后间隔室上速的鉴别诊断汇总.
室上性心动过速的鉴别与诊断
室上性心动过速的鉴别与诊断室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，做出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断做一简要介绍。
一、理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
二、回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。
心律失常-室速和室上速的鉴别
④LBBB图形伴以下之一:
a.QRS波宽>0.16s b.V 1 导联R波>0.03s c.V 6 导联出现任何Q波 d.QRS波起点至S波尖低部（又称RS间期）>0.06s e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹 f.电轴右偏
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新4步法
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新4步法
• １、若发现房室分离，则诊断室速。否， 转下一步； ２、若ａＶＲ导联起始为R波，则诊断室速 。否，转下一步； ３、若QRS波型不是束支或分支阻滞图形， 则诊断室速。否，转下一步； ４、起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率 比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1提示室上速，Vi/Vt≤1 提示室速。
2.宽QRS波群心动过速时食管示室房1:1 传导者，可行心房刺激，若夺获心室的QRS 波群变窄或变成另一种图形者为室速，未 变者为室上速。
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体表心电图不易鉴别室速和室上速时
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食道心电图可鉴别室速 精品PPT
1.室速时QRS波群
①QRS电轴位于-90°～-180°之间（又称无人电轴） ②V 1 -V 6 都出现正向或负向QRS波 ③RBBB图形伴以下之一:
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折返激动 形成三要素
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双轨途径
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单相阻滞
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缓慢传导
其中，α为慢路径；β为快路径。心房传导遭遇快 路径的据对不应期，而慢路径已脱离绝对不应期
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室上性心动过速
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传统概念
窄波室上速的鉴别诊断(精选优秀)PPT
慢旁道 AVRT
同上（见图）
AT
出现AV高度阻滞后，室上速不终止（AT）
或不立即终止（腺苷敏感性AT ）
ATP使VA延长后阻滞，终止室上速 最后一跳是V波—慢旁道AVRT
P762图48-5
ATP试验发生高度AVB A>V，室上速不终止——房速
“五步法”小结
完成前三步已基本鉴别清楚，而且前三 步都是常规操作。
快慢型 AVNRT
A2V2逐渐延长（偶有跳跃） 并可引发室上速
慢旁道 AVRT
A2V2逐渐延长 并易发室上速
AT
S2引发室上速与A2V2延长无关；当S2已不下传
后，却能引发室上速，肯定是AT。
பைடு நூலகம்
出现AVB时，AV间期延长，甚至V波漏搏，但AA间期不变。
AVB不影响SVT S2引发AT与A2V2延长无关
AT
A波无变化，室上速不终止
室早试验A波推后 激动顺序不变—慢旁道AVRT
图48-7（P763）
心室早搏刺激后无A波，H波无变 化，室上速终止—慢旁道AVRT
P762图48-6
三种室上速的鉴别—五步法(5)
第5步： ATP试验：再次鉴别AT
快慢型 AVNRT
VA延长后阻滞，同时终止室上速， 终止前最后1跳是V波。
原理
静注ATP可直接（通过与A1受体结 合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起 房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观 察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种 心动过速。
ATP静注试验(2)
意义
1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结
ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速 （1）终止—折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除 外腺苷敏感性房速） （2）不终止—折返环不含房室结：VT、AT
