室性心动过速的心电图鉴别
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
室上性心动过速心电图ppt课件
S-F型AVNRT心电图表现
• 平时心电图 (1)正常; (2)有时可能突然或持续性PR延长，似一度 房室阻滞，PR交替现象;
(3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室 致心室双重反应.
S-F型AVNRT电生理特点
• 心房或心室刺激可诱发或终止心动过速； • 心房S1S2刺激AV前向传导曲线跳跃性延长：S1S2缩 短10ms，PR间期延长50ms，或呈跳跃文氏 （100ms） • 心动过速发作前表现为PR或AH间期延长，且有临界 值，逆行心房激动呈向心分布，His的A波最早。
无房室结双径路呈连续性房室传导曲线
350
300
250
A2-H2 (ms)
200 150
100 50 0 200 300
400
500
600
A1-A2 (ms)
图6-3
房室结双径路者的前向房室传导曲线，其间可见快、慢径跳跃现象
350 300
250 200
A2-V2 (ms)
150 100 50 0 200 300
室上性心动过速
一、定 义
定义
二、分
类
分 类
• 阵发性： 房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房内折返性心动过速(IART) 窦房折返性心动过速(SART) 自律性心动过速 房性心动过速(AAT) 不适宜性窦性心动过速(IST) • 非阵发性 多源性房性心动过速（PAT） 非阵发性交接区心动过速（NPJT)
手术治疗
• 合并器质性心脏病，并且需要或可以 同期手术者； • 射频消融失败或出现并发症需外科手 术者； • 难以或不适合射频消融者：如婴幼儿 等。
HRA
His CS
RVA
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
室速的心电图诊断流程
3、Vi/Vt局限性
△前间隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，缓慢 传导，误认为室速 △心室激动较早部位存在瘢痕，缓慢传导，Vi值较 小，误诊室速
△邻近希浦系统室速
VT与逆向型AVRT鉴别
1、V4-V6QRS波主波呈负向
2、V2-V6出现1个或多个QR波
3、房室分离
以上任一项支持室速，否则为旁道前传的
aVR导联的Vereckei四步法评价
1、简单且实用诊断WQRST方法
2、较Brugada法省时，便捷合理
3、更适用于紧急性情况时WQRST的诊断及 处理 4、无论何种诊断流程，始终有接近10%误诊
aVR单导联诊断室速存在问题
1、AVR导联QRS波振幅很低（1%） 2、预激逆向型AVRT不能鉴别（5%）
Vereckei原来四步法判断标准
1、存在房室分离
2、aVR导联初始呈大R波 3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滞图形，如不符合则 诊断VT 4、Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断SVT
aVR导联
1、aVR正极位于右上方-150°，负极位于左下方 +30 °，与左室除极的综合向量几乎平行，对鉴 别WQRST较敏感。
较可鉴别室速和室上速。
△室速：初始除极为经过心室肌之传导，故除极速
度慢，幅度小，即Vi小。
△室上速：室上性激动之初始除极经希氐束下传，
故除极速度快，幅度大，Vt大。
△Vi/Vt≤1，支持室速，反之支持室上速。
aVR导联四步新流程诊断
准确性为91.5%
室速诊断敏感性为96.5% 特异性75% 均高于Bragada四步法
室速的心电图诊断流程
鉴别 宽QRS波心动过速常用指标
1、无人区电轴（-90°～±180 °）及aVR导联大R波 2、胸前导联QRS波同向
室速和室上速的鉴别要点
室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。
由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。
本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。
一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。
在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。
而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。
2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。
3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。
如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。
而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。
二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。
室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。
而室上速的心室率通常不超过180 bpm。
2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。
在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。
而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。
三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。
室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。
而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。
2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。
例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
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AVRT：
① QRS频率150~250次/ 分，节律规则
② QRS波群时限正常时 为房室顺传型（旁 道逆传），QRS波宽 大畸形和有delta波 时，为房室逆传型 （旁道顺传）
③ 可见逆行P ′波，RP′>110ms
RP’
异搏定：药物治疗首选。 射频消融成功率95%以上。
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LBBB型室速（右室源性室速）
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宽QRS心动过速
起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%。 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，
引起 QRS波增宽，约占15%。 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其
