ３ ９２ １． １０ １ ｓ
房颤时室早及室内差传的特点与鉴别
房颤时室早及室内差传的特点与鉴别房颤是临床上常见的心律失常之一,近年来，其发病率有增加的趋势。
我国房颤的病因常见于风湿性心瓣膜病和高血压,其次为冠心病、肺源性心脏病、甲亢等，部分病人的原因不明，属特发性。
房颤对病人的危害包括以下3个方面：（1)给病人带来不适：不论是持续性或永久性房颤，还是阵发性房颤，由于房颤发作时室律绝对不规则，表现为乏力、心悸、胸闷或头晕等。
（2)诱发或加重心功能不全：房颤时心房的泵血功能减弱或消失，使心室充盈血量减少约20%，降低心排出量，可出现心功能减退或使原有的心衰症状加重。
（3）潜在的血栓形成和栓塞危险:特别是脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞，造成较高的致残率.在动态心动图监测过程中，快室率房颤常伴有宽QRS波出现，这种宽QRS波最多见的是室内差异性传导（差传）和室性早搏（室早）。
在某些情况下（如服用洋地黄时)，正确鉴别房颤伴室内差传与房颤伴室早显得十分重要。
如在洋地黄使用过程中房颤病人出现频发室早或室早二联律，应高度警惕洋地黄过量或中毒,此时应监测洋地黄血药浓度，同时停用洋地黄制剂,以免引起更严重的心律失常。
如快室率房颤伴室内差异性传导，则应注意洋地黄用量不足。
1房颤伴室内差传的特点1。
1 房颤伴室内差传的发生机制室内差传即不完全性室内干扰,又称室内迷路传导。
当室上性激动抵达心室时，若一束支或分支（常为右束支、左前分支）正处于前次激动的相对不应期，则此激动主要循另一束支及（或）分支下传，造成室内传导异常。
室内差传属于生理性室内传导变化，造成心室除极顺序改变，心电图显示QRS波异于正常.室内差传这一现象大多与心率加快有关，属于生理性室内3相传导阻滞，除见于房颤外，尚可见于房早、阵发性房速、交界性早搏和交界性心动过速中，也可见于不完全房室脱节的心室夺获和并行心律中。
房颤伴室内差传易发生于心功能不全、甲亢、贫血、发热和体力活动等情况。
房颤的R-R间期长短很不规则，传导系统的相对不应期随之变化。
心动过速的急诊处理
宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图
VT VS SVT经旁道前传
VT VS SVT并差传或束支阻滞
胸导无RS形
V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT VT 房室脱节
旁道前传
VT
R-S>100ms
VT 房室脱节
VT
符合图形特征
VTSVT并差传或束支阻滞
注：实线为“是” 虚线为“否”
肉眼血尿
伊布利特(1mg 静脉注射，10min，无效时，10min重复）
转复房颤效果优于普罗帕酮，心功能下降者不属于禁 忌。其主要问题是用药中有尖端扭转型室速可能，多 见于老人、心功能低下
心动过速的器械治疗
对药物治疗无效或终止后频繁发作（临床并 不少见，个别患者呈心动过速心肌病心衰为 表现就诊）
宽QRS心动过速
室性心动过速（85%） 室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞 室上性心动过速伴旁道前传（可作室速处理）
窄QRS心动过速
是否规则
是
P波不可见 P波可见 房率>室率 是 否
否
房颤、房扑、房速
房速、房扑
室上速
宽QRS心动过速
是否规则
是
室上速伴差传
否
房颤、房扑、房速合 并束支阻滞/旁路前 室上速伴左右束支阻滞 传 室上速伴旁路前传 V1-V6 均为正向或负向 无RS型波 室速 R波起点到S波最低点时程>100ms AVR主波向上
心动过速的急诊处理
许敏
选择处理方式前需要明确的问题
判断心动过速的性质 室上性心动过速 室性心动过速 患者的血流动力学状态 稳定 不稳定 目前手中所拥有的手段 药物 超速抑制或电复律 急诊导管射频消融 所选方式可能带来的副作用 急性肝损害 栓塞并发症
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm 处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA 间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA 间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
鉴别宽QRS波心动过速很难？按照这个诊断思路试一下-室速积分法
鉴别宽QRS波心动过速很难？按照这个诊断思路试一下宽QRS波心动过速是指频率＞100 bpm，QRS波时限＞120 ms的心动过速，自发的连续出现3个以上，诱发的连续6个以上。
在中国心脏大会（CHC）2018上，北京大学人民医院吴寸草医生代表北京大学人民医院张海澄教授做了题为“再谈宽QRS波心动过速心电图”的报告。
宽QRS波心动过速分类按起源部位，宽QRS波心动过速可分为室速（His束以下，约占80%）和室上速（His束以上，约占15%~20%）。
室上速QRS增宽的原因：①伴差异性传导、束支阻滞、旁路前传；②药物、电解质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）。