临床室速与室上速快速鉴别方法、心电图表现比较及心电图鉴别方法
临床室速与室上速快速鉴别方法、心电图表现比较及心电图鉴别方法快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点。
根据起源部位可分为室上性心动过速、室性心动过速。
快速鉴别SVT和VT器质性心脏病并发VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死前兆。
对房性心动过速和房室结折返性心动过速这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。
治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。
心电图表现比较VT心电图典型特征为：QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态和多种形态，P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。
SVT和VT心电图鉴别方法QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但AVNRT、顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞、AT等SVT可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速重要方法。
目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT3。
Brugada四步法判断标准：1、若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；2、若任一胸前导联RS间期时限>100ms，诊断为VT；3、存在房室分离，诊断为VT；4、V1或V2、V6形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者 r="">30ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。
室速的诊断与鉴别诊断
▪ 严重器质心脏病（扩心、冠心） －－低钾？补钾
谢谢 ！
路前传、房颤伴差传或多形性室速
▪ QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
▪ QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②Q大R(>S3波0m呈sL)B, VB6B呈型q,R若或VQl中R:R室波速宽 ③ aVR出现起始R波: 室速
多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: ▪ 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT ▪ 基础心律有QT或QTu间期延长或
LQTS者，则为Tdp ▪ Tdp是一种特殊的PMVT
病例1
男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90100次/分, BP 100/60mmHg。血钾>4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮
多形室速得到控制
病例2
▪ 女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:
获得性长QT综合征
心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温
代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
3种实用的室上速鉴别诊断方法
3种实用的室上速鉴别诊断方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1、希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，① 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；② 发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
室速or室上速还分不清？这7种方法你一定没掌握
室速or室上速还分不清？这7种方法你一定没掌握QRS 波是心室的除极波，其宽度既是心室的除极时间，也是兴奋在心室传导的时间。
正常成人 QRS 波群时限为 0.06～0.10 s，最长不大于 0.12 s。
宽 QRS 波心动过速指的是心室率大于 100 次/分，且 QRS 波时限大于0.12 s 的心动过速。
其中约80% 为室性心动过速（简称室速VT）；约 20% 左右为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导，还有一些少见的心律失常。
宽 QRS 波心动过速常起病急骤、发展迅速，如何快速鉴别宽 QRS 波心动过速对广大医生依然是个困扰，及时而正确的诊断可以为治疗提供更有利的证据。
故本文对宽 QRS 波心动过速鉴别方法进行盘点。