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室性心动过速
由心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突然， 频率150～250次/分，规则，称为阵发性室性心动过 速，也称为非持续性室性心动过速（NSVT）。
频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或 3个以上心室搏动，称为NSVT；持续30秒以上，称 为持续性室性心动过速。
室内差异性传导（差传）：心室内的干扰现象，
当室上性激动抵达心室时，某束支或分支处于相对 不应期，激动不能在室内正常传导，因而出现束支 或分支阻滞的图形。
① 双侧束支不应期不一致。 ② 长短周期规律（Ashman现象）：心室不应期随心率改变，长心动周期后
复极缓慢，不应期延长，其后的过早激动，容易落入束支的不应期而发 生室内差传。
对维拉帕米（异搏定）敏感，室早QRS形态与阵速 QRS形态一致。
射频消融成功率95%以上。
分支型室速
LBBB型室速（右室源性室速）
绝大多数起源于右心室流出道，少数起源于右心室 流入道、心尖部、右心室间隔等部位，多可被腺苷 终止。临床上也称为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、 腺苷敏感性室性心动过速、运动诱发性室性心动过 速。
室性心动过速的心电图鉴别
李长江
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电生理概念
隐匿性传导：当激动到达传导系统某一部位时，该 处正处于从绝对不应期转向相对不应期的临界期， 此时虽能除极，但产生的动作电位0相上升速度与振 幅均较低，在传导过程中，一再降低，最后不能引 起相邻组织除极，传导终止。该激动未能通过传导 系统某部位的“全程”，因而在体表心电图上无直 接表现，但在传导过程中却产生了新的不应期，因 而对后继的心搏产生影响 最常见于交界区，束支传导系统隐匿性传导表现为室 内差传
折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，约占 总病例的5%。
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心电图表现房室分离
诊断室速，特异性接近100%，而检出率不足20%。
支持室速的V1、V6 QRS形态
VT和SVT合并差传的 QRS形态鉴别
支持VT的QRS形态：V1导联呈Rr’型、rS型，r波肥大， S波降支出现切迹，V6导联呈QS型，rs型。
aVR导联起始R波，支持VT诊断
aVR导联起r波时限超过40ms，支持VT诊 断
aVR导联起始为q波，时限>40ms，支持VT
aVR导联QS型QRS波起始部分（下降支）有顿挫支持VT
几乎肯定VT：Ⅰ、aVF导联主波向下
几乎肯定VT：胸导联主波方向一致
The End! Thanks for Your Attention!
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文氏现象：由 Wenkebach于1899年在房室传导阻滞
病例中发现的一种现象。可见于传导系统任何部位， 以房室结多见 每个周期开始的心搏传导正常，传导延迟程度逐次加 重，最后完全阻滞；之后右开始新的周期
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折返激动：激动在兴奋某部位心肌后，又折回，
Hale Waihona Puke 持SVT的QRS形态：V1导联呈rSR’型，rSr’型三相波， rS型，r渡窄小，S波升支出现切迹，V6导联呈qRs型。
V1导联主波向上， V6导联R/S<1, 支持室速的诊断。
aVR单导联诊断流程
对室速诊断的敏感性为96.5％，诊断正确率为91.5％
Vi/Vt
Vi：心室初始除极40ms的电压振幅 Vt：心室终末除极40ms的电压振幅
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预激综合征
少见的旁路：不应期长，传导速度慢，类似于房室 结特性。可见于间歇性预激、隐匿性预激。
隐匿性旁路和隐匿性预激：旁路仅有逆向传导能力， 永久性前向传导阻滞，因此，心电图从不出现预激 图形，但旁路可逆传，形成房室折返性心动过速 （AVRT）。
间歇性预激，指由于各种原因使旁道前传不应期间 歇性延长或阻滞性传导中断。当旁道前传不应期延 长超过房室结不应期时，或旁道前向阻滞时，室上 性激动沿正常径路下传心室，预激波消失，心电图 表现为预激或正常波形间歇出现。
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房扑、房颤时伴发隐匿性传导：
房颤心室律绝对不整的机理即由于隐匿性传导所致。 房颤时激动强弱不一，透入交界组织的深度不等，通 过交界区的能力不一，对后继激动的影响程度也不同， 有些激动在交界区产生隐匿性传导，产生新的不应期， 造成了通过房室交界的激动不等，心室律绝对不等
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预激综合征
预激，是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通 道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分 心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动 过速发作，称为预激综合征。
解剖基础为房室之间存在旁路，即一条细微的肌肉 束，提供房室之间的异常传到途径。
大部分房室旁路的电生理特性与心肌类似，属于快 反应纤维，传导速度快，呈“全或无”的传导，不 应期短，因此，当心房率过快时（如房颤），旁道 前传会导致快速的心室率反应，严重者引起室颤。
根据心电图表现，分为右束支阻滞型室速（分支型 室速）和左束支阻滞型室速（右室源性室速）。
分支型室速
分支型室性心动过速（fascicular ventricular tachycardia，FVT ），是特发性室速的一种，相对 安全、少见的一种心律失常。
心电图表现为右束支阻滞合并电轴左偏（偶见右 偏），频率一般不超过200次/分，房室分离，R-R间 期匀齐，QRS时限正常。起源于左后分支（电轴左 偏），偶见起源于左前分支（电轴右偏）。
再次兴奋该部位心肌，持续发生就形成环形运动或 折返性心动过速 ① 两条传导径路 ② 两条径路应激性存在差异 ③ 折返环路传导速度够慢，折返回时该部位已脱离不 应期
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NOTE: 快径路传导速度 快，不应期长； 慢径路传导慢， 不应期短。
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AVNRT:
① QRS频率150~250次/分，节律规则 ② QRS波群时限正常
非阵发性室性心动过速（也称为加速性室性自主心 律）：心率一般为55～110次/min，发作短暂，预 后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失 常。可见于AMI再灌注心律失常。
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特发性室速
特发性室速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）是指无器 质性心脏病患者出现的室速，多无诱因，多为单形， 可反复发作。
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