护理文书书写规范
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理书写规范要求
护理文书的格式应统一，包括段落、 标题、表格等，以提高阅读效率和信 息提取的准确性。
书写规范
护理文书的书写应规范，包括字体、 字号、排版、标点符号等，以避免产 生歧义或误解。
内容真实准确
真实反映患者情况
护理文书应真实反映患者的病情 、治疗、护理等情况，不得虚构
或夸大。
准确记录护理过程
护理文书应准确记录护理人员的操 作过程、观察到的病情变化、采取 的护理措施等，以确保信息的准确 性和可靠性。
护理文书应尽量避免使用专业术 语，以免产生歧义或误解。如果 必须使用专业术语，应加以解释
和说明。
02
护理记录书写规范
及时更新信息
护理文书应及时更新，反映患者的 最新情况和护理措施的调整，以确 保信息的时效性。
语言简练清晰
使用简练的语言
护理文书应使用简练的语言，避 免冗长和复杂的句子结构，以提
高阅读效率。
清晰表达意思
护理文书应清晰表达意思，避免 使用模糊或含糊不清的词汇，以 确保信息的准确性和可理解性。
避免使用专业术语
护理书写规范要求
汇报人： 日期:
目录
• 护理文书书写基本要求 • 护理记录书写规范 • 护理交接班书写规范 • 护理评估与计划书写规范 • 护理健康教育书写规范 • 护理不良事件报告书写规范
01
护理文书书写基本要求
书写规范与格式
使用规定的格式和模板
格式统一
护理文书应使用规定的格式和模板， 以确保信息的完整性和一致性。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范随着医学科技的不断进步和护理专业的发展，护理文书的书写规范也在不断更新和完善。
规范的护理文书书写不仅能提高信息的准确性和传达的清晰度，还能保护患者隐私和医疗机构的合法权益。
以下是2023年护理文书书写规范的要点。
一、书写工具和格式1. 书写工具宜使用规范的医疗文书书写工具，如黑色或蓝色的签字笔，避免使用铅笔、彩色笔等不易被复印的工具。
2. 护理文书应按照医疗机构的书写格式进行排版，包括页眉（包含患者姓名、住院号等信息）、页脚（包含页码和日期等信息）以及章节标题等。
3. 文字应使用标准的字体和字号，如宋体或新宋体，字号宜选择小四号或小五号，确保文字清晰可读。
4. 文字行间距宜适中，避免过于紧凑或过于松散，一般不超过1.5倍行距。
二、书写内容1. 护理记录应包括患者基本信息、护理过程、护理措施、护理效果评估等内容。
2. 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，应准确无误地填写，避免混淆患者身份。
3. 护理过程应详细记录，包括患者病情变化、体征观察、疼痛评估、药物使用等，准确反映护理工作的全过程。
4. 护理措施应具体明确，包括给予药物、做好生命体征监测、提供心理支持等，避免使用模糊的词语或口语化的表达。
5. 护理效果评估应客观准确，如药物是否达到预期效果、患者疼痛是否有所缓解等，避免主观臆断或模棱两可的表述。
三、时间要求1. 护理文书应及时完成和填写，避免拖延或遗漏。
2. 时间的记录应精确到小时和分钟，避免模糊的时间描述，如“早晨”、“下午”。
3. 针对特殊情况或病情变化，应及时记录，如突发抢救、意外事件等，确保后续工作的顺利进行。
四、签名和确认1. 护理文书应由责任护士亲自签名，签名应清晰、规范，避免过于潦草或难以辨认。
2. 护理文书的确认应按照医疗机构内部的规定，一般由护士长或值班护士长进行确认，确保文书的真实性和有效性。
3. 责任护士的变更应及时更新，避免发生责任不明确或责任错位的情况。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
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医院护理文书书写规范一、基本要求：(1) 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字．符号，图表等资料，是病历的组成部分。
(2) 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。
(3) 书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(4) 体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。
(5) 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(6) 护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
(7) 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。
(8) 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。
二、护理文件书写规范：(一)体温单：体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。
住院期间体温单排列在病历最前面。
体温单的书写要求：1．楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写(1) 病人姓名，年龄，性别。
(2) 入院日期。
(3) 科室：如：消化内科，肝胆外科。
(4) 床号：如：妇科(10病区)8病室21床，床号为10—8—21。
(5) 住院号。
2．日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如：04—8—28)，其余6 天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。
3．住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成1<2>，括号内的“ 2”表示第二次手术。
4．体温、脉搏、呼吸的绘制：(1) 腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00 点呼吸书写在底下，1 2:00点呼吸在上边，1 6:00点呼吸书写在底下，20:00点在上边。
(2) 绘制体温用蓝叉表示，叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。
绘制脉搏用红点表示，红点要圆，直径相当于一小竖格，两点之间用红笔画线连接，连线要直，点线密接。
(3) 体温超过39 C要做降温处理，半小时后再测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画圈“ o”表示。
并用红虚线与降温前体温相连；如降温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温外画红圈表示。
病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时，在体温右上画“ V”(核实)表示。
⑷新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次(8—4),连测3天；体温在375C —384C之间每日测4次体温至正常后三天。
体温超过385C以上，每4小时测量1 次,体温至正常后三天；住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸1 次( 4pm)。
手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4 次(8-12-4-8),连测3天。
(5) 在42—40C位置用红墨水笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间；转科病人,转出科室不写,由转入单位书写转入时间。
(6) 患者如拒测，外出或请假等原因未测体温。
在42〜40C用红墨水笔竖式注明“拒测”,“外出”,“请假”,前后两次体温断开,中间不连线。
5．下栏：(1) 下栏内容包括：总入液量、排出量［大便(次)、尿量(ml)、引流量、血压(mmHg)、体重(kg)、腹围(cm)、其他等。
