室性心动过速的心电图鉴别剖析

LBBB型室速（右室源性室速）
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宽QRS心动过速

起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%。 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞， 引起 QRS波增宽，约占15%。

预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其 折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，约占 总病例的5%。



分支型室性心动过速（fascicular ventricular tachycardia，FVT ），是特发性室速的一种，相对 安全、少见的一种心律失常。 心电图表现为右束支阻滞合并电轴左偏（偶见右 偏），频率一般不超过200次/分，房室分离，R-R间 期匀齐，QRS时限正常。起源于左后分支（电轴左 偏），偶见起源于左前分支（电轴右偏）。 对维拉帕米（异搏定）敏感，室早QRS形态与阵速 QRS形态一致。 射频消融成功率95%以上。
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室性心动过速



由心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突Байду номын сангаас， 频率150～250次/分，规则，称为阵发性室性心动过 速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT）。 频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或 3个以上心室搏动，称为NSVT；持续30秒以上，称为 持续性室性心动过速。 非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心 律）：心率一般为55～110次/min，发作短暂，预后 较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。 可见于AMI再灌注心律失常。
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文氏现象：由 Wenkebach于1899年在房室传导阻
滞病例中发现的一种现象。可见于传导系统任何部 位，以房室结多见 每个周期开始的心搏传导正常，传导延迟程度逐次 加重，最后完全阻滞；之后右开始新的周期
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折返激动：激动在兴奋某部位心肌后，又折回，
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心电图表现房室分离

诊断室速，特异性接近100%，而检出率不足20%。
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房扑、房颤时伴发隐匿性传导：
房颤心室律绝对不整的机理即由于隐匿性传导所致。 房颤时激动强弱不一，透入交界组织的深度不等，通 过交界区的能力不一，对后继激动的影响程度也不同， 有些激动在交界区产生隐匿性传导，产生新的不应期， 造成了通过房室交界的激动不等，心室律绝对不等
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再次兴奋该部位心肌，持续发生就形成环形运动或 折返性心动过速 两条传导径路 两条径路应激性存在差异 折返环路传导速度够慢，折返回时该部位已脱离不 应期
① ② ③
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NOTE: 快径路传导速度 快，不应期长； 慢径路传导慢， 不应期短。
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AVNRT:
①
②
③
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预激综合征


少见的旁路：不应期长，传导速度慢，类似于房室 结特性。可见于间歇性预激、隐匿性预激。 隐匿性旁路和隐匿性预激：旁路仅有逆向传导能力， 永久性前向传导阻滞，因此，心电图从不出现预激 图形，但旁路可逆传，形成房室折返性心动过速 （AVRT）。 间歇性预激，指由于各种原因使旁道前传不应期间 歇性延长或阻滞性传导中断。当旁道前传不应期延 长超过房室结不应期时，或旁道前向阻滞时，室上 性激动沿正常径路下传心室，预激波消失，心电图 表现为预激或正常波形间歇出现。
室性心动过速的心电图鉴别
李长江
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电生理概念

隐匿性传导：当激动到达传导系统某一部位时，该 处正处于从绝对不应期转向相对不应期的临界期， 此时虽能除极，但产生的动作电位0相上升速度与振 幅均较低，在传导过程中，一再降低，最后不能引 起相邻组织除极，传导终止。该激动未能通过传导 系统某部位的“全程”，因而在体表心电图上无直 接表现，但在传导过程中却产生了新的不应期，因 而对后继的心搏产生影响 最常见于交界区，束支传导系统隐匿性传导表现为 室内差传
QRS频率150~250次/分，节律规则 QRS波群时限正常
可见逆行P ′波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部
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AVRT：
① ②
③
QRS频率150~250 次/分，节律规则 QRS波群时限正常 时为房室顺传型 （旁道逆传）， QRS波宽大畸形和 有delta波时，为房 室逆传型（旁道顺 传） 可见逆行P ′波，RP′>110ms
RP’
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预激综合征


预激，是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通 道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分 心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动 过速发作，称为预激综合征。 解剖基础为房室之间存在旁路，即一条细微的肌肉 束，提供房室之间的异常传到途径。 大部分房室旁路的电生理特性与心肌类似，属于快 反应纤维，传导速度快，呈“全或无”的传导，不 应期短，因此，当心房率过快时（如房颤），旁道 前传会导致快速的心室率反应，严重者引起室颤。
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特发性室速


特发性室速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指 无器质性心脏病患者出现的室速，多无诱因，多为 单形，可反复发作。 根据心电图表现，分为右束支阻滞型室速（分支型 室速）和左束支阻滞型室速（右室源性室速）。
分支型室速

室内差异性传导（差传）：心室内的干扰现象，
当室上性激动抵达心室时，某束支或分支处于相对 不应期，激动不能在室内正常传导，因而出现束支 或分支阻滞的图形。
① ②
双侧束支不应期不一致。 长短周期规律（Ashman现象）：心室不应期随心率改变，长心动周期 后复极缓慢，不应期延长，其后的过早激动，容易落入束支的不应期而 发生室内差传。
分支型室速
LBBB型室速（右室源性室速）


绝大多数起源于右心室流出道，少数起源于右心室 流入道、心尖部、右心室间隔等部位，多可被腺苷 终止。临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、 腺苷敏感性室性心动过速、运动诱发性室性心动过 速。 异搏定：药物治疗首选。 射频消融成功率95%以上。
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