腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术后伤口感染的VSD治疗_商卫林

#临床经验#腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术后伤口感染的VSD治疗商卫林卜国云任东风吴叶侯树勋腰椎后路椎间植骨融合手术目前在临床广泛用于治疗各种腰椎疾病,包括椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄、退变性侧弯等。

由于患者个体情况不一,手术后容易出现伤口深部感染,如患者年龄大、合并多种内科疾病(特别是糖尿病)、过度肥胖、神经功能损害状态、多节段手术、手术时间长等。

出现伤口深部感染后需要反复处理伤口,有些甚至需要重新清理椎间植骨或取出内固定物,导致手术失败。

对2006年1月至2009年12月在解放军总医院第一附属医院治疗的腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术(PL I F)术后伤口深部感染的16例患者进行回顾性分析,为腰椎PL IF术后伤口深部感染的诊断和治疗提供帮助。

一、资料和方法11一般资料:PL IF术后伤口深部感染共16例,其中男10例,女6例,平均年龄65(49~78)岁。

16例患者中本院患者2例,外院转入14例。

所有患者用自体或异体骨行融合术,并应用钛合金椎弓根螺钉系统固定。

9例行全椎板切除并椎间植骨融合术,7例开窗减压椎间植骨融合术。

12例为多节段椎间植骨融合,4例为单节段椎间融合术。

糖尿病患者9例,抑郁症患者1例。

21临床表现:12例术后前4周(平均22d)伤口有窦道并有持续分泌物,有午后低热,体温3710~3718e。

4例患者术后3~5个月背痛、发热,傍晚或夜间发热(3712~3916e)。

14例患者红细胞沉降率检查>20mm/1h。

9例患者外周血白细胞计数>10@109/L。

31治疗方法:所有患者在手术室行冲洗清创术,延期闭合伤口。

12例一期伤口内放置V SD负压吸引装置,9例1周后取出V SD装置时直接闭合伤口;3例放置V SD后1周发现伤口内仍然有少许分泌物,更换V S D后1周闭合伤口;1例严重腰背深部感染患者经过2次清创及更换V SD后伤口仍然无条件闭合且内固定松动,遂取出固定螺钉系统,清理椎间植骨,再经过2次更换V S D后伤口干净,闭合伤口。

4例留置伤口灌洗管道,庆大霉素液间断冲洗,12~25d闭合伤口。

所有患者伤口闭合后12~14d拆线。

二、结果腰椎PL IF手术后腰背深部感染患者,单纯行伤口内放置冲洗引流管进行庆大霉素间断冲洗,平均清创手术次数为2175 (2~3)次,伤口闭合时间平均为19125d。

采用V SD负压吸引装置后,直到伤口闭合平均行1142次手术,伤口闭合时间平均9192d。

经一次放置V SD装置伤口闭合时间为7d。

所有患者对脓液行细菌培养,治疗期间均应用敏感抗生素治疗。

伤口闭合后14d拆除缝线。

经6个月至3年随访,所有患者未再出现伤口深部脓肿。

治疗时间及手术次数见表1。

细菌培养:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌5例,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌2例,大肠杆菌4例,金黄色葡萄球菌和大肠杆菌5例。

三、讨论随着我国逐步进入老龄化社会,脊柱外科住院患者中老年患者所占比例逐渐增多,由于合并多种内科疾病(特别是糖尿病)及机体免疫力减退,使手术后感染率也逐渐增加,文献报道感染率为119%~20%[1-3]。

脊柱术后出现深部感染,尤其是有内固定物及植骨存在时,对脊柱外科医生是一个具有挑战性的问题。

一旦出现感染,除了延长住院时间、增加住院费用、出现其他并发症外,还可导致内固定及植骨取出而使手术失败,甚至危及生命[4]。

11P ILF术后感染的危险因素:在脊柱手术前,应充分考虑可能术后感染的危险因素,做好围手术期准备对于预防术后感染有积极的意义。

W a tanabe等[5]对223例脊柱手术的患者进行分析,发现糖尿病在围手术期不管是否接受治疗(胰岛素或降糖药物)都是独立危险因素,其相关系数是4188;创伤是另一危险因素,其相关系数是9142;手术中冲洗盐水用量与预防术后感染的相关系数是0108;而性别、高龄、吸烟、肥胖、手术时间长(>3h)、失血(>300g)不是脊柱术后感染的危险因素。

因此研究者认为,降低糖尿病患者的血糖、减少创伤患者的手术时间及术中充分的生理盐水冲洗对预防术后感染十分重要。

Schuste r等[6]进行了更深一步的研究,他分析了19篇脊柱术后感染的文献,发现高龄(年龄>60岁)、糖尿病、高血糖、营养不良、肥胖、A S A评分\3分、术中输血、后路手术与术后感染直接相关;性别、类固醇激素应用、吸烟、以往脊柱手术、同种异骨移植、应用内固定器械并非总是术后感染的危险因素。