按规则性，宽QRS波心动过速可分为规则的和不规则的宽QRS波心动过速。
规则的宽QRS波心动过速包括室速和室速；不规则的宽QRS波心动过速包括房颤伴显性预激、房颤伴差传或束支阻滞、多形性室速。
宽QRS波心动过速鉴别诊断思路1. 病史：重要的诊断线索➤既往无心动过速史，心肌梗死后发生的宽QRS波心动过速，98%为室速➤急性心肌梗死（AMI）发生的宽QRS波心动过速，几乎100%为室速➤心脏正常、有多年反复发作心动过速史者，多提示室上速➤有器质性心脏病者（尤其心衰），室速多于室上速➤心动过速病史越长，提示室上速的可能性越大2. 治疗史➤兴奋迷走神经终止者——室上速➤腺苷、ATP能终止者——室上速➤食管调搏能终止者——室上速3. 体格检查：不应忽视的环节提示房室分离的体征：➤颈静脉大炮波➤大炮音➤S1强弱不等迷走神经刺激（手法，必要时ATP）：➤心动过速终止➤房室比例改变➤室房传导显露4. 心电图鉴别（1）房室分离、室上性夺获、融合波（积分1）房室分离是诊断室速最重要的条件。
室速时约20%~50%的患者存在完全性房室分离，15%~20%的患者存在二度室房传导阻滞，30%的患者存在1:1逆传。
在II、III、aVF、V1导联中较易见到P波，然而在心室率快的心电图中辨别P 波绝非易事，故房室分离对于宽QRS心动过速的鉴别价值有限。
无人区心电轴对宽QRS波群心电图的特异性诊断
肋骨 骨折 时临床 常 见损 伤 ，下 位肋 骨 骨折 并 不少 见 ， Ｘ线摄 片是诊断肋骨骨折快捷、 经济的检查方法 ， 在临床广泛使用 ， 下位 肋骨水平位置大部分被腹腔内脏 器遮挡， 常规的胸部 Ｘ线摄片有 时难 以满 足诊 断需要 。近 年来 ， 院采用 胸腹 联 合摄 片 的方 法对 我 拟诊为下位肋骨骨折的患者进行 ｘ线检查 ， 取得较好效果 ， 现报 道如 下 。 １ 资料及 方法
胸 平片 联 合腹 平片 对 下位 肋 骨骨 折 的诊 断价 值
任超 峰
摘 要： 目的 ： － 平 片联合 腹 平片在 下位 肋 骨 骨折 中的应 用 ， 高 下位 肋 骨骨折 的 准确 率 。 法 ： ７ 疑 为下位 肋骨骨 折的 患者 Ｎ － 讨胸 提 方 对８例 行 常规胸 片 、 腹 平 片摄 影检 查 ， 别评 价 两种摄 影 方法对 下住 肋骨 骨折诊 断的 准确 率 。结 果 ：７ Ｊ 常规 分 ８ ． 患者 常规 胸 片 下位 肋 骨骨折 显 ￣
参 考 文献 【】 鸿， 原 ， 斌 ， ． 性 心 动过 速 患 者无 人 区 电轴的 研 １郭继 许 李学 等 特发 究， 心 电 学杂 志， ０ ，４ １ ：９ ２， 临床 ２ ５ １（ ）１— ２ ０ 【】 ２郭继 鸿 ， 原， 学斌 ， ． 室 不 同部位 起 搏 引发 无人 区心 电轴 许 李 等心 的研 究． 心 电 学杂志 。 ０ ， （ ）９ ． 临床 ２ ６１ ２ ：３ ０ ５
江西省鹰 潭市人 民 医院内一 科 （３０ ０ ３５０ ） ２ １ 年 ４月 ２ ００ １日收稿
南昌大学第二附属医院优质课程试题集
大学第二附属医院优质课程试题集1.一患者，女性，28 岁，自述心脏病 8 年，查体：心尖部舒期隆隆样杂音，主动脉瓣区 I II 级收缩期 喷射样杂音向颈部传导，胸骨左缘三.四肋间舒期吸气样杂音向心尖部传导，最正确的诊断应是：A.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B.主动脉瓣狭窄并主动脉关闭不全C.二尖瓣狭窄并相对性肺动脉瓣关闭不全D.二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄E.二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄。
2.室上速伴差传与室速在心电图上常难区分，如发现以下条件中哪一项可确诊为室速：A.心室率 180 次每分B.QRS 间期大于 0.11 秒C.心室率绝对不规则D.有室性融合波E.P 波不见3.患者男性 36 岁，乏力.晕厥史三天，心电图 P 波与 Q RS 波无关系，P 波频率 90 次每分，QRS 波 32 次 每分，首选哪种治疗方法？A 含化硝酸甘油B 立即同步电复律C 静脉注射兰D 静脉注射心得安E 安装临时起搏器4.患者主诉心悸，常规心电图示窦性心律，75 次每分，多次检查有时出现宽大 Q RS 波群，时间 0.12 秒， 前后的 R -R 间期为 1.6 秒，心电图诊断最可能为A 窦性心律.房室传导阻滞B 窦性心律.房性期前收缩C 窦性心律.室性期前收缩D 心房颤动.室性期前收缩E 窦性心律.右束支传导阻滞5.原发性高血压的发病机理中，最主要的是下列哪一项：A 盐酸量过多B 精神过于紧C 肾脏病变D 钙离子代紊乱E 是一种多因疾病6.慢性左心功能不全常见的症状和体征不包括A 夜间阵发性呼吸困难B 第三心音奔马律C 双肺底湿罗音D 咳嗽E 颈静脉怒7.风心病二尖瓣狭窄病人最常见并发症是：A 脑栓塞B 阵发性心动过速C 亚急性感染性心膜炎D 心房颤动E 过早搏动8.以下哪种器质性心脏病最不可能触及震颤 ：A 二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣关闭不全D 肺动脉瓣狭窄E 急性心肌梗塞室间隔穿孔9.