后间隔室上速的鉴别诊断汇总.

间隔部的影像特点
• 前间隔 以希氏电位为标志
– RPH – LPH
• 中间隔
– RMS 冠状窦口上缘以上，右希氏 束以下 – LMS 冠状窦口上缘以上，右希氏束 以下
• 后间隔
以冠状窦口为标志
– RPS：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口 上缘以下 – LPS：左侧距冠状静脉窦口1.5cm以 内的局限区域，不超过冠状静脉窦 口上缘。 – MCV
• 心动过速时希氏束不应期内（希氏束 电位前30ms以后）RS2刺激
– 心房激动提前或落后；心动过速终止未 夺获心房 AVRT （注意刺激远离旁 路会有假阴性） – 排除AVRT，有利于鉴别AT或AVRT。
希氏束不应期内RS2预激心房
（AVRT）
希氏束不应期内RS2心房激动推迟 但激动顺序不变（AVRT）
• 窦律情况下，以与心动过速心房同频 率起搏心房，AV间期与心动过速发作 不同，AVNRT可能性大。
鉴别方法
• 心动过速时进行心室超速刺激
心动过速时心室超速起搏不夺获心房 排除AVRT
心室起搏夺获心房A-A-V且心房激动顺序变 化 房速（如呈A-V-A关系，AVRT、AVNRT）
鉴别方法 —心动过速的类型
希氏束不应期内RS2刺激中止心动过速 （AVRT）
心室RS2刺激（1） AVNRT
RV基底部希氏束不应期RS2刺激心室，但不影响心房的激动，可排 除间隔旁路参与的AVRT
心室RS2S3刺激（2） AVNRT
两个心室早搏刺激RS2S3进行夺获希氏束，使希氏束激动提前，但是心房 激动时间不变，有两种可能，一是房速，一是AVNRT
后间隔室上速电生理图
鉴别方法
• 心动过速发作时VA与AV的时间关系
– VA≤AV AVRT> AT> AVNRT(SS) – VA>AV AT>AVRT(S)>AVNRT(FS)
• 心动过速时心房与心室激动的时间关系
– VA间期<50ms 排除AVRT – 心动过速时心房与心室呈文氏传导现 排除AVRT
• S-S型AVNRT
– 心动过速发作时VA<AV，但VA>120ms。
后间隔房速的特点
• 房速频率一般为150-220次/分。 • 心房激动顺序与窦性心律不同，P’波 AVR正向，II、III、AVF负向，V5、V6 的P‘波负向。 • AV间期的长短与心动过速的频率有关， A波可在VV间期的任何位置。 • 心动过速起源于心房，房室结与心室不 参与。房室传导可改变1：1关系。
RPS
后间隔室上速心内电图特点
• 心动过速发作时，心内电图示 窦状窦近端A波提前。
后间隔室上速的类型
• AT • 非典型 AVNRT
– 快慢型 – 慢慢型
• AVRT
– PJRT（间隔慢旁道） – 间隔快旁道
后间隔旁道参与的AVRT特点
• 心房、希氏束、心室、旁道均参加心动过速折返 环的组成，保持1：1的房室传导关系。 • 快旁道传导呈现全或无现象，无递减传导。心动 过速发作时VA<AV • 慢旁道传导（PJRT）
AVRT
VA≤AV
PJRT
VA>AV
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
少见型 AVNRT
VA≤AV VA>AV
AT
VA>AV
心房激动顺序不变、S心房激动顺序不变、 心房激动顺序不变、 心房激动顺序不变、 A间期不变 S-A间期延长、H-A S-A间期延长、H-A间 S-A间期不变 间期不变 期不变
希氏束不应期内引入 心室期前刺激
心尖部刺激与基底部 刺激VA △
• 心动过速时股静脉快速注射ATP
– 房性激动频率不变，室性频率减少（改变1:1关系） 房速。 – 终止所有心动过速 房速、AVNRT、AVRT
鉴别方法
• 室房传导特征
– 无递减传导，强烈提示旁道 – 有递减传导，不能排外慢旁道
• 心房前传或心室逆传程控刺激
– 跳跃并诱发心动过速 AVNRT可能性大
后间隔室上速的鉴别诊断
江西省人民医院心内科 洪浪
内容概要 • 后间隔解剖 • 后间隔室上速的类型 • 后间隔各种室上速的特点 • 鉴别方法
心脏后间隔区域解剖
心脏RAO投影，左侧点线代表二尖瓣环被冠状窦和主动脉根部遮挡 部分，右侧点线代表三尖瓣环衩右侧壁遮挡部分。阴影部分代表中 间心房壁结构，其前界（右界）为三尖瓣环间隔部，后界（左界） 为二尖瓣环间隔部及冠状窦口前缘，前上界为纤维三角
提前激动心房
提前激动心房
心房不激动
心房不激动
>10ms
>10ms
<0ms 周期不变 不能 2：1房室阻滞 （少见）
<0ms 周期不变 不能
心动过速时束支阻滞 同侧阻滞周期增大 同侧阻滞周期增大 室早未激动心房却终 止心动过速 心动过速房室阻滞 心动过速时心室超速 刺激终止激动顺序 心动过速静注ATP
心室RS2S3刺激（3） AVNRT
在上图基础上缩短早搏刺激，早搏刺激夺获心房激动，并且心房刺激激 动顺序不变，可排除房速，并确诊AVNRT
鉴别方法 —心动过速的类型
• 右室心尖刺激VA间期（VAa)与基底部同频 率刺激VA间期（VAb）之差（VA△）
– VA△=VAa-VAb – VA△<0 排除间隔旁道 – VA△>10ms 间隔旁道 – 注意；刺激部位远离旁道会有假阴性
VA △ >10ms 房室旁路
VA △ <0 排除房室旁路
鉴别方法 —心动过速的类型
• 希氏束旁刺激
– 刺激方法：较高电压刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希 氏束，然后渐降电压只夺获心室肌，不夺获希氏束。 – 观察指标：观察希氏束旁刺激不夺获希氏束时以下指标 的变化。
• 心房激动顺序 • S-A间期 • H-A间期
– 结果判断：
• 心房激动顺序、S-A间期不变 房室旁路 • 心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变 路 • 起搏激动顺序不同= 既有旁路也有房室结逆传 房室结双径
希氏束旁刺激 房室旁路
希氏束旁刺激
房室旁路
希氏束旁刺激
排除房室旁路
间隔部室上速鉴别表
心动过速类型 鉴别方法 心内电图 希氏束旁刺激
– – – – – 慢的逆传功能，逆传有递减。 心动过速发作时VA>AV 多见于年轻人及儿童 心动过速反复发作，可导致心动过速型心肌病 药物治疗疗效差
非典型型AVNRT特点
• 房室结前传或室房传导有跳跃现象。 • 心动过速折返在房室结内，心房、心室不 参与折返环。 • F-S型AVNRT
– 心室刺激易诱发。 – 心动过速发作时VA>AV。