护理文书书写规范培训.
护理人员护理文书书写规范培训试卷
护理人员护理文书书写规范培训试卷1.体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他相关信息。
2.体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历中。
3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写单位。
4.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
5.体温单上的时间的书写按24小时制，死亡时间以具体时间的方式表述。
6.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天。
7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的数值相连。
8.体温骤然上升或突然下降者要进行复测。
9.发热患者每4小时测试1次，如患者体温在38℃以下者，可以酌情免测。
10.应在每次测试体温时询问患者最近24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
11.大便失禁，用“失”表示；人工肛门用“肛”表示。
12.手术清点记录是指护士对手术患者术中所用药品、器械、敷料等的记录。
13.病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的记录。
14.病重（危）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。
15.手术清点记录，须由手术医生、护士在清点记录单上签全名。
16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间的重点工作和患者情况，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
17.护理日夜交接班报告至少在科室保存72小时，不纳入病历保存。
18.医嘱单分为口服医嘱单和注射医嘱单。
19.医嘱内容及起始、停止时间应当由医生书写；护士不得更改。
20.下达医嘱时要注明药品名称、用法、用量和频次，并具体到具体时间。
1.体温单用于记录患者基本生命体征和其他相关信息，由护士填写，排列在病历中。
2.体温单上的数字使用阿拉伯数字表述，不书写单位。
3.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
护理文书书写规范培训课件
①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术 后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便 失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评 估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评 估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表： （1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截 瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并 存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。 （2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改 为每日1次，14:00测量。
2024版护理文书书写规范ppt课件[1]
![2024版护理文书书写规范ppt课件[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/d71c8029dcccda38376baf1ffc4ffe473368fdd8.png)
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施及 效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情、 护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、 笼统的描述。
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性和 完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、 签名等也应符合规范要求。
对护理效果评价和持续改进过程中的 经验教训进行总结，形成书面材料供 团队内部学习和交流。
通过学术会议、研讨会等方式与其他团 队分享经验，共同提高护理质量和水平。
2023
PART 06
护理文书管理要求及注意 事项
REPORTING
护理文书保存期限和归档要求
保存期限
根据护理文书类型，设定不同的保存 期限，如长期保存、短期保存等，确 保文书的完整性和可追溯性。
医嘱执行结果反馈记录方法
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内， 而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医嘱 单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+），
电子化护理文书管理优势与挑战
优势
提高文书处理效率、节省存储空间、方便查询和共享、增强数 据安全性等。
挑战
需要建立完善的电子化管理系统、培训医护人员电子化操作技 能、确保电子签名的合法性和有效性等。同时，还需关注电子 化文书的隐私保护和信息安全问题，制定相应的管理措施和应 急预案。
护理文件书写培训
护理记录单
准确记录