男性.52 岁.每晨 5 时左右胸骨后疼痛，查体：心脏不大，无杂音，发作时心电图呈 I .II.AVF 导联 ST 段抬高，约 30 分钟后恢复正常，其诊断最可能的是：A 冠心病心肌梗塞B 中间综合症C 稳定型心绞痛D 卧位型心绞痛E 变异型心绞痛1.55岁患者，A 高血压病缓进型 I 期B 高血压病缓进型 I I 期C 高血压病缓进型 I II 期D 肾性高血压E 原发性醛固酮增多症11.急性高血压的诊断哪项是错误的：A 病程两年B 舒压大于 130mmHgC 年龄 40 岁D 无高血压家庭史E 眼底无出血.渗血12.下列哪一项体征表示心包大量积液：A 有心包摩擦音B 心脏向两侧扩大C 心音遥远D 有奇脉E 心脏扩大并有心包填塞表现13.下列哪项表现对诊断肥厚型心肌病最可靠：A 胸骨左缘听到收缩期杂音B 有心肌病家族史C 彩超示室间隔非对称性肥厚D 心电图左室肥大，病理性 Q 波E 胸痛，运动时昏厥14.感染性心膜炎的治疗原则首选：A 细菌培养阳性后才用抗生素治疗B 用抑菌抗生素治疗C 及早用大剂量杀菌剂做长期治疗D 及早输血E 体温下降后即可停用抗生素15.一名 37 岁的女性风心病患者，发热近三周，有关节痛，心率 110 次每分，绝对不齐，脾可触及，球结膜下有出血点，H b ：9.0g /d l ，尿蛋白，最可能合并：A.风湿活动 B 亚急性细菌性心膜炎C 肺部感染D 肾小球肾炎E 关节炎16.男患者 25 岁，心悸气促，反复咯血，查梨形心影，心尖区有舒期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，肺底部有湿罗音，此次就诊时大咯血，BP （150/90mmHg ），治疗首选 ： A.兰 B.阿托品 C.速尿 D.垂体后叶素 E.止血敏 17.男性，50岁，多年高血压病史，二天来因情绪波动，突感头痛加剧，伴恶心.呕吐，视物模糊，检查：B P：30.7/17.3k P a （23/1A.静脉点滴心律平B.静注速尿C.静点硝普钠D.静注安定E.静注利多卡因 18.患者，男，35 岁，血压升高经常在 24/1 A.静脉肾盂造影 B.放射性核素肾图C.肾动脉造影D.尿中 V MA 测定E.尿 17-羟.17 酮测定19.风心病二尖瓣狭窄患者，随着右心衰竭的加重，下列哪项临床表现将最可能减轻： A.肝肿大压痛 B.心率增快C.急性肺水肿发作D.心尖区舒期隆隆样杂音E.胃肠道淤血20.主动脉瓣关闭不全无下述哪种体征： A.股动脉枪击音 B.主动脉瓣区舒期杂音C.脉压增大D.Graham-Steehh 杂音E.Austin-Flint 杂音21.男性，19 岁患扁桃腺炎 7 天，感心悸，心率 90 次每分，心电图示 P -R 间期 0.24 秒，应诊断为：A.窦性心动过速B.窦性心动过缓伴不齐C.II 度 I 型房室传导阻滞D.II 度 I I 型房室传导阻滞E.I 度房室传导阻滞22.45 岁男性，发热 36.5 度，心前剧痛 8 小时，伴有咳嗽气短，ECG 示除 A VR 外 S T 段均有抬高，哪个 诊断的可能性最大：A.夹层主动脉瘤合并感染B.急性广泛前壁心肌梗塞C.急性心包炎D.急性心肌炎E.变异性心绞痛合并感染23.男性，21 岁，血压持续增高，阵发性加剧半年，血压升高时测定血中肾上腺素.去甲肾上腺素及其代产物（尿V IA）显著增高，最可能诊断为：A.肾实质性高血压B.原发性醛固酮增多症C.嗜铬细胞瘤D.皮质醇增多症E.高血压危象24.女性，50 岁，半年来上坡感心悸，气急，2 小时前剧烈活动后突感心悸.气急加重，咯粉红色泡沫痰，查体：端坐位，口唇紫绀，颈静脉未见，左室增大，心率为140 次每分，双肺广泛湿罗音，首选诊断为：A.支气管哮喘急性发作B.急性支气管肺炎C.急性肺水肿D.自发性气胸E.全心衰竭25.洋地黄中毒时最常见的心律失常是：A.心房颤动合并I II 度房室传导阻滞B.室性早搏呈二联律C.阵发性室上性心动过速D.非阵性性交界性心动过速E.阵发性房性心动过速伴I I 度房室传导阻滞26.男，26 岁，半月前曾患严重感冒，近日来有心悸感，活动后尤为明显，查体：心率104 次每分，有早搏约10 次每分，第一心音减弱，心尖部可闻及收缩期杂音3到6级，心电图示：频发室早，I 度房室传导阻滞，非特异性S T-T 波改变，诊断可能性最大的是：A.急性心包炎B.风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全C.病毒性心肌炎D.充血性原发性心肌病E.冠心病27.以下哪种情况最有洋地黄治疗指征：A.缩窄性心包炎伴肝大.腹水B.甲亢伴心动过速C.急性风湿热伴心动过速D.房颤伴心室率快及心功能不全E.肺心病伴心功能不全28.急性下壁心肌梗塞最易合并：A.肺水肿B.心源性休克C.室上性快速性心律失常D.室壁瘤E.房室传导阻滞29.男性，58 岁，三小时前突感胸痛，压榨样，伴冷汗淋漓，气短，来院急诊，查体：气稍促.心界不大. 律齐，心率90 次每分，无明显杂音，此时最主要应立即检查：A.心脏超声心动图B.抽血查心肌酶谱C.心电图检查D.X 线胸部摄片E.全身C T（计算机X线体层扫描）30.不是心包填塞的表现是：A.颈静脉怒B.血压下降C.奇脉D.心音低远E.心包摩擦音31.