开平医院二级综合医院评审标准任务分解
最新二级综合医院评审标准(33条核心标准)
二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则
《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀 B-良好 C-合格D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
33项核心医疗条款。
二级综合医院评审方法分工
二级综合医院评审方法分工一级综合医院具备基础医疗技术和优秀的服务质量，但对于更为广泛的医疗服务需求来说，其已无法满足。
所以，发展二级综合医院至关重要。
而为了确保二级综合医院能够提供高质量的医疗服务，评审方法及分工就显得尤为重要。
本文将讨论二级综合医院评审方法及分工，并为其详细阐述。
一、二级综合医院评审方法1.绩效评估：通过对二级综合医院的绩效评估，可以评价医院的运营效率和服务质量。
包括对疗效、医生技术水平、医疗设备和卫生环境等方面进行评估。
通过这样的评估，可以及时发现问题并采取相应的改进措施。
2.患者满意度调查：通过对患者进行满意度调查，可以了解患者对医院服务质量的评价和需求情况。
通过具体的评价指标，如对医院的设施、服务态度、诊疗效果等进行评估，从而获取患者的意见和建议，为医院的改进提供依据。
3.医患沟通评估：加强医患沟通对于提高医疗服务质量和患者满意度至关重要。
通过评估医患沟通的质量和效果，可以评估医生的沟通能力和患者参与程度，从而发现不足之处并采取相应的改进措施。
4.指标评估：制定相关指标，如临床质量指标、医保费用控制指标等，通过对这些指标的评估，可以了解二级综合医院在各个方面的表现和状况。
例如，通过对门诊量、住院率、疗效等方面的评估，可以了解医院的繁忙程度和诊疗效果。
5.专业评估：请相关领域的专家组成评估团队，对二级综合医院的各个专业进行评估。
通过专家的专业知识和丰富经验，可以全面评估医院的专业能力和技术水平，并提出改进意见和建议。
二、二级综合医院评审分工1.行政部门：行政部门负责领导和管理医院的日常运营，对医院的整体运行情况负有责任。
他们应确定医院的发展目标和政策，监督改进措施的执行情况，并确保医院的各项工作按照规定的标准进行。
2.评审专家：评审专家由相关领域的专家组成，负责对医院的相关专业进行评估。
他们通过专业知识和经验，对医院的各个专业进行评估，并提出改进意见和建议。
3.医务科：医务科负责医疗事务和医疗质量管理。
[医药]二级综合医院评审标准
![[医药]二级综合医院评审标准](https://img.taocdn.com/s3/m/82254bd45901020206409cd9.png)
【二级综合医院评审标准】一、医院功能与任务考核与评价要点：二级医院应具备一定规模；科室设置；医疗服务。
二、医院管理(一)依法执业考核与评价要点：考核医院执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的情况；考核医院国有资产管理情况(是否自行处置、转移、出租或变更用途等)；考核医院能否按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业及年度校验，重点考核诊疗科目的许可情况；考核医院是否按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，实行对卫生技术人员执业资格准入管理。
(二)医院管理组织考核与评价要点：考核医院组织设置是否合理、高效；考核医院中、长期发展规划和年度工作计划及其执行情况；考核医院实行院长任期目标责任制情况；考核院领导是否把主要精力集中在医院的管理工作上；考核科室的管理责任制的落实情况；考核职工对医院领导工作和组织机构设置的满意度。
(三)人力资源管理考核与评价要点：考核医院人力资源配备是否满足需要及其合理性；考核医院卫生专业技术人员梯队建设规划；考核价医院专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；考核医院是否能定期对员工进行劳动保护及医院感染教育与健康检查。
(四)医疗与护理管理考核与评价要点：考核医院业务院长、医务和护理管理部门负责人接受规X的管理和法律知识培训情况；考核医院落实《医疗事故处理条例》情况，重点是制定防X、处理医疗事故的预案；考核职能部门处理医疗纠纷、协调医患关系的能力；考核医务和护理部门对异常信息及时作出应急反应的能力。
(五)教学与科研管理考核与评价要点：评价医院教学组织、管理制度、教学设备（设施）和实际工作情况；考核医院科研与教育组织管理制度及其落实情况；考核图书馆功能能否满足医、教、研需要，并具有较先进的资料检索手段；考核健康教育开展情况；考核继续医学教育开展情况；考核“三基”、“三严”制度与考核。
(六)信息管理考核与评价要点：考核医院信息系统能否满足医院管理和相关部门的需求；考核医院信息系统是否符合卫生部《医院信息系统基本功能规X》的要求；考核信息系统是否符合医院管理要求，促进医疗质量提高，规X 工作流程，维护病人权利，确保医疗安全；考核医院信息系统运行的规章制度、操作规程、应急方案落实情况；考核医院档案管理。
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案清晨的阳光透过窗户，洒在办公室的桌子上，我的大脑开始飞速运转。
作为一名有10年方案写作经验的大师，我已经习惯了在这种氛围中挥洒文字。
我将用意识流的方式，为大家呈现一份关于“二级综合医院等级评审工作实施方案”的完整方案。
一、项目背景近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院等级评审成为衡量医院综合实力的重要标准。
二级综合医院作为我国医疗体系的重要组成部分，其等级评审工作显得尤为重要。
为了提高我院的医疗服务质量和水平，确保患者安全，我院决定开展二级综合医院等级评审工作。
二、项目目标1.提高医院管理水平，确保医疗安全。
2.优化医疗服务流程，提升患者满意度。
3.加强医院内涵建设，提高医疗服务质量。
4.促进医院可持续发展，提升医院品牌形象。
三、项目实施方案1.成立等级评审工作小组由院领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，成立等级评审工作小组。
负责组织、协调、监督等级评审工作的开展。
2.制定评审标准和流程根据国家卫生健康委员会发布的《二级综合医院评审标准》及相关文件，结合我院实际情况，制定具体的评审标准和流程。
3.开展自评工作各科室对照评审标准，开展自评工作。
自评过程中，要注重发现问题，及时整改。
4.组织内部培训针对评审标准，组织全院范围内的内部培训，提高全体员工的评审意识和能力。
5.外部评审邀请专家对我院进行外部评审。
评审过程中，要全面了解我院的实际情况，提出针对性的整改意见。
6.整改落实根据外部评审意见，制定整改方案，明确整改责任人和时间节点，确保整改措施得到有效落实。
7.跟踪评价在整改过程中，要定期进行跟踪评价，了解整改进度和效果，对存在的问题及时调整整改措施。
8.预评审整改完成后，组织预评审，确保各项指标达到评审要求。