Wellens 法有 4 条诊断标准，主要用于左室室速的诊断：① QRS 波时限＞ 140 ms；② 电轴左偏；③ V1 导联：QRS 波呈 RS 或 RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS 波呈 rS 或 QS 型；④ 房室分离及心室夺获。
图片来源：丁香园论坛Kindwall 法有 5 条诊断标准，主要用于右室室速的诊断：① V1、V2 导联的 r 波时限＞ 30 ms；② V1、V2 导联 S 波降支有切迹；③ V1、V2 导联的 rS 间期＞ 60 ms；④ V6 导联有 q 波或 Q 波；⑤ QRS 波时限≥ 160 ms。
Griffith 法排除性方法诊断室速：① 室上速呈左束支传导阻滞型：V1 和 V2 呈 rS 或 QS 型，QRS 波群起点至 S 波最低点间期 < 70 ms，V6 呈 R 型无 Q 波；② 室上速呈右束支传导阻滞型：V1 呈 rSR，R' > r，V6 呈 RS 型（包括 Q 波 < 40 ms 和 0.2 mV），R > S；③ 心动过速时 ECG 图形符合 Griffith 定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速；④ 不能肯定是室上速的诊断，将室速作为诊断。
窦速与室上速的鉴别四步法
窦过速和室上速的鉴别，应从以下几点鉴别。
1、起源，窦过速的激动发源地是窦房结，P波的形态是窦性的。
室上速的激动发源地是窦房结以外、心室以上，包括心房、房室结、结节束等，是由折返形成的，P波的形态不是窦性的。
2、症状，窦过速的症状较轻，主要有心悸、胸闷等，发作时心率易受呼吸、情绪激动、运动、休息等因素的影响。
室上速的症状较重，除了有心悸、胸闷外，还可能伴有焦虑不安、头晕甚至晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克等，发作时心率不受运动、呼吸等因素的影响。
3、心率，窦过速的心率是每分钟100-150次，发作时心率逐渐加快，逐渐减慢。
室上速的心率是每分钟150-250次，是突然发作，突然停止。
4、心电图，窦过速的P-QRS-T波形态是正常的，只是RR间距缩短了。
室上速的QRS-T波形态是正常的，但P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联上会出现倒置。
通常是由房性期前收缩引发出来的。
5、缓解方式，窦过速时刺激迷走神经，如按摩颈动脉、窦诱导恶心等可使其发作频率逐渐减慢，但停止刺激后又加速到原先的水平。
室上速发作时刺激迷走神经有时可终止其发作，但也可能无效。
如何判断心动过速是否为室上速？
如何判断心动过速是否为室上速？阵发性室上性心动过速（阵发性室上速，室上速），是一种快速性、规律性的心律失常，发作时心跳很快（多数在150-200次/分钟）而且比较整齐，往往突发突止，不发作时与正常人无异。
其疾病具有一定的发生发展规律：会越来越容易发作，越发越频繁，而且发作之后的持续时间会越来越长，到以后可能会对以前一些有效的终止方式或药物无效。
目前对于阵发性室上速的治疗，医疗界已毫无争议，肯定是推荐做射频消融治疗。
因为射频消融治疗可以达到根治的目的，而且该手术的成功率高，风险低，复发率也很低。
相反的，药物治疗仅能终止一部分室上速，而且长期服用的副作用太多，对于预防室上速发作的价值很低。
然而，有一部分患者在明确室上速之前，往往只是感觉心慌而不能明确是否是室上速，因此，不少患者延误了治疗并有可能导致其他相关疾病。
因此，在这里我将结合自身经验以及我中心经验对如何判断心动过速是否是室上速进行一个比较简短的总结。
阵发性室上速，有狭义和广义之分。
广义的指发生在心室以上的病因导致的心动过速。
狭义的室上速则分为两种，一种是房室结折返性心动过速，另外一种就是房室折返性心动过速。
临床上所说的室上速一般来说就是指狭义的室上速，这也是本文中所重点描述的疾病。
正常人，在心房和心室之间只能通过房室结这唯一的传导通路进行电活动的传导，将“司令部”窦房结的电活动由心房经过房室结传导到心室引起心脏的正常搏动。
而室上速的发作则是由于在心房和心室之间在除了房室结之外，还有另外的传导通路可以传导电活动（可以是一条或者多条，也就相当于电线一样的结构），两者在特定的情况下，形成一种反复的电活动（医学术语成为“折返”），也就是电活动围绕着一个特定的环路在不停的“绕圈子”，从而导致心动过速，除非有其他的因素干扰到了这个循环的“圈子”（电活动的折返环路）。
所谓房室结折返性心动过速（AVNRT）是由于房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生的心动过速。
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提前激动心房
提前激动心房
心房不激动
心房不激动
>10ms
>10ms
<0ms 周期不变 不能 2：1房室阻滞 （少见）
<0ms 周期不变 不能
心动过速时束支阻滞 同侧阻滞周期增大 同侧阻滞周期增大 室早未激动心房却终 止心动过速 心动过速房室阻滞 心动过速时心室超速 刺激终止激动顺序 心动过速静注ATP
后间隔室上速电生理图
鉴别方法
• 心动过速发作时VA与AV的时间关系
– VA≤AV AVRT> AT> AVNRT(SS) – VA>AV AT>AVRT(S)>AVNRT(FS)
• 心动过速时心房与心室激动的时间关系
– VA间期<50ms 排除AVRT – 心动过速时心房与心室呈文氏传导现 排除AVRT
• 心动过速时希氏束不应期内（希氏束 电位前30ms以后）RS2刺激