男性.65 岁，有高血压病史20 余年，平时不间断服用降压药物，1 小时前突然出现明显头痛，烦燥心悸，多汗，恶心，呕吐.视物模糊.面色潮红，BP 为 33.0/16.9kPa （260/130mmHg），本病例的治疗首先考虑选用：A.利尿剂口服B.限制钠摄入C.硝普钠静滴D.β受体阻滞剂E.复方降压片32.急性心肌梗塞病人，突然出现心尖区响亮的收缩期杂音，无震颤，心衰明显加重，最可能的原因是：A.室壁膨胀瘤B.左心室扩大二尖瓣关闭不全C.合并亚急性感染性心膜炎D.乳头肌功能失调或断裂E.室间隔穿孔33.急性心肌梗塞最常见的病因为：A.冠状动脉栓塞B.冠状动脉炎C.冠状动脉先天畸形D.冠状动脉痉挛E.冠状动脉粥样硬化34.26 岁风心病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全患者，发烧二周，体检：T 38.3 度，口腔粘膜及下肢皮肤瘀点，心率104 次每分，律齐，二尖瓣区返流样I I 级收缩期杂音及舒期杂音，主动脉瓣区舒期杂音，腹软，脾左肋下2cm，有压痛，该患者应进行下列哪项检查最能明确诊断？A.ESR+AEOB.尿常规加肾功能C.血培养D.心电图E.RF 因子35.鉴别慢性充血性心力衰竭与门脉性肝硬化所致腹水，下列哪一项检查最可靠：A.肝脏肿大程度B.双下肢浮肿C.静脉压升高D.腹水常规化验检查E.心率增快36.下列哪种疾病最可能引起右心室后负荷增加：A.主动脉瓣关闭不全B.阻塞性肺气肿C.三尖瓣关闭不全D.房间隔缺损E.贫血性心脏病37.25 岁，女，心悸.气促.反复咯血，体检：心尖部可闻舒期隆隆样杂音，P2 亢进，双肺可闻湿性罗音，最可能的诊断为：A 风心病.二尖瓣狭窄并左心衰竭B 急性心肌梗塞C 急性病毒性心肌炎D 支气管扩E 肺梗塞38.左心功能不全最早期的体征为：A.舒早期奔马律B.肺水泡音C.颈静脉搏动D.肝肿大E.下肢浮肿39.肝颈静脉回流征阳性最常见于：A.右心室肥大B.肺气肿C.右心功能不全D.肝硬化E.左心功能不全40.原发性扩性心肌病的临床表现以下哪一项是错误的？A 起病缓B 可有气急.甚至端坐呼吸C 可有肝大.浮肿D 心电图无病理性Q波E 可有第三心音或第四心音41.62 岁男性，旧性心肌梗塞患者，反复心绞痛发作8天，如果E CG 不能肯定这次是否有急性心肌梗塞存在，应首先进行下列哪种酶学检查：A.ALPB.CPK-MBC.SGOTD.SGPTE.LDH42.男性，35 岁，发热，胸部持续性痛二天，胸痛于仰卧时加剧，向左臂放射，用硝酸甘油无效，心音减低，伴舒期附加音，A.急性心肌梗塞 B.缩窄性心包炎 C.变异型心绞痛 D.稳定型心绞痛E.急性渗出性心包炎43.下述哪一种表现不同于右心功能不全的体征：A.双肺满布中小水泡音B.颈静脉怒C.胸水和腹水D.肝脏肿大E.下肢凹陷性水肿44.风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，心脏听诊无下述哪一种体征：A.心尖区隆隆样舒期杂音B.肺动脉瓣区第二心音亢进C.心尖区粗糙的收缩期杂音D.心尖区第一心音亢进E.心尖区二尖瓣开放拍击音45.一名 16 岁女性患者，因胸闷.心悸就诊，二周前患上感，体检：心率 100 次每分，律不齐，心杂音阴性，两肺阴性，EKG ：P ‘—QRS —T 波群提前出现，II.III.AVR 导联 P ’波倒置，P ‘—R 间期 0.08 秒，QRS 波群正常，有完全性代偿性间隙，心电图诊断最可能为：A.房性早搏B.室性早搏C.窦性心律不齐D.交界区性早搏E.间歇性预激46.男性，30 岁，体检发现心尖部低调舒期杂音，胸骨左缘第三肋间与胸骨右缘第二肋间可闻递减型舒 期杂音，血压 18.6/6.7K p a （140/50m m ，为明确诊断，首选下列哪项检查： A.心电图 B.胸部 X 线照片 C.超声心动图 D 放射性核素心血管造影 E.CT47.下列哪一种血清酶对急性心肌梗塞最具特异性：A.LDHB.LDH1C.SGOTD.CPK-MBE.CPK-BB48.男性.50 岁，6 小时前突发剑突下剧列疼痛，约持续 15 分钟，并向左肩部放射，伴呕吐，冷汗及气 促，血压 25.3/14.5KPa （190/110mmHg ）,腹平软无压痛，心电图 V 3.V4 导 T 波高达 2.5MV ，ST 段抬高 0.3mV ， 下列哪项检查最有诊断价值：A.血常规B.血沉 C ，肝胆 B 超 D.血清心肌酶测定 E.超声心动图49.急性心肌梗塞时，心源性休克的最主要原因是：A.呕吐.多汗造成的低血容量B.室性早搏C.心肌收缩力减弱，心排出量降低D.剧烈疼痛神经反射引起周围血管扩E.乳头肌功能不全50.动脉粥样硬化病变最易累及冠状动脉哪支？A.左冠状动脉主干B.右冠状动脉窦房结支C.左冠状动脉窦房结支D.左冠状动脉前降支E.左冠状动脉回旋支51.一急性下壁心肌梗塞患者，病后两天，突感头晕，血压：9.2/6Kpa （70/50mmHg ），心律齐，心率 41 次每分，应首先考虑为：EA.窦性心动过缓B.窦性心动过速C 房性早搏 D.室性早搏E.III 度房室传导阻滞52.血压骤然升高，剧烈头痛，昏迷的患者，诊断最可能属于下列哪一项：A.高血压病第一期B.高血压病第二期C.高血压病第三期D.急进型高血压E.高血压脑病53.男.40 岁.