9.正式评审通过预评审后，向卫生健康部门申请正式评审。
评审过程中，要积极配合评审组，展示我院的整改成果。
10.评审结果公布评审结束后，公布评审结果。
对评审合格的我院，要继续加强内涵建设，提升医疗服务质量；对评审不合格的，要深入分析原因，加大整改力度。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科、预防保健科、院感）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）
医院二级综合医院等级评审工作方案0
医院二级综合医院等级评审工作方案为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续提升医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，经医院研究医院工作重中之重通过“二级综合医院等级评审”（简称“评审”），评审工作安排如下：一、评审工作目标医院在前期创建工作基础上利用100天，集全院之力，通过系统、规范、深入自查整改工作，确保我院顺利通过评审。
二、评审工作分工再明确杨宗豫、张华民对评审工作负总责，院领导是对应章节的第一责任人，院领导只有把标准理解牢记于心，才能对各科室起指导作用，做到有分工、有协作，具体分工如下：各职能部门负责人是所负责章节工作的具体责任人，一是根据《二级综合医院评审标准（2012）》版，对相关的制度、流程等进行修订、完善；二是务实的原则，一个条款督导一个、落实一个，找准工作方法，不要眉毛胡子一把抓，对分管章节要有高度责任感。
各科室是评审工作主体，科主任、护士长是本科室等级医院评审的第一责任人，要积极组织科室全体人员正确理解标准细则的内容，把标准细则的各项条款落到实处。
三、评审重点工作时间安排。
（见附表）四、工作措施1、坚定信心，明确思路，各部门克服评审工作差不多的思想，对“实施细则”每一个条款进行自查，对存在问题列出时间进度，整改落实持续改进，直到见到成效。
2、用发展的眼光看评审，评审过程本身就PDCA模式，克服评审中出现的问题带来不自信的负面情绪，对照存在问题，明确分工，责任到人，整改问题要学会从系统找原因，学会举一反三，对每一个问题一追到底。
3、科学评审，一是阅读细则，详细理解；二是管理工具运用实际工作中；三是加强部门与部门之间协调，不搞独立王国，很多问题相互学习。
4、上下齐动员，以评促建，通过评审完善各项规章制度、流程，充分发挥院科两级质量管理体系，发挥各专业质量委员会作用。
5、持续改进，观念要更新，33项核心条款是基础中的基础，对一个核心条款，组织人员讨论每一个条款，对每一个条款达成共识，如果达不成共识，请专家，教方法，少走弯路。
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案一、背景和目标综合医院作为医疗卫生机构的重要组成部分，承担着基层医疗服务、急诊救治、疾病诊断治疗、康复医疗等多项任务。
为了提高综合医院的服务质量和管理水平，对其进行等级评审是一种重要的监督和促进手段。
本实施方案旨在规范综合医院等级评审工作，确保评审工作的公正、科学和有效性。
二、评审内容和标准1.评审内容：综合医院等级评审主要关注医疗质量、服务质量、设备设施、管理水平、人员素质等方面。
2.评审标准：根据国家卫生健康委员会相关文件和指南，结合本地区实际情况制定评审标准，包括但不限于以下内容：-医疗质量：包括诊断治疗准确性、手术效果、住院治疗效果等指标；-服务质量：包括患者满意度、医患沟通等指标；-设备设施：包括医疗仪器设备、医药物品等指标；-管理水平：包括质量管理、安全管理、信息管理等指标；-人员素质：包括医疗人员职称、学历等指标。
三、评审程序和流程1.审理委员会的组成：成立由专家、管理人员、患者代表、医疗卫生行业协会代表等组成的审理委员会，具体人员由所在地卫生健康行政部门确定。
2.材料准备：综合医院将根据评审指南的要求，准备相关材料，包括但不限于医疗质量报告、服务质量调查报告、设备设施清单、管理规章制度等。
4.现场考察：审核委员会将对综合医院进行现场考察，重点考察医疗质量、服务质量、设备设施、管理水平等方面。
5.评审报告：审核委员会根据审核结果，编写评审报告，包括评审结果、评审意见、改进建议等。
6.报批程序：评审报告由审核委员会提出，经所在地卫生健康行政部门批准后，方可正式发布。
四、评审结果和效果1.评审结果：根据评审标准的不同等级划分，将综合医院划分为不同的等级，如三级甲等、二级甲等、二级乙等等。
2.效果目标：通过等级评审，促使综合医院加强内部管理，提高医疗服务质量，提升患者满意度，推进医院整体发展。
五、保障措施1.评审机构的纪律和职责：评审机构必须遵守评审工作相关纪律，保证评审工作的公正、科学和有效性。
二级综合医院评审标准分工
一、本细那么适用X围表 1 第一章至第六章各章节的条款分布表 2 标准条款的性质结果《二级综合医院评审标准〔2012 年版〕实施细那么》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细那么共设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改良，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：二、标准的项目分类〔一〕根本标准适用于所有二级综合医院〔含县医院〕。
〔二〕核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款〞，带有★标志。
〔三〕可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述式〔一〕评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原那么是要达到“B-良好〞档者，必须先符合“C-合格〞档的要求，要到“A-优秀〞，必须先符合“B-良好〞档的要求。
〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订与组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改良。