– 心房激动提前或落后；心动过速终止未 夺获心房 AVRT （注意刺激远离旁 路会有假阴性） – 排除AVRT，有利于鉴别AT或AVRT。
希氏束不应期内RS2预激心房
（AVRT）
希氏束不应期内RS2心房激动推迟 但激动顺序不变（AVRT）
• 窦律情况下，以与心动过速心房同频 率起搏心房，AV间期与心动过速发作 不同，AVNRT可能性大。
鉴别方法
• 心动过速时进行心室超速刺激
心动过速时心室超速起搏不夺获心房 排除AVRT
心室起搏夺获心房A-A-V且心房激动顺序变 化 房速（如呈A-V-A关系，AVRT、AVNRT）
鉴别方法 —心动过速的类型
• 心动过速时股静脉快速注射ATP
– 房性激动频率不变，室性频率减少（改变1:1关系） 房速。 – 终止所有心动过速 房速、AVNRT、AVRT
鉴别方法
• 室房传导特征
– 无递减传导，强烈提示旁道 – 有递减传导，不能排外慢旁道
• 心房前传或心室逆传程控刺激
– 跳跃并诱发心动过速 AVNRT可能性大
AVRT
VA≤AV
PJRT
VA>AV
少见型 AVNRT
VA≤AV VA>AV
AT
VA>AV
心房激动顺序不变、S心房激动顺序不变、 心房激动顺序不变、 心房激动顺序不变、 A间期不变 S-A间期延长、H-A S-A间期延长、H-A间 S-A间期不变 间期不变 期不变
希氏束不应期内引入 心室期前刺激
心尖部刺激与基底部 刺激VA △
– – – – – 慢的逆传功能，逆传有递减。 心动过速发作时VA>AV 多见于年轻人及儿童 心动过速反复发作，可导致心动过速型心肌病 药物治疗疗效差
非典型型AVNRT特点
• 房室结前传或室房传导有跳跃现象。 • 心动过速折返在房室结内，心房、心室不 参与折返环。 • F-S型AVNRT
– 心室刺激易诱发。 – 心动过速发作时VA>AV。
– 结果判断：
• 心房激动顺序、S-A间期不变 房室旁路 • 心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变 路 • 起搏激动顺序不同= 既有旁路也有房室结逆传 房室结双径
希氏束旁刺激 房室旁路
希氏束旁刺激
房室旁路
希氏束旁刺激
排除房室旁路
间隔部室上速鉴别表
心动过速类型 鉴别方法 心内电图 希氏束旁刺激
心室RS2S3刺激（3） AVNRT
在上图基础上缩短早搏刺激，早搏刺激夺获心房激动，并且心房刺激激 动顺序不变，可排除房速，并确诊AVNRT
鉴别方法 —心动过速的类型
• 右室心尖刺激VA间期（VAa)与基底部同频 率刺激VA间期（VAb）之差（VA△）
– VA△=VAa-VAb – VA△<0 排除间隔旁道 – VA△>10ms 间隔旁道 – 注意；刺激部位远离旁道会有假阴性
• S-S型AVNRTFra bibliotek– 心动过速发作时VA<AV，但VA>120ms。
后间隔房速的特点
• 房速频率一般为150-220次/分。 • 心房激动顺序与窦性心律不同，P’波 AVR正向，II、III、AVF负向，V5、V6 的P‘波负向。 • AV间期的长短与心动过速的频率有关， A波可在VV间期的任何位置。 • 心动过速起源于心房，房室结与心室不 参与。房室传导可改变1：1关系。
后间隔室上速的鉴别诊断
江西省人民医院心内科 洪浪
内容概要 • 后间隔解剖 • 后间隔室上速的类型 • 后间隔各种室上速的特点 • 鉴别方法
心脏后间隔区域解剖
心脏RAO投影，左侧点线代表二尖瓣环被冠状窦和主动脉根部遮挡 部分，右侧点线代表三尖瓣环衩右侧壁遮挡部分。阴影部分代表中 间心房壁结构，其前界（右界）为三尖瓣环间隔部，后界（左界） 为二尖瓣环间隔部及冠状窦口前缘，前上界为纤维三角
VA △ >10ms 房室旁路
VA △ <0 排除房室旁路
鉴别方法 —心动过速的类型
• 希氏束旁刺激
– 刺激方法：较高电压刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希 氏束，然后渐降电压只夺获心室肌，不夺获希氏束。 – 观察指标：观察希氏束旁刺激不夺获希氏束时以下指标 的变化。
• 心房激动顺序 • S-A间期 • H-A间期
希氏束不应期内RS2刺激中止心动过速 （AVRT）
心室RS2刺激（1） AVNRT
RV基底部希氏束不应期RS2刺激心室，但不影响心房的激动，可排 除间隔旁路参与的AVRT
心室RS2S3刺激（2） AVNRT
两个心室早搏刺激RS2S3进行夺获希氏束，使希氏束激动提前，但是心房 激动时间不变，有两种可能，一是房速，一是AVNRT
间隔部的影像特点
• 前间隔 以希氏电位为标志
– RPH – LPH
• 中间隔
– RMS 冠状窦口上缘以上，右希氏 束以下 – LMS 冠状窦口上缘以上，右希氏束 以下
• 后间隔
以冠状窦口为标志
– RPS：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口 上缘以下 – LPS：左侧距冠状静脉窦口1.5cm以 内的局限区域，不超过冠状静脉窦 口上缘。 – MCV
RPS
后间隔室上速心内电图特点
• 心动过速发作时，心内电图示 窦状窦近端A波提前。
后间隔室上速的类型
• AT • 非典型 AVNRT
– 快慢型 – 慢慢型
• AVRT
– PJRT（间隔慢旁道） – 间隔快旁道
后间隔旁道参与的AVRT特点
• 心房、希氏束、心室、旁道均参加心动过速折返 环的组成，保持1：1的房室传导关系。 • 快旁道传导呈现全或无现象，无递减传导。心动 过速发作时VA<AV • 慢旁道传导（PJRT）