间断胸痛 1 年，10 分钟前于睡眠中突发胸痛，痛醒伴冷汗不敢活动，心电图 V 1-4 导联 S T 段抬高 0.1 至 0.4MV ，ST 段与 T 波升支融合，含服硝酸甘油后先进行下列哪项处理： A.连续观察心电图变 B.测定血清心肌酶C.立即拍胸部 X 线D.作超声心动图检查E.连续观察心电图及血清心肌酶变化54.女性.25 岁，心悸气促半年入院，查体：颈静脉怒，心界扩大明显，S1 钝.心尖 SM2/6 级，肝肋 下 3 厘米，下肢浮肿，心电图示频发多源性室性早搏，最可能的诊断是： A.风心病心衰 B.心包积液C.缩窄性心包炎D.扩型心肌病E.限制型心肌病55.急性心肌梗塞实验室检查，诊断的特异性最高的是：A.GPT （谷草转氨酶）B.血沉增高C.血清肌酸磷酸酶的同工酶 C PK-MBD.外周血象白细胞增高E.LDH （乳酸脱氢酶）升高56.127.糖尿A.血沉B.心肌酶谱C.放射性核素扫描D.超声心动图E.冠状动脉造影 57.心源性哮喘与支气管哮喘鉴别困难时应首先选用下述哪种药物？A.麻黄素B.吗啡C.茶碱D.肾上腺素E.甲丙基肾上腺素58.急性心肌梗塞时，下述哪种酶学变化既准确又能判断梗塞：A.CPKB.CPK-MBC.GOTD.LDHE.LDH259.肥厚型梗阻性心肌病时，下述哪种措施最可能使胸骨左缘 3-4 肋间的喷射性收缩期杂音减弱：A.屏气动作（试验）B.含化硝酸甘油C.给α受体阻滞药D.给β受体阻滞药E.静注慢心律60.肥厚型心肌病心电图出现病理性 Q 波的最可能机理是：A.心肌过度肥厚引起心肌缺血B.心肌缺血.坏死C.左室肥厚.劳损D.心肌间质水肿E.肥厚的室间隔除极向量增大61.男.56 岁，因胸骨后压榨样疼痛 1 小时，急诊来院，体检：血压 100/60mmHg ，心率 194 次每分，心 音低，心电图显示：P 波辨不了，QRS 波宽大畸形，连续节律基本规则，下列哪一种药为急用首选：A.心律平B.乙胺碘呋酮C.利多卡因D.心得安E.溴苄胺62.高血压脑病最严重的临床表现是：A.血压突然增高B.视力模糊C.恶心呕吐D.心悸气短E.剧烈头痛伴抽搐63.男性.66 岁，因胸骨后疼痛 2 天，出冷汗，皮肤凉 1 小时A.左冠脉前降支B.左冠脉回旋支C.左冠脉主干D.左冠脉回旋支+左室前支E.左回旋支+中隔支64.患者，男，66 岁，三个月前患心肌梗塞，出院后反复出现心悸.气喘，不能平卧，心尖部听及I II —IV 级期杂音，无震颤，心率 110 次每分，双肺听及湿性罗音，上述情况最大可能是： A.心梗合并室间隔破裂 B.心梗合并乳头肌断裂 C.心梗合并肺部感染 D.心梗合并风心二尖瓣关闭不全 E.再梗塞65.下列哪一项不符合心房颤动的心电图特点：A.无独立存在的 P 波B.有频率和振幅不等的 f 波C.R —R 间期绝对不等D.QRS 波群振幅绝对不等E.QRS 波形形态略有差异66.下述哪一种疾病不出现心功能不全：A.急性心肌梗塞B.扩型心肌病C.高血压性心脏病D.心血管神经官能症E.主动脉瓣关闭不全 67.左冠状动脉降支闭塞最可能引起以下哪一组心肌梗塞：A.左室广泛梗塞B.左室前壁.心尖部.前间隔C.左室隔面D.左室高侧壁E.左室隔面.左室高侧壁 68.男性.52 岁.患冠心病一个月，近三日腹泻，呕吐，8 小时尿量 50ml ，烦燥不安，血压 10.6/7.9K P A （80/60m m ，心率 100 次每分，PCWP 为 6mmHg 。
这是个左后分支室速的心电图
这是个左后分支室速的心电图，这种心电图经常在论坛里引起争议：主要的观点:1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滞2、可能是左后分支室速其中又有两派观点：1、以山羊老师为代表的这二者可以通过心电向量图区别 2、以坏道刚刚好版主为代表这二者不能通过向量图区别好的，今天我们就围绕这四个问题展开讨论，揭开左后分支室速的终极秘密山羊老师是心电图资深前辈，坏道刚刚好是本版版主，所以讨论他们的争论，本附赠系列可能会稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分战友或1战友实在理解起来有困难不必勉强，本虫尽量说的简单些我们先来了解一下相关的解剖，左室的主要解剖在这个解剖角度我们所看到的束支的形态好了，现在大家有了一些直观的感性认识，这样我把束支单独提取出来，大家就比较容易接受同样这个角度，我们认识一下束支各个解剖学名称房室结下为希氏束----分出左束支、右束支（右束支行走于室间隔—隔缘肉柱—右室前乳头肌（这里不做进一步讲解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前间隔组和左前前组（后者进入左前乳头肌）,左后分支分出左后间隔组和左后分支后组（后者进入后乳头肌）好了现在开始说左后分支室速注意点2：左后分支室速在室速的分类当中归入左室特发室速，而不是束支折返性室速这个大家要小心，本虫更倾向于列入束支折返性室速特例左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纤维之间的折返-------其实这句话隐藏了两个小秘密A 它这折返环可以很多样，本虫图上只画了主要三种，其实还可以画出很多样式，甚至连低位左前分支前组的亚支和左后分支都可以形成折返----一句话形式多样B 