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第三章患者安全 .................................................................................... (27)一、确立查对制度，识别患者身份..................................................................................... .. (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位与术式发生错误 (30)四、执行手卫生规X，落实医院感染控制的根本要求 (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全..................................................................................... ..............3 2六、临床“危急值〞报告制度..................................................................................... ...............................3 3七、防X与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (3)4八、防X与减少患者压疮发生..................................................................................... ...............3 5九、妥善处理医疗安全〔不良〕事件..................................................................................... ..........3 6十、患者参与医疗安全..................................................................................... (37)第四章医疗质量安全管理与持续改良 .................................................................................... (38)一、医疗质量管理组织..................................................................................... .. (38)二、医疗质量管理与持续改良..................................................................................... .. (40)三、医疗技术管理..................................................................................... (43)四、临床路径与单病种质量管理与持续改良〔可选，县医院为必选〕 (46)五、住院诊疗管理与持续改良..................................................................................... .. (48)六、手术治疗管理与持续改良..................................................................................... ................................5 4 二十三、病历〔案〕管理与持续改良..................................................................................... .................13 1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位与术式发生错误四、执行手卫生规X，落实医院感染控制的根本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值〞报告制度七、防X与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改良一、医疗质量管理组织三、医疗技术管理五、住院诊疗管理与持续改良六、手术治疗管理与持续改良六、手术治疗管理与持续改良六、手术治疗管理与持续改良二十三、病历〔案〕管理与持续改良。
二级综合医院评审标准第三章任务分解
第三章: 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
查对制度、流程、职责3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
二级综合医院评审条款任务分解及支撑材料手册
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制
三、承担政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。
医院评审与二甲医院指标分解
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博学精术 厚德济生
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医院等级评审方法的转变
• 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核 和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内 准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略 了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向。 • 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是 医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医 院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评 价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进。
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追踪方法学
• 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步 骤包括三个方面： • 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理。 • 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线 工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计 划的落实程度。 • 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨 论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。
