混凝土配合比设计检测委托单模板
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单JCWT-011委托编号： 20130508-04委托单位四川省南充市水电工程有限公司工程名称66kV 归流河变电站移址新建工程单位工程名称66kV 归流河变电站移址新建工程（土建部分）结构部位主变油坑砼设计强度等级C30PF使用日期2013年 05 月 22 日水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司试验报告编号水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级： P.O42.5砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格： 20-40mm 外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）3 天强度7 天强度28 天强度委托参数依据标准备注1、是否留样是□否□见证单位：见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：年月日年月日要求坍落度年月日（m m）混凝土配合比委托单委托编号： 05委托单位四川省华蓥市南方送变电有限公司工程名称乌兰浩特新区66kV 输变电工程单位工程名称乌兰浩特新区66kV 输变电工程（线路部分）结构部位基础砼设计强度等级C10PF 使用日期水泥生产厂家、牌号：乌兰浩特红城水泥有限责任公司水泥品种：普通硅酸盐水泥强度等级： P.O42.5 砂子产地：归流河品种：河砂规格：中砂石子产地：归流河品种：卵石规格： 20-40mm外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（√）异常（）JCWT-0112011 年 5月 26 日试验报告编号3 天强度7 天强度28 天强度要求坍落度（ mm）委托参数依据标准备注1、是否留样是□否□见证单位：见证人：见证日期：2011年 4 月 20日取样人：送样人：送样日期：2011年 4 月 20日收样人：接收日期：年月日。
(整理)混凝土配合比试验委托单
混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人： 见证日期： 年 月 日 收样人：混凝土配合比试验委托单见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：混凝土配合比试验委托单精品文档见证单位：中咨工程建设监理公司见证人：见证日期：年月日收样人：精品文档精品文档。
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
混凝土送检委托单
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m3 30-50mm 龙江县雷沃机械制造有限公司 龙江县雷沃销售服务中心1# 基础 C20 配合比
委托检测单位（公章）：
日期： 接样员（签字）： 联系电话： 日期： 工程质量检测用表
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m3 30-50mm 龙江县雷沃机械制造有限公司 龙江县雷沃销售服务中心1# 塔吊基础 C10 配合比
联系电话: 日期：
联系电话： 日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份
见证送检委托单
（混凝土配合比）
委托编号 委托单位 工程名称 使用部位 设计强度级 配合比 （质量比） 水灰 （胶）比 水泥用量 塌落度 养护条件 备注： 砂：中砂（龙江县本地） 卵石：5-40mm（龙江县本地） 水泥：32.5MPa,北疆集团龙江水泥厂 kg/m 30-50mm
检测编号 委托日期 成型日期 龄期 水泥品种标号 砂品种规格 石子品种规格 掺和料品种掺 量 外加剂品种掺 量 试 件 尺 寸 × × × m3 mm d PC32.5MPa 2014.5.21
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单
委托单位：____________________
联系人：____________________
联系电话：____________________
施工单位：____________________
施工联系人：____________________
施工联系电话：____________________
根据贵单位在_______________项目中的施工需求，特委托贵
单位进行混凝土配合比设计。
请贵单位根据下列要求进行设计，并将设计结果及配合比报告提交给委托单位。
1. 混凝土强度等级：____________________
2. 骨料种类及级配要求：____________________
3. 水胶比：____________________
4. 砂含量：____________________
5. 粉煤灰掺量：____________________
6. 减水剂掺量：____________________
7. 减水剂类型：____________________
8. 其他要求：____________________
请在_______________前提交设计结果及配合比报告，以便委
托单位进行审查。
如有问题，请及时与委托单位联系。
委托单位：____________________
签名：____________________
日期：____________________
施工单位：____________________ 签名：____________________
日期：____________________。
混凝土配合比委托单
混凝土配合比委托单编号：TP（检测单位填写）送样说明：1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
混凝土配合比委托单送样说明：1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
