残疾评定表
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中华人民共和国残疾评定表
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 6.单侧拇指全缺失
19.中毒 20.其他 21.原因不明
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿（或单小腿）
4 . 肢 体 残 疾
缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 5.单全下肢和单上臂缺失 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失
1、≤25极重度 1、＜20极重度 1、极重度缺陷
3、40-54中度 3、35-49中度 3、中度缺陷
4、55-75轻度 4、50-69轻度 4、轻度缺陷
11、人格障碍 12、孤独症 13、癫痫 14、其他 15、原因不明
3、三级 3、使用精神活性物质所致的障碍 4、四级 4、精神分裂症 5、妄想性障碍 WHO-DAS II分值： 级别： 1、一级，≥116分
9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害
5、儿童言语发育迟滞 语音清晰度： 言语能力：
6、听力障碍所致的语言障碍 2、 ≤25%
1、≤10%
3、 ≤45%
1、不会说话或虽能说，说不出
中华人民共和国残疾评定表(视力类)
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合症15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
中华人民共和国残疾评定表（精神类）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合症15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
中华人民共和国残疾评定表（精神类）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
残疾人评定表格模板
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍IO.行为综合征15.原因不明
WHo∙DAS II分值：
级别：1.一级,2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
残疾人评
பைடு நூலகம்
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力 残疾
1.1级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
评定意见：
指定医院
评定结果
残疾类别：
残疾等级：
评定医肺：
医院公章
年 月 日
初审意见：审核意见：
市（地）级
县（市、区）
残联审核
级残联初
批准意
审意见
初审人：m审核人：
见
盖章盖章
年 月 日年 月 日
备注
HL 5.待诊
伴随言语能力情况I
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB （A）
3.言语 残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍IO.行为综合征15.原因不明
WHo∙DAS II分值：
级别：1.一级,2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
残疾人评
பைடு நூலகம்
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力 残疾
1.1级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
评定意见：
指定医院
评定结果
残疾类别：
残疾等级：
评定医肺：
医院公章
年 月 日
初审意见：审核意见：
市（地）级
县（市、区）
残联审核
级残联初
批准意
审意见
初审人：m审核人：
见
盖章盖章
年 月 日年 月 日
备注
HL 5.待诊
伴随言语能力情况I
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB （A）
3.言语 残疾
1.一级
表3 中华人民共和国残疾证评定表
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
中华人民共和国残疾评定表
适应性行为：1、极重度缺陷2、重度缺陷
3、中度缺陷4、轻度缺陷
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、脑性瘫痪12、工伤
2、发育畸形13、交通事故
3、侏儒症14、脊髓损伤
4、其他先生性或发育障碍15、脑外伤
5、脊髓灰质炎16、其他外伤
6、智力低下17、产伤
7、脑梗死18、孤独病
8、脑出血19、癫痫
9、脑炎20、CO中毒
10、脑囊虫病21、其他
11、喉、舌疾病术后22、原因不明
障碍类别：
1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致的构音障碍
4、发声障碍5、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致的语言障碍
7、口吃
言语能力：
1、不会说话或虽能说，说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难
8、心境障碍
WHO-DASII分值：
级别：
1、一级，≥116分2、二级，106-115分
3、三级，96-105分4、四级，52-95分
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传9、新生儿窒息
2、母孕期病毒感染10、高胆红毒血症
3、传染性疾病11、药物中毒
肢体残疾二级：
1、偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2、双上臂或双前臂缺失3、双大腿缺失