心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，这个很重要，做过电生理的战友都知道，诱发室速后，大多数室速可以在最早的P电位（浦肯野电位，不是P波）进行消融，但对于左后分支却经常失败，有时我们宁可用起搏标测成功率更高些，当然这些知识在马长生老师---心脏电生理及射频消融里一书里没有进一步说明，这种入门书籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其实道理就是在左后分支室速里相当一部分比例中，心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，本虫用图进一步解释一下好了基础知识讲完了，现在可以顺利解答问题了首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滞是不是在心电图上无法区别（除了明显看到房室分离一点）当然不是的，我们分几点讨论1、看到明显逆行P`波就是室上速------不是的，你正确的概率大概90%，因为有10%--15%室速可以侵入房室结, 室房逆传激动心房引起逆行P`2、看到明显逆行P`出现文氏阻滞，心动过速不中止就是室速-----这个命题基本成立3、看到明显逆行P`和窦P同时出现就是室速-----这个也基本成立，室速的逆P一般没有能量再向上侵入窦房结引起节律重整4、如果出现诊断左后分支的标准图形再加上电轴无人区一般就是左后分支室速----基本成立（这里也有个小秘密，六轴系统II 导可以通过 I 导和III 计算出来，早期磁盘记录容量有限，数字储备就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有数了，同理知道它们任意两个就可以推测第3个，那么电轴是什么，呵呵，这个知识点其实很有用，当然这里不一定要用他）这种图形折返环一般是左前间隔组和左后间隔组之间折返有时出口靠近心尖导致I导主波向下，同时由于左后分支的标准图形AVF主波向下所以电轴进入无人区，其实极左偏和无人区诊断室速把握都很大5、要有基础病变是右束支和左前分支阻滞的人室上速发作时才会形成容易和左后分支混淆的图形-------不是的这个问题我以前也曾经犯错误其实很多室上速达到一定心室率都会出现差传，30%表现为右束支和左前分支阻滞图形，40%表现为单纯右束支阻滞图型，30%为其他图形，让本虫大跌眼镜6、心电向量图无法区分室上速伴左前分支和右束支阻滞与左后分支室速-------这个命题不完全成立心电向量图的书我看的不多，大概看过两本，但我认为比如刚刚说的电轴无人区的左后分支室速基本不用向量图仅凭心电图就可以区分，但如果是在左后分支的间隔组和左后分支后组，激动出口又靠近流出道下壁心肌的确实无法区分，其他的视类型而定，所以没有具体到解剖层面本命题无解，争论者各打50大板一般情况下，左后分支的VT是折返，但是这个折返是假设的，也就是说他是模仿双径路SVT 的学说进行的大胆假设，其实有没有这个折返环存在，以及左后分支是不是参与了折返，我们其实并不知道。
室上速合并右束支传导阻滞原因
室上速合并右束支传导阻滞，是一种心脏传导系统的异常情况，它可能会对患者的心脏功能产生一定的影响。
本文将结合室上速合并右束支传导阻滞的定义、原因、症状和治疗方法等方面展开探讨，以便读者对此疾病有一个更加深入的了解。
一、室上速合并右束支传导阻滞的定义室上速合并右束支传导阻滞是指室上性心动过速与右束支传导阻滞同时存在的一种心律失常。
其中，室上性心动过速是指心脏在室上性心律失常的情况下，心脏的心律明显快于正常心率；而右束支传导阻滞是指心脏传导系统中右束支传导功能受损或受阻，从而影响了心脏的正常传导功能。
二、室上速合并右束支传导阻滞的原因1. 心脏结构异常：包括先天性心脏结构畸形或心脏瓣膜疾病等因素，都可能导致室上速合并右束支传导阻滞的发生。
2. 心肌病变：一些心肌病变，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，也可能导致室上速合并右束支传导阻滞的发生。
3. 心脏缺血：心脏缺血是导致心脏传导系统受损的重要原因之一，长期的心脏缺血可能导致右束支传导受损，从而引发室上速合并右束支传导阻滞。
4. 药物影响：某些药物，如抗心律失常药物、抗精神病药物等，都可能影响心脏传导系统的功能，进而引发室上速合并右束支传导阻滞。
5. 其他因素：如慢性病毒感染、代谢性疾病等因素，都可能对心脏传导系统产生一定的影响，从而导致室上速合并右束支传导阻滞的发生。
三、室上速合并右束支传导阻滞的症状室上速合并右束支传导阻滞的症状主要包括心悸、胸闷、气短、乏力、头晕、晕厥等症状。
由于心脏传导功能受损，心脏的正常收缩节律可能会受到影响，从而导致上述症状的出现。
四、室上速合并右束支传导阻滞的治疗方法1. 药物治疗：针对室上速合并右束支传导阻滞的症状和原因，可以采用抗心律失常药物、抗心绞痛药物等进行治疗。
2. 心脏起搏器植入：对于严重的室上速合并右束支传导阻滞患者，可以考虑植入心脏起搏器，以维持心脏的正常节律和传导功能。
3. 手术治疗：对于某些室上速合并右束支传导阻滞的病因，如先天性心脏疾病、心脏瓣膜疾病等，可以考虑进行手术治疗，以解决病因，从而改善室上速合并右束支传导阻滞的症状。