• 一、确立查对制度，识别患者身份。 • 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序、步骤。 • 三、确立手术安全核查制度，防止手术患 者、手术部位及术式发生错误。 • 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制 的基本要求。 • 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。
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• 六、临床“危急值”报告制度。 • 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生。 • 八、防范与减少患者压疮发生。 • 九、妥善处理医疗安全（不良）事件。 • 十、患者参与医疗安全。
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如何进行医院评审？
• 医院评审包括周期性评审和不定期定点检 查。 • 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 对医院进行的综合评审。 • 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。
二级综合医院评审的标准
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准是对医院的一套质量评估标准，旨在指导各级医院的发展。
根据《国家卫生健康委员会关于制定二级综合医院评审标准的通知》，二级综合医院评审标准包括:医院总体布局、医疗资源标准、管理机构、技术服务卫生机构、卫生技术设备、药品器械及质量管理、医疗绩效、安全管理等7个方面。
首先，医院总体布局，要求医院总体布局要合理、有序，符合国家有关规定，符合全院各科室和部门]功能需求，具有良好的环境卫生，以及适宜的抗震设计。
其次，医疗资源标准，要求医院应具备护士、技师、医师等基本医疗人员，以及各科室和病房数量等方面的基本标准。
管理机构，要求医院应具有完备的管理机构，包括行政机构、科室、客户服务部门等，以确保医院的正常运行。
技术服务卫生机构，要求医院应具有完善的技术服务和卫生。
首页以保证医院的技术服务和卫生服务质量。
卫生技术设备，要求医院应具备较先进的卫生技术设备，以满足患者的检查、治疗需要。
药品器械及质量管理，要求医院应具备药品和器械的质量管理体系，以确保药品和器械的安全有效性。
医疗绩效，要求医院应具有良好的医疗绩效，以保证患者的安全和有效治疗。
最后，安全管理，要求医院应具备完善的安全管理体系，以确保
患者和医院工作人员的安全。
以上就是二级综合医院评审标准的主要内容，它旨在为各级医院提供指导，以保证医院的发展，提高医疗质量，提高患者就医的安全及满意度。
二级综合医院评审标准分解表分解表
章正林 章正林 章正林
李霞 李霞 李霞
章正林 章正林 章正林 卢国润
李霞 李霞 李霞 张霞
第二章 医院服务
2.7投诉管理
56 57 58 59 60 61 62 63
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培养。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育 工作。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域 常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、 条件与设施，取得成果。
2.6保障患者合法权益
52 53 54 55
第二章 医院服务 第二章 医院服务 第二章 医院服务
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、引言随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和人民对医疗健康需求的增长，二级综合医院作为基层医疗服务的重要组成部分，在承担基本医疗保健服务的同时，也面临着更高的质量标准和评价要求。
为了确保二级综合医院的医疗质量和服务水平得到有效的监管和保障，制订和实施评审细则是必不可少的。
二、评审内容1.机构设置与管理：评估医院的组织结构和管理体系，包括各部门设置是否合理、职能定位是否明确、工作流程是否规范等。
2.医疗设备设施：评估医院的医疗设备设施是否完备，包括先进性、规模等方面的评估。
3.医疗技术和专科建设：评估医院的医疗技术水平和专科建设情况，包括医疗技术团队的专业能力和专科设置的合理性等。
4.医疗质量管理：评估医院的医疗质量管理制度和运行情况，包括病案质量、不良事件报告、巡查检查等方面的评估。
5.人才队伍和培训：评估医院的人才队伍建设和培训情况，包括医生、护士等高层次人才的数量和质量，以及培训机制和计划等方面的评估。
6.医疗服务：评估医院的医疗服务质量和效果，包括患者满意度、就医环境等方面的评估。
7.医院管理与创新：评估医院的管理和创新水平，包括应急管理、信息系统建设等方面的评估。
1.合规性标准：评估医院是否符合相关法律法规和政策要求。
2.运行标准：评估医院运行是否规范，是否能够提供稳定的服务和保障。
3.管理标准：评估医院的管理是否科学、高效，是否具备应对突发事件的能力。
4.技术标准：评估医院的医疗技术水平是否达到国家或地区的标准要求。
5.服务标准：评估医院的服务质量和效果是否能够满足患者的需求。
四、评审流程1.评审前准备：确定评审目标、编制评审方案、组织评审人员等。
2.评审实施：进行评审工作，包括查阅相关材料、进行实地考察、听取医院负责人和员工的意见等。
3.评审报告编制：根据评审结果编制评审报告，提出建议和意见。
4.评审结果反馈：将评审结果和建议反馈给医院，监督其改进工作。
5.定期复评：按照一定的周期对医院进行复评，评估其改进工作的效果。
县医院二级甲等综合医院评审标准(X年版)任务分解
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
二级综合医院评审标准解读
安全、保障与风险管理பைடு நூலகம்
强调二级综合医院的安全和风险管理策略，以保障患者、员工和机构的安全。
信息管理与数据安全
详述二级综合医院的信息管理和数据安全措施，以确保医疗记录和个人隐私的保护。
认证和证书要求
1
认证要求
介绍二级综合医院的认证要求和程序。
二级综合医院评审标准解 读
了解二级综合医院评审标准的概述与重要性，定义二级综合医院，以及评审 的过程、时间和评审团队的职责。
定义二级综合医院
解释二级综合医院的概念，以及其在医疗卫生中扮演的角色和职能。
评审标准要点
1 临床服务与质量措施
详述二级综合医院的临床 服务，以及保证质量的措 施与指标。
2 医疗设备和设施标准
2
证书要求
讨论二级综合医院所需的有效证书和执照。
3
合规和法律问题
解释二级综合医院在合规和法律方面必须遵守的要求。
评审流程与时间线
数据收集和分析方法
说明评审中使用的数据收集 和分析方法。
现场评估和设施参观
介绍评审团队对二级综合医 院的现场评估和设施参观。
文件和记录审查
讲解评审团队对二级综合医 院文件和记录的审查。