1、多层砌体住宅：钢筋：30Kg/m2砼：0.3～0.33m3/m22、多层框架：钢筋：38～42Kg/m2砼：0.33～0.35m3/m23、小高层11～12层：钢筋：50～52Kg/m2砼：0.35m3/m24、高层17～18层：钢筋：54～60Kg/m2砼：0.36m3/m25、高层30层H=94米：钢筋：65～75Kg/m2砼：0.42～0.47m3/m26、高层酒店式公寓28层H=90米：钢筋：65～70Kg/m2砼：0.38～0.42m3/m27、别墅：混凝土用量和用钢量介于多层砌体住宅和高层11～12层之间；以上数据按抗震7度区规则结构设计二、普通多层住宅楼施工预算经济指标1、室外门窗（不包括单元门、防盗门）面积占建筑面积0.20～0.242、模板面积占建筑面积2.2左右3、室外抹灰面积占建筑面积0.4左右4、室内抹灰面积占建筑面积3.8三、施工功效1、一个抹灰工一天抹灰在35 m22、一个砖工一天砌红砖1000～1800块3、一个砖工一天砌空心砖800～1000块4、瓷砖15平米5、刮大白第一遍300 m2/天，第二遍180 m2/天，第三遍压光90 m2/天四、基础数据1、混凝土重量2500Kg/m32、钢筋每延米重量0.00617×d×d Kg3、干砂子重量1500Kg/m3，湿砂重量1700Kg/m34、石子重量2200Kg/m35、一立方米红砖525块左右（分墙厚）6、一立方米空心砖175块左右7、筛一方干净砂需1.3方普通砂8、一个钢筋工每天制作绑扎钢筋200Kg9、双排外钢管脚手架重量14Kg/平米10、3-3.6米层高的普通钢管满堂脚手架重量约33 Kg/平米，或者7.56-9.31Kg/立方米。
混凝土配合比委托书
外加剂 2 名称：
试验编号：
掺合料 1 名称：
试验编号：
掺合 2 名称：
试验编号：
执行标准
JGJ55-2000
□
(√为选定)
GBJ97-87
□
报告领取方式 自取 送样单位：(章)
邮寄
试样状态
商定完成时间 检测单位：
见证单位：(章)
电话： 检测费：
见证人：
电话：
接收人：
取样人：
电话：
接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。
年 月日 年月日
混凝土配合比设计委托书
工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
抗冻（抗渗）
强度等级
配合比掺加料： 水泥品种强度等级：
坍落度(砼) 试验编号：
细集料类别：
试验编号：
粗集料 1 类别：
试验编号：
粗集料 2 类别：
试验编号：
粗集料 3 类别：
试验编号：
外加剂 1 名称：
试验编号：
砼配合比委托单样表范文
砼配合比委托单样
表
1
2020年4月19日
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
2
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单
位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
3
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
4
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
5
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
6
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
7
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
（普通混凝土）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
8
2020年4月19日
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
9
2020年4月19日。
混凝土配合比设计委托单
混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
联系人电话
送样人
备 注
文档下载最佳的地方
委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 取样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
混凝土配合比设计委托单样板
原材料信息
检验依据
JGJ 55-2011
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
第1页共1页
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
样品编号 HP2019
报告编号 HP2019
ห้องสมุดไป่ตู้原材料
样品编号
产地（牌号）
品种类型
规格/强度等级
水泥
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
水
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
砂
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
石
(必填)
(必填)
(必填)
(必填)
外加剂
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必填) (必填)
(必样填（)必 年选） 月 (必填)手日 写签名
监督类别 电话 监督单位
□市站监督 □镇区监督 □两级监督（必选） (必填) (必填)
(必填)手写签名 见证单位
ⅩⅩⅩ监理有限公司(必填)
设计要求
构件名称或 工程部位
混凝土类别
(必填)
强度 等级
(必填)
塌落度 (mm)
(必填)
浇注条件 或方式
C30混凝土配合比设计见 证 送 检 委 托 单
坍落度
35~50 mm
掺和料品种掺量
稠度
外加剂品种掺量
养护条件
试件尺寸
备注：注明原材料品种规格及产地。
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话:
日期:
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土配合比设计）
委托编号
检测编号
委托单位
中建城市建设发展有限公司
委托日期
2013年5月14日
工程名称
漠河海关业务技术办公及食堂集体宿舍等附属用房
成型日期
2013年月日
使用部位
基础主体
试验日期
设计强度等级
C30
龄期
砂品种规格
中砂
水泥用量
石子品种规格
混凝土配合比委托单
建设单位
霍煤鸿骏铝电公司
水泥品种及等级
PO32.5
见证单位
康远监理公司
水泥牌号
工源牌
砂种类及产地
牧民新村细砂
水泥试验编号
石种类及产地1
一道沟碎石16〜31.5mm
砂验编号
石试验编号
养护条件
标养
搅拌及振捣方法
申请日期
2007.10.3
是否要临时配比
是
编 号
使用部位
强度 等级
坍落度
（mm）