手术方式也是影响术后感染的因素之一。

Pull te r G unner等[7]分析了363例脊柱截骨手术的患者,深部感染率为215%,脊柱截骨患者的感染率较其他形式的脊柱手术增加了1111%,该研究指出手术时减少暴露及软组织切除可以降低深部感染的发生率。

我们的研究中,糖尿病患者为9例,占病例数的56125%,充分说DO I:10.3877/c m a..j is sn.1674-0785.2010.12.048作者单位:100048解放军总医院第一附属医院骨科全军骨科研究所通讯作者:商卫林,Em ai:l bgy860@s ohu.co m表1伤口闭合时间及手术次数患者编号闭合时间(d)单纯冲洗放置VSD手术次数单纯冲洗放置VSD125-3-212-2-322-3-418-3-5-7-16-7-17-7-18-7-19-7-110-7-111-7-112-7-113-7-114-14-215-14-216-28-4平均值19125919221751142明糖尿病是脊柱术后发生切口深部感染的高危因素。

另外,有12例为多节段融合,其相应的手术时间、出血及暴露范围也较单节段手术者为重,与国外报道相符。

因此,我们建议术前尽量控制糖尿病患者的血糖水平在正常范围之内,尽量减少融合节段以减少术后发生切口深部感染的概率。

21诊断:脊柱术后切口深部感染临床表现不一,尤其是早期感染。

部分患者表现为全身毒血症状,如发热、畏寒、头痛等,而术后2~3d的发热尤其是低热不易与术后吸收热相鉴别。

部分患者术后2~3周内出现伤口局部症状,如伤口红肿、疼痛、窦道形成、流脓等,术后伤口疼痛持续性加重是感染的重要征象。

一部分患者表现为神经症状好转后再次加重。

美国疾病预防控制中心对于早期感染的标准为:发热超过38e,可能会有头痛或寒战;局部红肿热痛的症状,CT或M R I或核素扫描检查的影像学依据;血沉、C反应蛋白和外周血白细胞计数;分泌物微生物培养的结果。

本研究中所有患者伤口分泌物培养为阳性;12例术后早期伤口局部不良,并伴有发热;4例出现迟发性感染。

其临床表现与文献报道一致。

因此,术后应检测患者体温及观察伤口局部情况。

31治疗:传统上,在配合静脉应用敏感抗生素的基础上对脊柱内固定融合术后伤口感染的处理是清创冲洗术,即一系列手术清创、冲洗治疗直到伤口清洁的程度能够闭合,必要时需取出内固定导致手术失败。

这种成功治疗的代价是多次去手术室以得到能够闭合的清洁伤口。

近来发展的治疗手段为传统手段的基础上辅助使用负压吸引装置进行治疗,使患者的手术次数及住院时间明显下降。

S i e rra-H o ff man等[8]报道的737例脊柱手术的患者中,有26例发生感染,19例早期感染的患者中17例接受长期的抗生素治疗而痊愈,未取出内固定器械;7例后期感染的患者中6例取出内固定器械。

因此S i erra-H o ff m an认为脊柱术后感染成功治疗的关键是感染开始的时间,在早期感染的患者接受4~6d的静脉用抗生素后接受4~12周口服抗生素治疗可治愈脊柱术后早期感染。

同样,F a l av i gna等[9]和H ong等[10]也认为单独敏感抗生素治疗可完全治愈脊柱术后深部感染。

上述作者认为单独应用抗生素可治愈脊柱术后切口深部感染但内固定的取出不是必要条件,但是长期应用抗生素的不良后果不容忽视,如菌群失调导致二重感染、新的耐药菌株出现等。

本组病例中,1例由于内固定失效而取出,余患者在应用敏感抗生素情况下配合V SD负压治疗,治疗时间及手术次数明显减少。

近年来,有学者利用负压吸引装置辅助治疗切口深部感染。

负压吸引装置将医用海绵置于伤口深部,通过持续负压吸引以吸引渗出液、脓液,促进血液循环,减少细菌负载,促进肉芽组织生长。

M ehbod等[11]对20例腰椎术后深部感染的患者行负压装置治疗,在使用该装置前,患者平均经历了118(1~8)次清创手术;应用该装置后患者平均经历了212(2~3)次手术,放置该装置后伤口平均闭合时间为7(5~14)d,而一开始就放置负压装置的伤口闭合时间平均7d,所用患者耐受负压良好,无不良反应,患者随访6个月效果良好。

H o rn等[12]对11例脊柱融合术后感染的小儿进行负压装置治疗,所有患者均治愈无一例内固定取出。

Labler等[13]对15例脊柱融合术后感染的患者利用负压装置治疗,治愈后14例得到随访,其中1例有新发感染。

P l ou m is等[14]回顾性分析73例脊柱感染患者进行负压治疗的结果,发现负压应用后平均经历114次手术治疗,伤口闭合时间平均7d,2例患者取出了内固定装置才得以治愈;因此他认为负压装置治疗脊柱术后感染有效,尤其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重细菌感染的患者。