介绍二级综合医院所需的 医疗设备和设施的标准。
3 人力资源与专业发展
讲解二级综合医院的人力 资源管理和专业发展计划。
以患者为中心的服务
探讨二级综合医院如何以患者为中心，提供优质的客户服务和卓越的医疗体 验。
社区服务与社会责任
说明二级综合医院在促进健康和履行社会责任方面所扮演的重要角色。
财务管理与效率
卫生部二级综合医院评审标准(XXXX年版)任务分解
卫生部二级综合医院评审标准(201２年版）任务分解第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
（责任部门：行政管理工作组)(二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能，(责任部门:各临床科室、医疗管理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。
(责任部门：医技管理工作组、药事管理工作组、后勤管理工作组、各临床科室)（三)临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗管理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历)。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技管理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制(一）坚持医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
(责任部门:行政管理工作组）（二）按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。
（责任部门:科研教学管理工作组)（三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组;执行部门:各临床科室)。
(四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间((责任部门:医疗服务管理工作组、医技管理工作组、药事管理工作组;执行部门:各临床医技科室）。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门：药事管理工作组；协助部门:医疗管理工作组;执行部门：各临床科室）。
(六)严格控制公立医院开展特需服务。
(责任部门：行政管理工作组)三、承担政府指令性任务(一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责（责任部门：行政管理工作组;执行部门:科研教学管理工作组)。
关于二级甲等医院评审标准
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。
9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。
10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。
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开平医院二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解）第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
1.1.1.1（责任部门：行政管理工作组人事科）(A、B、C人事小组负责、B6增床申请书由医务科小组提供)1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1（责任部门：医疗管理工作组,各临床科室、防保科、中医科；医技管理工作组,放射、CT超声影像;药事管理工作组、后勤管理工作组）（未设重症医学总床位2%）1.1.3临床科室诊疗科目设臵、人员梯队1.1.3.１（医疗管理工作组负责统计医政科）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准1.1.4.1（医技管理工作组负责统计所开展项目、人员梯队医技科）。
二、科学规范的内部管理机制1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（责任部门:行政管理工作组）1.2.1.1(责任部门:院办)1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1责任部门：科研教学管理工作组医务科1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目.1.2.3.1（责任部门：医疗管理工作组质控办专人管理1.2.3.1c、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
1.2.4.1（责任部门：医疗服务管理工作组医务科(1.2.4.1c)、医技管理工作组(1.2.4.1b)、药事管理工作组；执行部门：各临床、医技科室）。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用1.2.5.1（责任部门：药事管理工作组（药剂科）；协助部门：医疗管理工作组、信息管理工作组；执行部门：各临床科室）。
1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。
1.2.5.1.1（责任部门：医疗管理工作组医务科住院特需床位）三、承担政府指令性任务1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1（责任部门：医疗管理工作组医务科；执行部门：科研教学管理工作组医务科科教科）。
1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
1.3.2.1（责任部门：医疗管理工作组医务科；执行部门：各临床医技科室、防保科,感控科）。
1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1（责任部门：行政管理工作组社区服务组、院办）。
1.3.4根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息管理工作组）。
四、应急管理1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1（行政管理工作组院办负责统计、医务科）1.4.2成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1（责任部门：医疗管理工作组医务科、行政管理工作组院办）1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1（责任部门：行政管理工作组、医疗管理工作组）★1.4.3.2（责任部门：行政管理工作组、医疗管理工作组）1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1（责任部门：医疗管理工作组、科研教学管理工作组科教科、后勤管理工作组）1.4.4.2（责任部门：行政管理工作组后勤组）1.4.5.1（责任部门：行政管理工作组后勤组、设备科、药剂科）五、临床医学教育及科研。