确保所有记录准确无误，包括患 者信息、护理措施、病情变化等
。
及时更新
随时更新患者状态，确保记录与 实际情况一致。
清晰明了
书写清晰，避免涂改，使用专业 术语。
护理计划
个性化制定
根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理 计划。
明确目标
设定明确的护理目标，确保计划的可实施性和有 效性。
情况等，以便医生和其他护理人员了解患者的病情和治疗情况。
03
语言规范专业
使用医学术语和规范的护理语言，避免使用模糊或不确定的词汇，确保
信息的准确性和专业性。
常见问题分析与改进建议
信息记录不全
有时护理文件可能缺少重要的信息，如患者的某些症状、护理措施的具体细节等。为改进 这一问题，护理人员应更加细心和认真地记录所有相关信息。
建议使用清晰易读的字体，字号适中 ，以确保内容的可读性。
正文格式
正文部分应采用规范的医学文件格式 ，包括日期、时间、护理操作、护理 措施、患者反应等内容的记录。
医学术语与缩写
使用专业术语
在书写过程中，应使用规范的医 学术语，避免使用模糊或不确定 的词汇。
缩写与符号
对于常用的医学缩写和符号，应 熟练掌握并正确使用，避免产生 歧义。
持续学习与提升建议
加强理论学习
实践锻炼
深入学习护理文件书写的相关理论和知识 ，不断提高自身的专业素养和书写能力。
通过实际书写护理文件，不断积累经验和 技巧，提高书写的准确性和规范性。
参加培训和学习班
交流与合作
积极参加各类护理文件书写的培训和学习 班，了解最新的书写规范和标准，不断更 新自身的知识和技能。
护理会诊记录
护理文书书写规范培训小结及总结
护理文书书写规范培训小结及总结一、培训目的和背景护理文书是护士在工作中必不可少的一项任务。
正确规范地书写护理文书，对于提高护士的工作质量和效率具有至关重要的作用。
为了进一步提升护士的写作能力，我院于某月某日组织了一次护理文书书写规范培训。
本次培训的目的是让参训人员了解护理文书的重要性，掌握正确书写的基本要求和相关技巧，提高写作水平，使护士能够有效地记录和传递患者的信息。
培训内容涵盖了护理记录单、护理计划、护理评估表等相关护理文书的书写规范。
二、培训内容1. 护理文书的作用和重要性通过了解护理文书的作用和重要性，让参训人员明确书写规范的必要性，增强责任感和使命感。
2. 护理文书的基本要求详细介绍了护理文书的基本要求，包括书写规范、内容准确完整、排版整齐美观等方面。
3. 护理记录单的书写技巧培训中重点讲解了护理记录单的书写技巧，包括时间的准确记录、护理过程的详细描述、准确的用药记录等方面。
4. 护理计划的编写方法通过对护理计划的编写方法的讲解和实例分析，使参训人员能够准确、全面地制定护理计划。
5. 护理评估表的填写要求结合实际案例，详细说明了护理评估表的填写要求，包括对患者病情的评估、记录的准确性和完整性等方面。
6. 护理文书的审阅和校对培训中强调了护理文书的审阅和校对的重要性，介绍了常见的错误和瑕疵，并提出了相应的改进意见。
三、培训方法和成效本次培训采用了理论讲解、案例分析和实践操作相结合的方式。
通过讲解和分析实际案例，使参训人员更加直观地理解书写规范的重要性。
在实践操作环节中，参训人员掌握了一些常用的书写工具和技巧，提高了书写效率。
经过培训，参训人员明确了护理文书的重要性，掌握了正确书写的基本要求和相关技巧。
他们表示，培训内容既有理论的指导，又有实践的操作，收获颇丰，对今后的书写工作信心十足。
四、总结和展望护理文书是护士日常工作中不可或缺的一项任务，书写规范对保证患者的安全和护理质量具有重要影响。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范培训小结
护理文书书写规范培训小结一、背景介绍在医疗实践中，护理人员需要频繁地编写护理文书，用以记录患者的病情、护理过程以及效果评估等信息。
护理文书的书写质量直接影响到医疗质量和安全，因此，规范的护理文书书写对于提升患者护理质量至关重要。
为了帮助护理人员提高护理文书书写的质量，我院开展了护理文书书写规范培训。
二、培训内容1. 护理文书的重要性介绍培训首先介绍了护理文书的重要性，包括记录医疗过程、促进沟通协作、监测患者病情变化、评估护理效果等方面的作用。
护理人员需要意识到护理文书对于医疗质量和安全的重要性，加强对护理文书书写规范的重视。
2. 护理文书的基本要素培训着重培训了护理文书的基本要素。
包括：护理记录单的基本构成、护理记录单的分类和名称、护理手记的基本要求等。
护理人员需要熟悉不同类型的护理记录单的具体要求，遵循统一的命名规范，确保护理文书的一致性和规范性。
3. 护理文书书写的原则培训强调了护理文书书写的准确性、规范性、完整性和及时性等原则。
护理人员在填写护理文书时应确保所填写的信息准确无误，不得有主观臆断或个人感受；书写应规范整洁，遵循统一的书写规范，标点符号使用正确；护理文书应记录完整，包括患者基本信息、病情变化、护理干预和效果评估等；护理文书要及时完成，确保信息的及时更新与传递。
4. 护理文书的书写技巧培训还介绍了一些护理文书的书写技巧。
包括：明确书写目的和对象，避免冗长和复杂的描述；使用简洁明了的语言，避免使用专业术语或医学缩写；书写时注意句子结构的合理性和语义的连贯性；书写应遵循逻辑顺序，避免信息的错乱和遗漏；书写要注意语法和标点的正确使用等。
5. 护理文书的审核和归档培训最后强调了护理文书的审核和归档的重要性。
护理文书的审核工作有助于发现和纠正错误信息，提高护理文书的质量；护理文书的归档工作有助于将护理信息整理存档，方便后续查阅和利用。
三、培训效果评估通过本次培训，护理人员对护理文书书写规范有了更深入的认识，并掌握了相关的书写技巧。
护理文书培训总结
护理文书培训总结一、培训背景近年来，医疗行业发展迅猛，医疗技术不断更新，护理工作逐渐走向专业化。
为提高护理人员的文书写作能力，我院组织了一次针对护理文书的培训。
本次培训自2021年9月1日开始，为期两个月，共有200名护理人员参加。
二、培训内容本次培训主要涵盖了护理文书的基本知识和技巧。
具体内容包括：护理观察记录、护理计划书、交接班报告、病情沟通记录、死亡记录等。