4、单全上肢和单大腿缺失5、单全下肢和单上臂缺失6、三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7、二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
3、中度缺陷4、轻度缺陷
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、脑性瘫痪12、工伤
2、发育畸形13、交通事故
3、侏儒症14、脊髓损伤
4、其他先生性或发育障碍15、脑外伤
5、脊髓灰质炎16、其他外伤
6、智力低下17、产伤
7、脑梗死18、孤独病
8、脑出血19、癫痫
9、脑炎20、CO中毒
10、脑囊虫病21、其他
11、喉、舌疾病术后22、原因不明
障碍类别：
1、失语2、运动性构音障碍3、器官结构异常所致的构音障碍
4、发声障碍5、儿童言语发育迟滞6、听力障碍所致的语言障碍
7、口吃
言语能力：
1、不会说话或虽能说，说不出2、只会说几个单词或连贯说话很困难
8、心境障碍
WHO-DASII分值：
级别：
1、一级，≥116分2、二级，106-115分
3、三级，96-105分4、四级，52-95分
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传9、新生儿窒息
2、母孕期病毒感染10、高胆红毒血症
3、传染性疾病11、药物中毒
肢体残疾二级：
1、偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2、双上臂或双前臂缺失3、双大腿缺失
4、单全上肢和单大腿缺失5、单全下肢和单上臂缺失6、三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7、二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
中华人民共和国残疾评定表(视力类)
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒15.原因不明
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
中华人民共和国残疾评定表（听力类）
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类型
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他
3.听觉言语交流障碍4.有左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
中华人民共和国残疾评定表（听力类）
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类型
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症14.其他
3.听觉言语交流障碍4.有左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
徐州市残疾人残疾评定表
徐州市残疾人残疾评定表徐州市残疾人残疾评定表1.个人基本信息姓名：性别：出生日期：联系号码：联系方式：户籍地质：现住址：2.主要残疾类型（注：请对适用的残疾类型进行勾选，并提供相关证明材料）☐视力残疾☐听力残疾☐言语残疾☐肢体残疾☐智力残疾☐精神残疾☐多重残疾3.残疾程度评估（注：请根据实际情况，在相应的等级后面进行勾选）视力残疾评估等级：☐单眼视力低于0.06（含0.06）☐双眼视力低于0.3（含0.3）但高于0.06☐双眼视力低于0.6（含0.6）但高于0.3☐双眼视力低于1.0（含1.0）但高于0.6☐双眼视力低于1.2（含1.2）但高于1.0☐双眼视力低于1.5（含1.5）但高于1.2☐双眼视力低于2.0（含2.0）但高于1.5听力残疾评估等级：☐无听力功能☐仅能听到极大声音☐仅能听到相当大的声音☐仅能听到相当大的声音，但识别能力有限☐仅能听到相当大的声音和善于学习唇读的人的表情和手势☐仅能听到相当大的声音和口语造成的共振音☐仅能听到没音容的演讲者或身边人的道出话语言语残疾评估等级：☐完全失声☐嗓音欠佳，言语含糊不清☐嗓音较弱，仅能发出创伤☐嗓音略微模糊，声带活动艰难☐能发出基本音频，但表达困难☐能发出基本音频，但仍有发音不清的问题☐可正常进行语言交流肢体残疾评估等级：☐上肢完全瘫痪或丧失基本功能☐上肢部分受限，但自理能力基本正常☐上肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐下肢完全瘫痪或丧失基本功能☐下肢部分受限，但自理能力基本正常☐下肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐四肢受限或缺失，对日常生活有严重影响☐需依赖助行器、轮椅或其他辅助设备☐需依赖他人全程帮助智力残疾评估等级：☐ IQ低于25☐ IQ低于40☐ IQ低于55☐ IQ低于70☐ IQ低于85☐ IQ低于100精神残疾评估等级：☐重度精神障碍☐中度精神障碍☐轻度精神障碍：（可以在此处填写其他需要说明的情况）附件：此处需附上相关证明材料，如联系复印件、体检报告等。
中华人民共和国残疾人证评定表-中国残疾人联合会
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
残疾评定表
2.
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染3.ຫໍສະໝຸດ 染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和
爆震
14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL
4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.
言
语
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染3.ຫໍສະໝຸດ 染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和
爆震
14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL
4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.