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。送 检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明
混凝土配合比委托单
编号:
委托单位
大庆市首坤建筑有限责任公
司
委托人
李美玲
工程名称
大庆市第三十五中学迁建工 程(室外配套)工程
建设单位
大庆市第三十五中学
水泥品种及等级
PC32.5
见证单位
大庆市大豪工程建设监 理有限公司
水泥牌号
砂种类及产地
水泥试验编号
石种类及产地1
砂试验编号
石试验编号
养护条件
搅拌及振捣方法
石规格
（mm）
外加剂及掺合料名 称与牌号
1
基础垫层
C15
30〜50
16〜31.5
备 注
联系 电话
见证单位签字栏
送检单位签字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格
（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
混凝土配合比送验委托单(大全)
细集料类别：
试验编号：
粗集料 1 类别：
试验编号：
粗集料 2 类别：
试验编号：
粗集料 3 类别：
试验编号：
外加剂 1 名称：
试验编号：
外加剂 2 名称：
试验编号：
掺合料 1 名称：
试验编号：
掺合料 2 名称：
试验编号：
执行标准
JGJ55-2000
□
(√为选定)
GBJ97-87
□
报告领取方式 自取
邮寄
混凝土配合比设计委托书
年月日
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
1组
强度等级
委托人
见证单位
联系电话
见证人
检测类别
见证封样
检测依据
JGJ55-2000
施工部位
使用原材料及检测内容
检测编号 材料名称 生产单位、产地 品种等级、规格、掺量 原材料检测编号
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
委托单签收人
年月日
年月日
年月日
年月日
混凝土配合比委托单
工程名称：湘江 2000 吨级航道建设一期工程（株洲-城陵矶）株洲服务区工程
单位（标段） 株洲服务区工程
工程名称
委托单位
福建路港（集团）有限公司
代表部位
基础、主体
试验单位
株洲县建设工程质量检测公司
设计强度
C15
其他技术要求
搅拌方法
机械
材料名称
强度 等级
混凝土配合比委托单
编号：TP
混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比检测委托单
检测委托单
（适用于混凝土、砂浆、水泥土试块、灌浆材料及配合比的检测）委托编号：
送样人（甲方）填写
委托（甲）方
工程名称
工程地址
所在区域
样品名称
□混凝土□水泥砂浆□混合砂浆□干粉砂浆□水泥土□其他
检测参数
□抗压□抗渗□抗折□劈裂
□配合比□其他:
检测方法
□客户指定□检测方指定
样品编号
（承接人填写）
样品规格
组数
备案证编号
生产单位及
代表数量
工程部位
样品配比及要求
□边长,□直径
（mm）
强度
等级
抗渗
等级
制作
日期
龄期
养护条件
水泥用量
（kg/m3）
水泥品种、强度
等级、生产厂家
稠度
（mm）
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
150
100
70.7
□标准养护□自然养护□同条件养护
其他：
取报告方式
□自取□邮寄邮编：□其他：
见证单位
见证人
见证人证书号
联系电话
取样单位
取样员
取样员证书号
联系电话
承接人
（乙方）填写
类别
□送样□抽样□比对□特殊或复杂（需另行评审）
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
样品描述
原材料
情况
配合比委托书
3.送样检验仅对来样负责。
4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。
5.地址：
砂
石1
石2
水
外加剂1
外加剂2
掺合科
委托人
填写
委托时间
填写年 月 日
委托单位（盖章）
通讯地址
联系电话
填写
约定取
报告时间
年 月 日
样品状态
受理人
受理时间
试验组数
样品流向
试验后样品处理
样品破坏 ：返还 □ 不返还 □
样品未破坏：样品取回 □（保存期天） 检测单位处理 □
备 注
委托说明
1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。
建筑材料检测技术服务有限公司
配合比检测委托书
表格编号：
委托单位
填写
混凝土种类
（砂浆种类）
填写
工程名称
填写
工程部位
填写
强度等级
填写
抗渗、抗冻等级
检测依据
填写
坍落度（稠度）
原 材 料 情 况
原材料名称
样品名称
样品产地
样品型号
检测编号
样品状态
水泥
此三栏根据自己要检测材料填写
配合比委托(收样)单
长江砂
捣实方法
机械
粗骨料
碎石
见证单位填写
见证单位
见证人
证书编号
联系电话
外加剂
实际材料填写，有需要填写参量，没有填无
XX监理有限公司
XXX
XXX
XXX
粉煤灰
实际材料填写，没有填无
掺合料
实际材料填写，没有填无
检测单位填写
样行标准
见备注
备注JGJ55-2011（砼配）
JGJ/T98-2012（砂配）
文件编号：ZLJL-131
混凝土(砂浆)配合比试验委托单
编号:
委
托
单
位
填
写
工程代码
201XXX
工程名称
XX工程
委托单位
XX单位
使用部位
（实际部位）
技术要求
原材料情况
强度等级
C30（设计值）
使用气温
10-35℃
水泥
海螺水泥p.o32.5（送检样品）
拌合方式
自拌（实际情况）
坍落度或稠度
50-70（实际值）
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收样复核人
接收日期
年月日
说 明
备注
委托编号
★工程代号：
产地
试验编号
★石种类
产地
规格
试验编号
掺合料1产地推荐掺量%试验编号掺合料2
产地
推荐掺量
%
试验编号
外加剂1
产地
推荐掺量
%%
试验编号
外加剂2
产地
推荐掺量
%
试验编号
检测依据
样品处理
□检测单位处理 □其它
报告发放
□投送 □自取
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
混凝土配合比设计委托单
委托人
填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★配合比类型
□普通混凝土口喷射混凝土口轻集料混凝土
★强度等级
★搅拌方式
□机械 □人工
★试件编号
★浇捣方法
□振捣 □泵送 □喷射
★要求坍落度
-mm
★水泥品种及强度等级
厂别
试验编号
★砂种 类