(2) 大、小便次数、出入液量,体重、血压及其他各项均用红墨水笔书写。
(3) 其他栏可根据医嘱要求填写内容,蓝笔填写字样,如呕吐、身高等。
量、用蓝色笔填写。
(4) 小便次数或总量应每24小时记录一次，导尿用符号“ C”表示。
①200/c表示导尿后尿量200ml。
②“ * ”：表示小便失禁。
(5) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“ E”表示。
①1/E表示灌肠一次后排便一次。
②0/ E表示灌肠一次，无大便。
③1—2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次④“*”：表示大便失禁。
(6) 3 天未大便者要予以处理，特殊情况除外。
(7) 若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量.例：大便次数／大便量(g)(8) 出入量应当按医嘱记录24 小时出入量，填写在相应格内。
(9) 血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。
入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。
入院当天应有血压，体重的记录。
(10) 页码以蓝笔书写。
(二)护理记录护理记录是全面反映病人病情，护理活动内容，效果等的记录。
1 、一般护理记录要求：(一)新入院病人均需建立护理记录单；( 1 )用蓝笔填写护理记录首页，填写入院首测生命体征、病情、症状、体征及一般情况。
( 2)凡医嘱有以下情况：心电监护。
每班必须记录血压、血氧饱和度、心率情况。
(3)出院时间要求统一：按医嘱时间执行。
体温单、护记单、医嘱单一致2、护理记录单记录方法：I级护理记录时间：当天记录、第1、3、5、7记录H级护理记录时间：第1、3、7、7天记录一次，如病情变化随时记录，会诊后要记录。
告病重：每班记录（主班、中、夜），病情变化随时记录。
并在体温单上记录出入量。
告病危：前三天每班记录（主班、中、夜）病情变化随时记录。
并在体温单上记录出入量。
护理记录单书写时，首次要记录生命体征时间记录方法：中午12点—12：00 晚12点—0：00下午1 点30 时—13：30 晨8 点30 时—8：30 护理记录中应有相应的专科内容和内涵（阴性或阳性内容）体现个性化，前后呼应，记录要有连贯性（如吸氧就要有停氧时间、高热有处理降温后）采取了措施，就要有结果记录。
不能写简写字。
口腔护理应有记录，动态描述口腔粘膜情况。
压疮护理应动态记录，转归过程要记录。
（三）出院病人写出院小结。
2、特护记录书写要求：（1）特护、病情危重者、大手术、儿童全麻患者均需建立特护记录单；护理记录在相应时间内的生命体征如：4-8-12-4-8-12，应填在体温单相应的时间内。
特护记录用蓝笔记录（早7点—晚7点即7：00—19:00），（晚7：00—早7：00 即19:00—7:00）。
12小时有小结，24 小时有总结。
小结，总结。
打线需用红笔，24小时内的总出入量用蓝笔记录在体温单相应栏内。
（2）楣栏用蓝黑墨水，碳素墨水填写，内容包括科室、患者姓名、床号、住院号、（3）特护记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措施及效果。
（4）病情观察和护理措施及效果记录要求及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么（5）死亡记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。
（6）特护记录由护士如实填写，签全名。
（7）页码用蓝黑墨水、碳素墨水逐页填写。
2、手术后护理记录的内容包括：术后护理记录：手术记录应有麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等术后病情变化。
孕、产妇记录按产科表格填写。
（三）手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况以及所有护理器械，敷料的清点及核对的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录包括术中用物清点，术中护理记录。
手术护理记录书写要求：1．蓝黑墨水，碳素墨水填写，字迹清楚，整齐，项目完整不漏项。
2．护理记录内容包括：（1）基本情况：患者一般情况，手术名称及麻醉方式。
（2）术中护理情况：护理观察项目及护理措施。
3．有手术植入体内医疗器具的标识和无菌包检测情况记录。
4．手术敷料，器械的清点：（1）手术始前，器械护士和巡回护士须清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量、并逐项准确填写(2)术中追加的器械，敷料，应及时记录。
(3)手术中需交接班时，器械，巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械，敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
(4)手术结束前、后、器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料、确认数量核对无误后签名，并告之医师。
(5)清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5、护理记录栏内，记录术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签名。
6、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辩。
7、术毕，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。
(四) 、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医生跟据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体治疗方案由医务人员共同执行。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。
并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 样并签名。
医生在所开医嘱后要签全名，实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅，签名。
护士必须认真、严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。
医嘱有长期医嘱和临时医嘱一)、长期医嘱长期医嘱是指有效时间在24 小时以上者。
在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目：包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
2、长期医嘱的内容：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。
3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。
执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。
4、长期医嘱书写要求：1）长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况（新入院或急患者）例外。
2）医嘱及执行治疗时间的写法，以上午计时如7 时写作7：00，中午12 时写作12：00，下午4 时写作16:00。
3）书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3次/d,每4小时一次写为q4h或4小时一次。
4）各种注射的简写式：皮下注射写作IH 或皮下，皮内注射写作IC 或皮内，静脉注射写作IV 或静注，静脉滴入写作VD 或静滴，肌内注射Im 或肌注。
5）转入、手术或产后医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。