言
语
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
中华人民共和国残疾人证评定表
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
14.脊髓损伤
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
1.四肢瘫
2.截瘫
3.偏瘫
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能
2.双上臂或双前臂缺失
3.双大腿缺失
4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失
2.单前臂及其以上缺失
3.单大腿及其以上缺失
4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
14.脊髓损伤
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
1.四肢瘫
2.截瘫
3.偏瘫
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能
2.双上臂或双前臂缺失
3.双大腿缺失
4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失
2.单前臂及其以上缺失
3.单大腿及其以上缺失
4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
残疾人评定表格模板
残疾人评定表格模板1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 联系- 居住地址：2. 残疾类型在以下方框内勾选适用的残疾类型：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 精神残疾- [ ] 多重残疾若属多重残疾，请注明具体残疾类型：_____________________3. 残疾程度评定请根据以下等级，选择适用的残疾程度等级：- [ ] 一级残疾- [ ] 二级残疾- [ ] 三级残疾- [ ] 四级残疾- [ ] 五级残疾4. 日常生活活动自理评定请根据以下等级，评定被评估者的日常生活活动自理能力：- [ ] 完全自理- [ ] 部分自理- [ ] 需有人协助- [ ] 不能自理若部分自理或需要协助，请注明具体情况：_____________________5. 就业状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就业状况：- [ ] 已就业- [ ] 未就业- [ ] 无法就业如果已就业，请注明工作单位及职位：_____________________6. 就学状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就学状况：- [ ] 在校学生- [ ] 毕业生（注明毕业时间：__________）- [ ] 未就学7. 具体辅助需求评定请注明被评估者在以下方面是否需要辅助：- [ ] 生活照料- [ ] 公共交通出行- [ ] 就业培训- [ ] 就业岗位适应- [ ] 教育辅助- [ ] 医疗服务- [ ] 法律援助- [ ] 其他（请注明）：_____________________8. 其他备注请在此处填写任何其他需要备注的信息：_____________________以上内容由被评估者本人提供，确保真实有效。
评估人员签名：_____________________日期：_____________________。
中华人民共和国残疾评定表
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
中华人民共和国残疾评定表(视力类)
中华人民共和国残疾评定表（视力类）
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
审核人：盖章
年月日
备注
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼睛左眼视野：右眼左眼
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年月日
区级
残联初
Hale Waihona Puke 审意见初审意见：初审人：盖章
年月日
市（地）级残联
审核批
准意见
审核意见：
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
审核人：盖章
年月日
备注
4.沙眼8.屈光不正12.其他
矫正视力：右眼睛左眼视野：右眼左眼
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年月日
区级
残联初
Hale Waihona Puke 审意见初审意见：初审人：盖章
年月日
市（地）级残联
审核批
准意见
审核意见：
中华人民共和国残疾评定表(肢体类)
中华人民共和国残疾评定表（肢体类）
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年ห้องสมุดไป่ตู้日
广东省惠州市县（区）镇（街）村（社区）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
是否多重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
年ห้องสมุดไป่ตู้日
残疾评定表【范本模板】
平均听力损失：
1。>90dB HL 2。>80dB HL 3.>60dB HL
4。>40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3。听觉言语交流障碍4。有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
HL
本底噪音：dB（A）
3.
言
语
残
疾
1。一级
2。二级
3。三级
4。四级
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1。≤10％2.≤25%3.≤45%4。≤65%
言语能力：
1。不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4。初步对话，词少,不流畅5。基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7。其他
2。
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3。三级
4.四级
1.遗传
2。母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4。自身免疫缺陷性疾病
5。全身性疾病
6。中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9。新生儿窒息
10。高胆红素血症
11。药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和
爆震
14。其他
15.原因不明
测试耳
0。5
1。0
2.0
4。0
kHz
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项）
1。>90dB HL 2。>80dB HL 3.>60dB HL
4。>40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3。听觉言语交流障碍4。有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
HL
本底噪音：dB（A）
3.
言
语
残
疾
1。一级
2。二级
3。三级
4。四级
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4。发声障碍5。儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1。≤10％2.≤25%3.≤45%4。≤65%
言语能力：
1。不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4。初步对话，词少,不流畅5。基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7。其他
2。
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3。三级
4.四级
1.遗传
2。母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4。自身免疫缺陷性疾病
5。全身性疾病
6。中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9。新生儿窒息
