医疗护理文书书写规范概述培训课件

执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做
任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士
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基本要求
• 根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工 作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作 规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文 件书写规范如下:
（4）外出或拒绝测量三测者，用红色水笔在40°以上体温栏 内写“外出”或“拒绝”。
（5）死亡时间:以“死亡×时×分.应与长期医嘱 时间一致
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三测单书写样表
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三测单样表
脉搏的记录
（1）每小格为2次.
（2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红 线相连。
• 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书 写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清 晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式， 以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写 时间不超过1小时。
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基本要求
• 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体 温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录 （专科单项监测记录）等。
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三测单 护理记录单 1/12/2021 医嘱单
执行单
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三测单书写要求
1、三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压的和其他情况。如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术 后天数、出入液量、体重、身高、页码等，住院 期间排在病历最前面，以便于查阅。
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基本要求
• 8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、 病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科 由护理人员持病历送病人至转入科室，做 好病历交接。
• 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历 排列顺序整理，交病案室统一保管。 10.我院的护理文书表格，只限于本院使用， 不得转卖、转让和出售。
护理文书发生纠纷常见的原因
• 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。
• 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问 题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。 特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时 应答。
（2）手术
手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间），
手术次日开始记数，连续填写7日，
如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
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三测单书写要求
（3）转科病人：转入时间由转入病室填写，如：转入十八 时零六分。
表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示。 如需记尿量就填实际尿液数值。
大便记录：失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。
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• 5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院 病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、 涂改或遗失。
• 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历 的书写质量，每份病例均有终末质控。
7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料， 需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证 件到医务部办理相关手续
• 对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识
不足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在
问题。如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、
输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需
要封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时
间与病历医嘱单上签字时间不相符；（3）在非抢救时间
（3）体温与脉搏重叠时，在 口温、腋温温度表示符号 “ ● ”、 “×”外以红圈 “o ”表示，在肛温表示符 号内画红点
当体温遇上脉搏：先划T符号，
再用红铅笔在其外划一圆圈
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呼吸记录
用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使 用呼吸机患者的呼吸以”A”表示.
2、 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细 粗、颜色深浅一致，卷面清洁。
3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
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三测单书写要求
一般项目栏书写的要求：
(1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格 填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分
• 3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括 长期和临时）、手术清点记录、护理记录。 根据科室情况设定单项监测记录单，如： 24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入 量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单 项监测记录单为归档护理文书管理。
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基本要求
• 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱 的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后， 每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如 有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档 护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于 非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。
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底栏
提问：上图是否正确？原因？
底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不1/写12/2计021量单位。 呼吸：直接用蓝黑钢笔将R填写在呼吸栏中： 阿拉伯数字,上下交错记录，从上开始
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小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”