培训采用理论与实践相结合的方式，通过讲座、案例分析和模拟演练等多种形式进行。
三、培训收获1.提高了护理人员的文书写作能力通过培训，护理人员了解了护理文书的写作规范和要求，掌握了相关的基本知识和技巧。
培训结束后，我们进行了一次文书写作实践考核，通过率达到100%。
护理人员在实际工作中能够准确、规范地填写各类护理文书，避免了信息的遗漏和不准确。
2.加强了护理团队的协作能力在培训过程中，我们采取小组合作的形式进行案例分析和模拟演练。
通过合作，护理人员互相学习、互相交流，增强了团队合作意识和协作能力。
在实际工作中，我们能够更好地配合和支持彼此，提高工作效率。
3.提升了护理质量和患者满意度准确、规范的护理文书能够为医生提供更多的信息，有利于医生制定科学的治疗方案。
同时，也能够让患者及其家属更好地了解病情和治疗进展。
通过培训，我们提高了护理文书的质量，提升了护理质量和患者满意度。
四、培训问题与建议1.培训时间安排不合理由于培训时间较紧张，一些护理人员表示时间不够充足，希望能够安排更多的时间进行学习和实践。
建议下次培训可以适当延长时间，更充分地进行培训。
2.实践环节不足培训中的实践环节主要是模拟演练，实际操作机会较少。
一些护理人员希望能够加大实际操作的比例，提供更多实践机会。
建议下次培训可以安排更多的实践环节，提高培训的实用性。
3.培训内容可以更细化本次培训的内容较多，一些护理人员表示有些难以吸收。
建议下次培训可以将内容更细化，分为初级、中级和高级等级别，根据不同级别的护理人员进行有针对性的培训。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
王睿
目录
一、护理文书书写的重要性 二、护理文书书写的基本原则 三、护理文书书写的基本要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）护理交班报告 四、临床常用各种记录表
1
2
3
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平
医疗费用 药品报销 的凭证
一级指控考核标准
1：一级质控小组记录表 2：病区管理质量标准 3：特护、一级护理管理质量标准 4：护理文书书写管理质量标准 5：抢救室、治疗室、消毒管理质量标准
谢谢大家！
（四）、护理交班报告
书写要求：
1：日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写 2：填全眉栏各项（原有患者数、入院、转院、出院、 死亡、手术、分娩、重症、现有数）报告人要签 全名 3：顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、 本班重点护理患者，即手术、分娩、重症、特殊 检查及需下一班完成的工作
四、临床各种记录报告表
6.实习进修护士书写护理记录，应有上级执业护士的审核并 签名，不得代签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应 固定，常用名与身份证名相同。 7.记录内容不能超越职权范围，中间应该衔接紧密，不留空 格、空行。 8.应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、随病历保 存。 9.护理程序束6小时内据实补记，并注明抢救时间 和补记时间。 10.上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任，注 明修改日期，修改人员用蓝黑笔修改并签全名，关键词语 不得该。
1：医嘱执行时间符合要求，签字规范；无执证护士 执行医嘱有带教老师签名 2：皮试结果填写正确，要有双时间，双签名
3：临时医嘱有效时间为24小时，临时备用医嘱有 效时间为12小时
（三）、护理记录单
书写要求：
1：眉栏时间签字符合要求；体温、脉搏、呼吸、血 压等监测指标记录及时、准确、无修改；出入量遵 医嘱记录符合要求，班班有小结，24小时有总结 2：手术前后患者有交接，手术及麻醉恢复护理单有 记录 3：护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录
二、基本原则
客观、真实、准确 、及时、完整、规 范
三、护理文书书写的基本要求
1.符合卫生部新颁布的«病历书写基本规范»要求 2.使用国家统一的计量单位及24小时时间制 3.记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确 、纳入病案资料统一管理。 4.版面应整洁、字迹工整、语句通顺，用词准确、 内容简明扼要，使用医学术语，不得使用省略语 或习惯语。 5.书写过程中发现错误，应当用双线画在错字上后 继续书写。一页不得多于三处，不得刮、粘、涂 掩盖原来的字迹。
危重记录的书写要求： 1：医嘱开出30分钟内建立危重记录 2：危重记录格式正确，眉栏填写完整、清楚 3：危重病情记录内容客观，按医嘱要求记录， 护理记录体现专科特点，抢救记录在6小时内 据实补记，病情变化随时记录 4：患者病情变化通知医生有全名、时间记录； 进修或实习生记录后，带教老师签全名；特殊 用药、特殊检查、特殊操作有告知记录
（一）、体温单
体温单的书写要求：
1：眉栏、日期、入院、转入、手术、分娩、外出、 手术日、死亡等填写清楚，无漏项 2：体温、脉搏、呼吸、大小便、出入量、血压、体 重、引流量等填写清楚无漏项、护理数据真实无 涂改 3：高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识； 脉搏短绌按要求记录
（二）、医嘱单
医嘱单的书写要求：
1：住院患者入院须知 10:跌倒坠床风险评估表 2：入院评估及护理记录单 11:患者跌倒坠床报告表 3：住院患者健康教育记录表 12:护理安全（不良）事件报告单 4：输血安全护理记录单 13:护理投诉纠纷登记表 5：手术病人交接记录单 14:护理投诉纠纷汇总记录表 6：预测压疮危险评估表 15:患者管路滑脱报告表 7：患者压疮报告表 16:出院患者电话回访记录单 8：患者转入转出交接记录单 17:医护沟通记录表 9：患者转入转出交接记录汇总表18：翻身记录单