1.5.1.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（责任部门：科研教学管理工作组）1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。
（责任部门：科研教学管理工作组）1.5.3.1有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（责任部门：科研教学管理工作组）1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
（责任部门：科研教学管理工作组）1.6.1----1.6.4具有承担公立医疗中心功能任务的能力和资源（可选）1.6.1.1（责任部门：医疗管理工作组医务科）1.6.2.1（责任部门：医疗管理工作组医务科）1.6.3.1（责任部门：医疗管理工作组医务科）★1.6.4.1（责任部门：医疗管理工作组医务科）第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2.1.1.1（责任部门：医疗管理工作组医务科；协助部门：后勤管理工作组；执行部门：门诊部及各临床科室）2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2.1.2.1（责任部门：医疗管理工作组医务科；协助部门：后勤管理工作组；执行部门：门诊部及各临床科室、医技科室）2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.1.3.1（责任部门：医疗管理工作组医务科。
执行部门：门诊部及各临床科室、医技科室）2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.4.1（责任部门：医疗管理工作组医务科）二、门诊流程管理2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.2.1.1（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：门诊部必设/信息科）2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.1（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：门诊部、院办）2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
技科室）2.2.3.2（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：医务科、门诊部）2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。
支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2.2.4.1（责任部门：医疗管理工作组；护理部;执行部门：医务科、护理部、临床各科室）三、急诊绿色通道管理2.3.1合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2.3.1.1（责任部门：医疗管理工作组；执行部门:急诊科）2.3.1.2（责任部门：医疗管理工作组；护理部。
执行部门:急诊科）2.3.1.3（责任部门：医疗管理工作组；护理部。
执行部门:急诊科）2.3.1.4（责任部门：医疗管理工作组；护理部、设备科。
执行部门:急诊科、医技科室）2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.1（责任部门：医疗管理工作组；护理部、设备科。
执行部门:急诊科）科）2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.1（责任部门：医疗管理工作组；护理部。
执行部门:急诊科）2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
2.3.4.1（责任部门：医疗管理工作组；护理部。
执行部门:急诊科）★2.3.4.2（责任部门：医疗管理工作组、行政管理组、护理部。
执行部门:急诊科、临床各专业科室、医技科、药剂科、收费挂号）2.3.4.3（责任部门：医疗管理工作组、行政管理组、护理部。
执行部门:急诊科、临床各专业科室）2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
2.3.5.1（责任部门：医疗管理工作组、行政管理组设备科。
执行部门:设备科、医技科、临床各专业科室）☆2.3.5.2（责任部门：医疗管理工作组、护理部。
执行部门:临床各专业科室、护理专业）操作2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
2.3.6.1（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组。
执行部门:医政科、护理部、临床各专业科室）四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.1.1（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；协助部门：后勤管理工作组；执行部门：医务科、各临床科室）2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.1（责任部门：医疗管理工作组,护理管理工作组；执行部门：医政科）2.4.2.2（责任部门：医疗管理工作组、行政管理工作组、护理管理工作组；执行部门：医务科、各临床科室）2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
2.4.3.1（责任部门：医疗管理工作组；执行部门：医务科）2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.4.1（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2.4.5.1（责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组；执行部门：各临床科室）五、基本医疗保障服务管理2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
2.5.1.1（责任部门：行政管理组；执行部门：医保科、收费处、各临床医技科室）2.5.2公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。