10。高胆红素血症
11。药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和
爆震
14。其他
15.原因不明
测试耳
0。5
1。0
2.0
4。0
kHz
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项）
中华人民共和国残疾评定表
11.中毒
12.其他
1Байду номын сангаас.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
评定医师：
指定医院或专业机构公章
年月日
签发
残联
审核
意见
审核意见：
审核人签名：
12.其他
1Байду номын сангаас.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于
70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
评定医师：
指定医院或专业机构公章
年月日
签发
残联
审核
意见
审核意见：
审核人签名：
中华人民共和国残疾人证评定表
9. 弱视
10. 外伤
11. 中毒
12. 其他
13. 原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 母孕期病毒感染
3. 传染性疾病
4. 自身免疫缺陷性疾病
5. 全身性疾病
6. 中耳炎
7. 老年性耳聋
8. 早产和低体重
9. 新生儿窒息
10. 高胆红素血症
中华人民共和国残疾评定表
贵州省（自治区、直辖市）
黔东南州市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他
县（市、区）
14. 多发性硬化
15. 脊髓侧索硬化
16. 脑外伤
17. 产伤
18. 孤独症
19. 癫痫
20. CO中毒
21. 其他
22. 原因不明
障碍类别：
1. 失语 2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃
10. 外伤
11. 中毒
12. 其他
13. 原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 母孕期病毒感染
3. 传染性疾病
4. 自身免疫缺陷性疾病
5. 全身性疾病
6. 中耳炎
7. 老年性耳聋
8. 早产和低体重
9. 新生儿窒息
10. 高胆红素血症
中华人民共和国残疾评定表
贵州省（自治区、直辖市）
黔东南州市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他
县（市、区）
14. 多发性硬化
15. 脊髓侧索硬化
16. 脑外伤
17. 产伤
18. 孤独症
19. 癫痫
20. CO中毒
21. 其他
22. 原因不明
障碍类别：
1. 失语 2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃
肢体中华人民共和国残疾评定表
失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大
于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双
（肢体）
中华人民共和国残疾评定表
残疾类别
残残疾
1.一级
2二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6•双上臂和单大腿（或单
小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单
全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺
足趾完全缺失或失去功能9侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.—肢功能中度障碍或两肢功能轻度障
碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
指定医院
评定结果
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大
于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双
（肢体）
中华人民共和国残疾评定表
残疾类别
残残疾
1.一级
2二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6•双上臂和单大腿（或单
小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单
全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺
足趾完全缺失或失去功能9侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.—肢功能中度障碍或两肢功能轻度障
碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
指定医院
评定结果
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5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正
9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其它 左眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害
13.原因不明
左眼
视野：右眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性耳聋 8.早产和低体重
6.精神 残疾
1.痴呆 1.一级 2.其它器质性精神障碍 2.二级 3.使用精神活性物质所致的障碍 3.三级 4.精神分裂症 4.四级 5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍 7.其它精神病性障碍 8.心境障碍 9.神经症性障碍 10.行为综合征
6.精神 残疾 WHO-DASⅡ分值： 级别： 1.一级，≥116分 2.二级，106-115分 3.三级，96-105分 4.四级，52-95分
4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍 语音清晰度： 言语能力： 1.≤10%
2.≤25%
3.≤45%
4.≤65%
1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅
5.基本上能交谈，不太清楚
6.说话正常，声调尚佳
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区） 乡（镇）
贴照片处 (2寸近照)
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.二级 2.白内障 1.视力 残疾 3.三级 3.青光眼 4.四级 4.沙眼 矫正视力：右眼 1.一级 1.遗传 2.二级 2.母孕期病毒感染 3.三级 3.传染性疾病 4.四级 4.自身免疫缺陷性疾病 2.听力 残疾 测试耳 右 左 耳 耳 dB(A)
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼 背畸形大于70度或测凸大于45度 5.单手拇指以外其它四指全缺失 6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关 节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能 中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其它肢体功能障碍 1.遗传 2.脑疾病 3.内分泌障碍 4.惊厥性疾病 5.新生儿窒息 6.早产、低体重和过期产 7.发育畸形 8.营养不良 9.母孕期外伤及物理伤害 10.产伤 11.工伤 12.交通事故 13.其它外伤 14.中毒与过敏反应 15.不良社会文化因素 16.其它 17.原因不明
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢 功 能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其它手指 全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
评定意见：
指定医院 评定结果 残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
年 初审意见： 审核意见：
医院公章 月
日
县(市、 区)级残 联初审 初审人： 意见
市(地)级残 联审核批准 审核人： 意见