精神科住院医师考试：2022急诊科真题模拟及答案(2)
精神科住院医师考试：2022急诊科真题模拟及答案(2)共385道题1、女性，67岁，高血压、糖尿病史5年，突发胸部疼痛3小时入院。
血压85/65mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，心率110次／分，心脏三尖瓣区可闻及（2～3）/6级收缩期反流样杂音，肝肋下1cm。
急查标准12导联心电图显示为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，病理性Q波。
需进一步检查心肌生物学标志物外，心电图需加做哪些导联（）（单选题）A. V7～V9B. V3～V4RC. 深呼气做Ⅱ、Ⅲ、aVF导联D. 胸前导联主一肋或低一肋E. V3R～V4R和V7～V9试题答案：E2、男性，67岁，剑突下隐痛8个月，加重2周，疼痛无规律性，伴进行性食欲缺乏、消瘦。
排成形黑便1～2次／天，粪便隐血试验阳性。
临床初步诊断为（）（单选题）A. 食管胃底静脉曲张破裂出血B. 急性胃黏膜损害C. 消化性溃疡合并出血D. 胃癌合并出血E. 食管贲门黏膜撕裂综合征试题答案：D3、女性，20岁，与男友吵架后自服不知名农药后神志不清在家，被人送到医院急诊。
体检：深昏迷状态，口中有蒜臭味，大汗淋漓，瞳孔缩小为1mm，双肺部有湿啰音，面颈部有肌束颤动。
为明确诊断，该患者应首选下列哪项检查（）（单选题）A. 全血胆碱酯酶活力测定B. 胃内容物毒物分析C. 血气分析D. 胸部X光检查E. 颅脑CT检查试题答案：A4、室上速伴差传与室速在心电图上常难区分，如发现以下条件中哪一项可确诊为室速（）（单选题）A. 心室率180次／分B. QRS间期大于0.11秒C. 心室率绝对不规则D. 有室性融合波E. P波不见试题答案：D5、以下哪项不支持患者为食管胃底静脉曲张破裂出血（）（单选题）A. 上腹痛伴呕吐酸宿食物B. 有肝炎病史12年C. 腹壁静脉曲张D. 蜘蛛痣E. 移动性浊音阳性试题答案：A6、AOPP出现"反跳"的原因除外（）（单选题）A. 污染的皮肤未彻底清洗干净B. 洗胃不彻底C. 肝脏代谢增毒作用D. 阿托品停药过早E. 胆碱酯酶复活剂用量过量试题答案：E7、男性，30岁，农民，早餐后在稻田喷洒杀虫剂"乐果"后出现头晕、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗，查：血压90/60mmHg，皮肤潮湿，双瞳孔直径1.5mm，躯干和四肢可见多处肌束颤动，腹软，脐周压痛，肠鸣音亢进。
第47章3相阻滞和4相阻滞
3相阻滞与许多心律失常的发生有密切关系。
室上早和室上速伴室内差传、窦房干扰现象、房室干扰现象、隐匿性传导、房室传导裂隙现象、文氏现象和折返激动的形成等无一不与3相阻滞有关。
因此，了解3相阻滞有助于理解上述的一些心律失常现象。
4相阻滞相对少见，是近年来心电生理学研究的重大进展之一，可见于束支阻滞及房室阻滞等。
3相阻滞一、概念指心率加快、心动周期缩短时出现的阻滞现象，又称为快频率依赖性阻滞。
3相阻滞可发生于心脏任何部位如窦房交界、房内、房室交界区和束支系统，与许多心律失常的形成有关。
二、分类㈠根据发生的机制分类1.生理性偶联间期极短的早搏、心率极快的心动过速发生3相阻滞多为生理性。
Watanable提出U波顶峰以前出现的早搏发生室内差传多为生理性；心率>180bpm的心动过速发生室内差传也多为生理性。
2.病理性U波顶峰以后的室上早发生室内差传，心率<150bpm的心动过速发生室内差传多反映束支系统有病理性改变。
应强调的是，3相阻滞的临床意义主要取决于基础心脏病及伴发的心律失常，而不在于3相阻滞本身为生理性或病理性。
㈡根据发生的部位分类1. 3相窦房阻滞常见的情况如窦房干扰现象导致早搏代偿间期完全；窦房结折返引起的窦性早搏和窦房结折返性心动过速。
2. 3相房内阻滞如房早、房速伴发的房内阻滞，窦性心率增速引起房内阻滞。
3. 3相房室阻滞房室交界区是3相阻滞多发的部位，常见的情况如下：⑴室上早干扰性PR间期延长和干扰性传导阻滞。
⑵隐匿性交界早引起假性房室阻滞。
⑶插入性室早引起其后第1个窦性心搏PR间期延长。
⑷房室传导的裂隙现象。
⑸窦性心率加快后出现房室阻滞，减慢以后房室阻滞消失。
⑹隐匿性房室传导影响其后心搏的传导。
⑺房室结双径路引起的AVNRT。
⑻预激综合征旁路折返形成的阵发性心动过速。
⑼反复心律的形成。
⑽文氏型二度房室阻滞。
4. 3相束支阻滞束支系统也是3相阻滞的好发部位，常见的情况如下：⑴室上早、心室夺获、反复心律伴发室内差传。
【三基三严试题含答案解析】心律失常