Jones等[15]对负压装置的安全性进行了评估,他利用负压装置所治疗的16例患者中,3例患者失访,剩余的13例患者随访90d,有2例患者有负压装置相关的出血,2例患者感染持续存在并进行再手术,1例患者因为肉芽组织过多而需要皮肤移植,1例患者因负压吸引的出血致死(该患者因个原因拒绝输血);因此他认为负压装置的并发症需要进行进一步研究。

结合国外文献与VSD装置的治疗特点,我们在P ILF术后感染的治疗中,引入了V S D装置。

经过V SD装置治疗的患者平均手术次数及伤口闭合时间均缩短,无严重并发症出现,充分证明了负压装置治疗脊柱术后深部感染的有效性。

但由于例数较少,缺乏多中心的临床研究,VSD装置的安全性目前还在探索当中。

参考文献[1]Glas s m an SD,D i m ar J R,Puno R M,et a.l Sal vage of i nstrum en t al l um bar f u si ons co mp licated by s u rgicalw ound i n fecti on.Sp i ne(Ph ila Pa1976),1996,21(18):2163-2169.[2]W e i nstei n M A,M c C abe J P,Ca mm isa FP Jr,et a.l Postoperative sp i nal w ound i n f ecti on:a revie w of2,391con secu ti ve i ndex procedu res.JSp i na lD i sord,2000,13(5):422-426.[3]Picada R,W i n ter RB,Lon stei n J E,et a.l Pos t op erati ve deep wound i nfecti on i n adults after posteri or l um bosacra l sp i ne f u si on w i thinstrum entation:i ncidence and m anage m en t.J Sp i nalD isord,2000,13(1):42-45.[4]Lee M C,W ang M Y,Fessler RG,et a.l Ins tru m en tati on i n patients w ith s p i na l i nfecti on.N euros u rg Focus,2004,17(6):E7.[5]W atanab eM D,Sakai D,M ats uya m a,et a.l R i sk fact ors for s u rgical site i nfecti on follo w i ng s p i n e s u rgery:efficacy of intraoperative sali ne irri gation.J N euros u rg Sp i ne,2010,12(5):540-546.[6]S chuster,J M,Rechti ne G,Norvell DC,et a.l Th e i n fl uen ce of peri operati ve ri sk fact ors and therapeu tic i n terven ti ons on i n f ecti on rates afters p i n e s u rgery:a syste m ati c revie w.Sp i ne(Ph il a Pa1976),2010,35(9Supp l):S125-137.[7]Pu ll ter Gunne AF,V an Laarhoven C J,C ohen DB.Su rgical site infecti on after osteoto m y of t he adu lt spi n e:does typ e of osteot o m y m att er?Sp i ne J,2010,10(5):410-416.[8]S ierra-H off m an M,J i nadat h a C,Carpen ter J L,et a.l Post operati ve i n strum ented s p i ne i n f ecti on s:a retrospecti ve revie w.Sou t h M ed J,2010,103(1):25-30.[9]Fal avi gn a A,R i gh esso N eto O,Fonseca GP,et a.l M anage m en t of deep w ound i n f ecti on s in sp i nal l um bar f us i on s.Arq N europsiqu iatr,2006,64(4):1001-1004.[10]H ong H S,C hangM C,L i u CL,et a.l Is aggressive s urgery neces sary f or acute post operati ve deep sp i nalw ound i n fection?Sp i ne(Ph ila Pa1976),2008,33(22):2473-2478.[11]M ehb od AA,Og il vie J W,Pi n t o M R,et a.l Postoperative deep w ound infecti ons i n adu lts after sp i nal f u si on:m anage m ent w i th vacuum-assistedw ound closure.J Sp i nal D i sord Tech,2005,18(1):14-17.[12]H orn PL,Ruth B,Kean J R.U se of w ound V.A.C.t herapy i n p ed i atri c pati en ts w ith i n f ected spi n alw ounds:a retros pecti ve rev i e w.Ort h opNu rs,2007,26(5):317-322;qu i z323-324.[13]Lab l er L,K eelM,Tren tz O,et a.l W ound conditi on i ng by vacuum assisted cl os ure(V.A.C.)i n postop erati ve i n f ecti on s after dorsal s p i ne surgery.Eur Sp i ne J,2006,15(9):1388-1396.[14]P l oum i s A,M ehbod AA,DresselTD,et a.l Therapy of s p i nal w ound i n fections us i ng vacuum-assisted w ound cl os u re:ri sk f act ors lead i ng t oresist ance t o treat m ent.J Sp i nalD is ord Tech,2008,21(5):320-323.[15]Jones,GA,Bu tler J,L ieber m an I,et a.l N egati ve-press u re w ound t herapy i n t he treat m ent of comp lex post operati ve spi n al w ound i n fections:co m pli cati ons and l ess on s lear n ed u si ng vacuu m-assisted cl os u re.J Neu ros u rg Sp i ne,2007,6(5):407-411.(收稿日期:2010-10-29)(本文编辑:郝锐)商卫林,卜国云,任东风,等.腰椎后路减压椎间植骨融合内固定术后伤口感染的VSD治疗[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2010,4 (12):2588-2590.。