年
盖 月
章 日 年
盖 月
章 日
备
注
5.智力残 疾
1.一级 2.二级 3.三级 4.四级
发展商（0-6岁）： 智商（7岁以上）： 适 应 性 行 为：
1.≤25极重度 1.<20极重度 1.极重度缺陷
2.26-39重度 2.20-34重度 2.重度缺陷
3.40-54中度 3.35-49中度 3.中度缺陷
4.55-75轻度 4.50-69轻度 4.轻度缺陷 11.人格障碍 12.孤独症 13.癫痫 14.其它 15.原因不明
kHz
7.脑梗死 1.一级 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 8.脑出血 2.二级 3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 3.三级 4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 4.四级 6.智力低下 障碍类别： 3.言语 残疾 1.失语 2.运动性构音障碍
3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃
19.中毒 20.其它 21.原因不明
肢体残疾一级：
1.四肢瘫 2.截瘫 腿（或单小腿）缺失 或三肢功能重度障碍 4.肢体 残疾 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍
肢体残疾二级：
7.其它
1.一级 2.二级 3.三级 4.四级
1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 2.发育畸形 8.肿瘤 3.侏儒症 9.骨关节病 4.其它先天性或发育障碍 10.地方病 5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 6.脑血管疾病 12.工伤
13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其它外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染
13.噪声和爆震 14.其它 15.原因不明
ห้องสมุดไป่ตู้
本底噪音:
平均听力损失： 1.>90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4.>40dB HL dB HL 5.待诊 伴随言语能力情况： dB HL 1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 19.癫痫 20.CO中毒 21.其它 22.原因不明
5.角膜病 6.视神经病变 7.视网膜、色素膜病变 8.屈光不正
9.弱视 10.外伤 11.中毒 12.其它 左眼 9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害
13.原因不明
左眼
视野：右眼 5.全身性疾病 6.中耳炎 7.老年性耳聋 8.早产和低体重
6.精神 残疾
1.痴呆 1.一级 2.其它器质性精神障碍 2.二级 3.使用精神活性物质所致的障碍 3.三级 4.精神分裂症 4.四级 5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍 7.其它精神病性障碍 8.心境障碍 9.神经症性障碍 10.行为综合征
6.精神 残疾 WHO-DASⅡ分值： 级别： 1.一级，≥116分 2.二级，106-115分 3.三级，96-105分 4.四级，52-95分
4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍 语音清晰度： 言语能力： 1.≤10%
2.≤25%
3.≤45%
4.≤65%
1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅
5.基本上能交谈，不太清楚
6.说话正常，声调尚佳
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区） 乡（镇）
贴照片处 (2寸近照)
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1.一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 2.二级 2.白内障 1.视力 残疾 3.三级 3.青光眼 4.四级 4.沙眼 矫正视力：右眼 1.一级 1.遗传 2.二级 2.母孕期病毒感染 3.三级 3.传染性疾病 4.四级 4.自身免疫缺陷性疾病 2.听力 残疾 测试耳 右 左 耳 耳 dB(A)
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 4.脊柱畸形，驼 背畸形大于70度或测凸大于45度 5.单手拇指以外其它四指全缺失 6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关 节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能 中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其它肢体功能障碍 1.遗传 2.脑疾病 3.内分泌障碍 4.惊厥性疾病 5.新生儿窒息 6.早产、低体重和过期产 7.发育畸形 8.营养不良 9.母孕期外伤及物理伤害 10.产伤 11.工伤 12.交通事故 13.其它外伤 14.中毒与过敏反应 15.不良社会文化因素 16.其它 17.原因不明
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢 功 能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其它手指 全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
评定意见：
指定医院 评定结果 残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
年 初审意见： 审核意见：
医院公章 月
日
县(市、 区)级残 联初审 初审人： 意见
市(地)级残 联审核批准 审核人： 意见
年
盖 月
章 日 年
盖 月
章 日
备
注
5.智力残 疾
1.一级 2.二级 3.三级 4.四级
发展商（0-6岁）： 智商（7岁以上）： 适 应 性 行 为：
1.≤25极重度 1.<20极重度 1.极重度缺陷
2.26-39重度 2.20-34重度 2.重度缺陷
3.40-54中度 3.35-49中度 3.中度缺陷
4.55-75轻度 4.50-69轻度 4.轻度缺陷 11.人格障碍 12.孤独症 13.癫痫 14.其它 15.原因不明
kHz
7.脑梗死 1.一级 1.唐氏综合症 2.脑性瘫痪 8.脑出血 2.二级 3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 3.三级 4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 12.听力障碍 4.四级 6.智力低下 障碍类别： 3.言语 残疾 1.失语 2.运动性构音障碍
3.器官结构异常所致的构音障碍 7.口吃
19.中毒 20.其它 21.原因不明
肢体残疾一级：
1.四肢瘫 2.截瘫 腿（或单小腿）缺失 或三肢功能重度障碍 4.肢体 残疾 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍
肢体残疾二级：
7.其它
1.一级 2.二级 3.三级 4.四级
1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 2.发育畸形 8.肿瘤 3.侏儒症 9.骨关节病 4.其它先天性或发育障碍 10.地方病 5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 6.脑血管疾病 12.工伤
13.交通事故 14.脊髓损伤 15.脑外伤 16.其它外伤 17.结核性感染 18.化脓性感染
13.噪声和爆震 14.其它 15.原因不明
ห้องสมุดไป่ตู้
本底噪音:
平均听力损失： 1.>90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4.>40dB HL dB HL 5.待诊 伴随言语能力情况： dB HL 1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能 3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能 13.帕金森氏病 14.多发性硬化 15.脊髓侧索硬化 16.脑外伤 17.产伤 18.孤独症 19.癫痫 20.CO中毒 21.其它 22.原因不明