【心律失常】一、选择题1、终止房扑最有效的方法是A. 直流电复律B. 药物治疗C. 射频导管消融D. 食管心房调搏超速抑制E. 刺激颈动脉窦答案：A2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病A. 冠心病心肌梗死B. 心力衰竭C. 心瓣膜病D. 二尖瓣脱垂E. 心肌病答案：A3、预激合并房颤可使用下列哪种药物A. 洋地黄B. 维拉帕米C. 利多卡因D. 胺碘酮E. 以上均不是答案：D4、极短联律间期室速应首选哪种药物A. ATPB. 维拉帕米C. 胺碘酮D. 普罗帕酮E. 利多卡因答案：B5、以下不属于洋地黄中毒的表现是A. 房颤B. 室性期前收缩C. 非阵发性交界区心动过速D. 房室传导阻滞E. 心电图鱼钩样改变答案：E6、急性下壁心梗最易发生A. 急性左心衰B. 室性心动过速C. 心脏破裂D. 房室传导阻滞E. 室壁瘤答案：D7、急性心梗发生室颤时最重要的抢救措施是A. 静注利多卡因B. 同步直流电复律C. 高流量吸氧D. 非同步电除颤E. 静注尼可刹米答案：D8、PP间期差异大于多少称为窦性心律不齐A. 0.04sB. 0.10sC. 0.12sD. 0.20sE. 0.32s答案：C9、房颤最常见于下面哪种心血管疾病A. 心肌病B. 高血压性心脏病C. 心包炎D. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄E. 急性心肌梗死答案：D10、初次发作的房颤在多少小时内称为急性房颤A. 24B. 48C. 24～48D. 48～72E. 12答案：C11、房颤口服华法林抗凝使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在多少能安全有效的预防脑卒中发生A. 1～1.5B. 1.5～2.0C. 2.0～3.0D. 3.0～4.0E. >3.0答案：C12、阵发性室上性心动过速急性发作期首选A. 腺苷快速静注B. 毛花苷C静推C. 直流电复律D. 射频导管消融E. 刺激迷走神经13、窦性心动过缓，心率不低于50次/分，常采用的措施是A. 不需特殊治疗B. 口服麻黄碱C. 静滴去甲肾上腺素D. 皮下注射麻黄碱E. 含服异丙肾上腺素答案：A14、房颤时f波的频率为A. 300～600次/分B. 250～350次/分C. 350～600次/分D. 100～160次/分E. 250～600次/分答案：C15、诊断室性心动过速最重要的依据是A. R-R间期规整B. QRS波群宽大畸形C. 频率100～250次/分D. 心室夺获与室性融合波E. T波与QRS波主波方向相反答案：D16、不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是A. 突发突止B. 心率>150次/分C. 心率绝对规则D. 第一心音强弱不等E. 大部分由折返机制引起答案：D17、合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速最佳的治疗是A. 静脉注射维拉帕米B. Valsalva动作C. 直流电复律D. 置入心脏起搏器E. 射频导管消融答案：C18、35岁男性患者，反复发作性心慌6月入院，每次发作数分钟，突发突止，憋气后可自行缓解。
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室速与室上速伴差传和束支传导阻
阅读全文(共2页)给诸位同仁分享下，自己经常分不清的，满珍贵的哦~~~
阵发性室性心动过速与伴有室内差异性传导的阵发性室上性心动过速的鉴别
1.室上性心动过速伴有室内差异性传导时，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，电轴在0～+1000之间，V1呈三相（即rSR′或rSr′型），且开始为一r波；起源于左室的室性心动过速，其QRS虽亦可呈右束支传导阻滞图形，但V1多呈双相（即qR、RS或QR型），且常有一小q波。
室性心动过速的QRS波群多呈左束支传导阻滞，其电轴多在-1500。
2.如在连续快速畸形的QRS波群上发现有缓慢而节律规则的窦性P波混入其中，则提示为室性心动过速。
又如偶见心室夺获和室性融合波者，亦有利于室性心动过速的诊断。
3.如在心动过速终止后的第一个窦性心搏，其PR间期有延长，则说明房室交界区已被一个室性异位激动部分穿透（逆向以隐匿性传导），故提示为室性心动过速。
4.按摩颈动脉窦（以右侧较敏感），可能终止阵发性室上性心动过速，而不能终止阵发性室性心动过速。
按摩颈动脉
窦时应注意：在老年人容易发生脑血管意外，甚至心搏停止，且不宜两侧颈动脉同时压迫。
5.采用以下方法可以显示P（或P′）波，有利于鉴别诊断：
①将胸前导联的胸前探查电极置于“心房导联”点，即右侧每三肋间隙靠近胸骨边缘处，作心电图描绘。
②采取“S5导联”，即将心电图Ⅰ导联的右手电极板置于胸骨柄，将左手电极板置于右侧第五肋间隙靠近胸骨边缘处，作心电图描绘。
③加做食道内或右房内心电图。
6.结合临床其他表现来鉴别诊断：
①室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，且多有反复发作的既往史；而室性心动过速多见于器质性心脏病的患者以及洋地黄、奎尼丁中毒等时。
②室上性心动过速时，心尖第一心音增强且固定不变；而室性心动过速时，心尖第一心音强弱不等。
QRS心动过速----室速、室上速伴差传及预激合并房颤的鉴别
① 宽QRS心动过速首先考虑室速
② Brugada标准：
A是否V1-V6QRS波主波均向下？若是，诊断室速
B是否V4-V6QRS波主波均向下？若是，诊断室速
C胸前导联的RS间期（R波起点到S波最低点）是否＞100ms？若是，诊断室速
D是否存在房室分离或者室房传导阻滞？若是，诊断室速。