军人残疾等级评定表

军人残疾等级评定表

姓名：

单位:

申请时间：年月日

中国人民解放军总后勤部卫生部监制

填 表 说 明

1、本表供军人申请残疾等级评定使用，一式四份。

2、封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写，表2由承担残情医学鉴定的医院填写，表 3由相关单位填写。

3、一律用钢笔填写，内容要真实，字迹要端正清楚。

4、在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏，按照所属情况在（）中划“√”。

5、“人员身份”中，离退休包括离退休干部、战士和职员；“部队类别”中，机关及直（附）属单位指军级以上单位的机关及直（附）属单位。

6、“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码（在编职工填写居民身份证号码）。

7、对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。

8、照片必须加盖审批机关钢印后生效。

姓 名

民 族

性 别籍 贯出生日期 年 月 日 入伍日期

单 位伤病发生

时间、地点

及原因时间： 年 月 日

地点：原因：

（政治机关章）

负责人签名（盖章）： 年 月 日

团级以上

单位政治

机关意见（卫生部门章）负责人签名（盖章）： 年 月 日团级以上

单位卫生

部门意见致残性质 因战（ ） 因公（ ） 因病（ ） 所属大单位 身份证号码

人员身份

在职军以上（ ） 师（ ） 团以下 （ ）高级士官（ ） 中级士官（ ） 初级士官（ ）义务兵（ ） 离退休（ ） 在编职工（ ） 其他（ ）机关及直（附） 属单位（ ） 院校（ ）军（含）以下部队（ ）

部队类别照片

鉴定医院名称住院医院名称

首次住院日期致残系统

年月日

病案号

医疗期满日期

致残部位

年月日

残情医学鉴定小组意见：

1、残情描述：

2、辅助检查结果：

3、诊断：

4、建议评定伤残等级：

组长签字：

年 月 日

残情医学

鉴定小组

意见

姓 名 专业技术职务 从事专业 个人签名

残情医学

鉴定小组

成员情况

及签名

残情医学

鉴定办公室

意 见

（办公室印章）

负责人签名（盖章）： 年 月 日

师级以上单位卫生部门意见致残性质：

申报等级：

（卫生部门章）负责人签字（盖章）：

年 月 日致残性质：

申报（审批）等级：

（卫生部门章） 负责人签字（盖章）：

年 月 日

（卫生部门章）

年 月 日致残性质：

申报等级：

负责人签字（盖章）：

军级以上单位卫生部门意见

军区级以上单位卫生部门意见

《残疾军人证》编号《残疾军人证》流水号

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