室上性心动过速的鉴别与诊断

室上性心动过速的鉴别与诊断
第四军医大学唐都医院郑强荪
室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。

射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。

鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。

下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。

第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。

正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。

AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。

第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。

年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。

一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。

突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。

心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。

心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。

如果RP间期大于70ms,则AVRT可能性较大；发作时II、III、aVF S波加深，V1导联假r波，则AVNRT可能性较大。

但心电图并不能完全诊断SVT，最终明确需进行心内电生理检查。

第三步：心内电生理检查，通过抽丝拔茧，最终明确室上速。

在进行心内电生理检查前，必须了解各种刺激方案、刺激部位以及心动过速对刺激的反应，才能理解各种鉴别方案；在使用每一种鉴别方案时，必须了解其机制以及存在的优缺点。

首先我们先行常规电生理检查，能够明确绝大多数SVT。

对于绝大多数旁道，其电生理特性为全或无传导；对于房室结双径路，其电生理特性为跳跃式传导，部分情况下需异丙肾上腺素激发下显现，但我们必须有一个概念，少部分房室结双径路和房室旁道并不参与心动过速，而只是一个旁观者。

一般情况下，常规进行逆行心室刺激，如果S1S1 400msVA呈现非1：1传导，则旁道存在的可能性较小；如果S1S1400ms呈现1:1传导，同时观察CS 近端至远端A波激动顺序，则行S1S1300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激,观察呈现全或无还是存在跳跃现象并进行诱发；然后进行心房程序刺激，了解有无前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃、折返并诱发出心动过速，则考虑诊断为AVNRT。

同进观察发作时心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑AT;因为AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVRT最早激动点在瓣环心房侧。

第二步，对于常规电生理检查不能明确诊断的SVT，我们就需要进行各种鉴别方案，但鉴别之前首先放置希氏束电极，可以是消融电极，也可是标测电极，放置希氏束电极必须了解两
个问题：希氏束电极H波记录以及SVT发作时如何判断H波。

对于SVT来说，最难鉴别是不典型AVNRT、间隔部旁道以及窦口和间隔部房速。

目前主要有几种方案。

第一种方案是JACKMAN实验室提出，在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发RS2），如果H波不提前，但能提前Ａ波，并且心动激动顺序相同，考虑AVRT；如果心房激动顺序不同，则存在旁道，但是旁观者。

不能提前A波，考虑AVNRT和AT，然后在希氏束离开不应期后发放一个心室刺激（早发RS2）,如果能提前H波，同时心房A波提前且心房激动顺序相同，则考虑AVNRT；如果H波提前而A波不提前，则考虑AT，但此方案最大问题是H波辨认，因为如果窦律记录的H波较小，在心动过速发作时不易辨认。

第二种方案是给予ATP注射，阻断房室结，如果阻断房室结后心动过速仍存在或最后心动过速终止于A波，则诊断为房速，但此方案敏感性太差。

第三种方案是心动过速发作时心室起搏，很多鉴别方案都是基于心室起搏。

心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。

第一种方案是窦律下进行心室不同部位起搏，比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，当存在旁道时，因基底部离瓣环较近，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短；而AVNRT 和AT时，其逆传经希浦系统、右束支、希氏束、房室结，而心尖部心室激动较基底部心室激动较快传导至右束支，故VA间期延长。

第二种是以小于心动过速周长进行心室起搏，停止起搏在心动过速继续前出现V-A-V反应，考虑AVRT和AVNRT，如查出现V-A-A-V反应，考虑AT，但存在问题是要能鉴别伪V-A-A-V 反应。

第三种是进行心室拖带，如果拖带后回归周期（PPI）与心动过速周长（TCL）差值大于115ms,则考虑AVNRT，小于115ms,则考虑AVRT，这是因为心室是AVRT折返环路之一，而对AVNRT 来说，心室远离折返环路，其回归周期长于AVRT，其缺点是拖带成功可能性并不是太高。

第四种是进行心室起搏，比较心室起搏VA间期和心动过速VA间期，如差值小于85ms 则考虑AVRT，大于85ms则考虑AVNRT，这是因为AVRT不管是心室起搏还是心动过速发作，其激动均是心室激动后经旁道传导至心房，而AVNRT则不同，心室起搏时心室激动经左、右束支传导至希氏束、房室结然后至心房，而心动过速发作时心房、心室同时激动。

同样地，我们也可在心动过速发作时在不同心房部位（高右房、冠状窦口）以短于心动过速周长20ms进行起搏，起搏终止后不同部位第一个VA间期差值大于14ms则考虑AT，小于14ms则考虑AVNRT和AVRT缺点也是同样可能终止心动过速。

第四种方案是进行旁希氏束起搏，将希氏束近端电极用于记录希氏束电图，远端电极用于起搏，当希氏束失夺获时SA间期不变考虑AVRT，SA间期延长考虑AVNRT和AT。

最后我们要能敏锐观察心动过速发作时的一些电生理特征。

A-A间期继之于H-H 间期，考虑AVNRT；V-V间期继之于A—A间期考虑AT；SVT发作时VA出现分离或不固定考虑AT，但不能排除AVNRT；出现束支传导阻滞，VA间期延长30ms考虑同侧游离壁旁道；心室起搏诱发SVT则房速的可能性较小；心动过速自发终止于A波，则排除AT。

总之，利用上述手段，我们可能诊断绝大多数SVT，但是当合并多种SVT时，我们采取阶梯法，确定一种，消融一种；消融一种成功后继续进行电生理检查，最终明确所有SVT诊断。