护理文书书写规范2018.2.27最终
护理文书书写规范
护理文书书写规范在医疗护理领域，护理文书是记录和传递病人信息的重要工具。
准确、规范、整洁的书写可以确保信息的准确性和传达的清晰性，对于提高医疗服务的质量至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范，以提供一种标准和指南，确保护理文书的可读性和有效性。
一、字体与字号在护理文书的书写中，应使用容易辨认和阅读的字体。
常见的字体选择包括宋体、微软雅黑、Arial等，避免使用花体字或难以辨认的字体。
字号一般选择12号，标题可以适当加大到14号。
保持字体统一，避免在同一文档中使用过多不同字体或字号的组合。
二、行距与缩进为了保持文档的整洁美观，行距应适中，建议设置为1.5倍行距或者2倍行距。
段落间空一行，以增加段落之间的分隔感。
对于长篇文档，建议适当进行段落缩进，保持段落层次清晰。
三、标点符号与格式1. 标点符号的使用应准确无误，符合语法规则。
常见的标点包括句号、逗号、问号、感叹号等，应根据语境和语义进行恰当运用。
2. 注意书写符号的间隔和对齐。
在使用标点符号时，应确保符号与文字之间有恰当的间隔，不过分靠近或过于分散。
3. 时间、日期、药物剂量等重要信息的书写应注意格式的规范性。
例如，日期可以按照“年-月-日”的格式书写，药物剂量应按照规定的单位和标准进行书写。
四、阿拉伯数字与中文数字的使用在护理文书中，阿拉伯数字和中文数字的使用应根据具体情况决定。
一般情况下，阿拉伯数字用于测量和计数，中文数字用于概述和强调。
例如，使用阿拉伯数字表示血压值、体温、药物剂量等，使用中文数字表示病人年龄、住院天数等。
五、专业术语的书写在书写护理文书时，应正确使用和书写专业术语，避免拼写错误和术语混淆。
特别是药物的名称和剂量应准确无误，以避免给病人带来不必要的风险。
六、纸张与文档整理对于纸质护理文书，应选择适合的纸张规格，确保书写充分利用纸面空间，避免文字过小或过密。
同时，可以使用纸质文件夹或袋子等工具，保持文档的整洁和有序，便于存档和查阅。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
第 1 页共 1 页。
护理文书书写基本要求和格式(2018年修订版)
护理文书书写基本要求和格式一、前言护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写规范、内容准确直接关系到患者的诊疗效果和医务人员的工作效率，因此护理文书书写的基本要求和格式显得尤为重要。
本文力求阐述护理文书书写的基本要求和格式，旨在提高护理人员的书写水平，规范护理文书的书写。
二、基本要求1.准确性：护理文书应准确反映患者的病情、护理过程和效果，不应出现错误、遗漏等情况。
2.规范性：护理文书应按照统一的书写规范进行书写，包括书写格式、常用缩写、术语等内容。
3.完整性：护理文书应包含完整的护理记录，不得有敷衍了事的情况发生。
4.及时性：护理文书应及时记录患者的病情变化、护理措施和效果，确保信息的实时性。
5.合法性：护理文书应符合法律法规的规定，不得有虚假、失实的情况。
三、书写格式1.书写纸张：护理文书应使用A4纸张进行书写，保证文字排版整齐、美观。
2.书写工具：护理文书应使用黑色水笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等杂乱的书写工具。
3.抬头：护理文书的抬头应包括病区、科室、患者尊称、芳龄、性别、住院号等基本信息。
4.项目：护理文书的项目应清晰明了，包括日期、时间、护理人员签名等内容。
5.内容：护理文书的内容应包括患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等内容，不得有文字重叠、错漏等情况。
6.签名：护理文书应有护理人员的签名，并注明签名时间，确保责任明晰。
四、常用缩写及术语1.常用缩写：常用的护理缩写包括TB（体温）、PR（脉搏）、BP（血压）、RR（呼吸频率）、P（疼痛）、Ht（身高）、Wt（体重）等，护理人员在书写时应熟练掌握常用缩写的含义和书写规范。
2.术语：护理文书中使用的医学术语应准确规范，避免使用俚语、口语和生僻词，确保语言通畅。
五、结语护理文书的书写是护理工作的一项重要内容，规范的书写能够提高患者的护理质量和医务人员的工作效率。
护理人员应严格按照本文所述的护理文书书写基本要求和格式进行书写，确保护理文书的准确、规范、完整、及时、合法，提高护理工作的质量和效率。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)
建立奖惩机制
建立奖惩机制，对书写 质量好的护理文书给予 奖励，对书写质量差的
给予惩罚。
加强沟通
加强医护人员之间的沟 通，确保信息传递准确
无误。
05
护理文书书写质量的评价与改 进
护理文书书写质量的评价标准
内容完整性
护理文书应详细记录患者的病史、诊断 、护理措施、效果及评估等信息，确保
及时规范
护理文书必须及时规范地书写 ，不得拖延或违反规范要求。
清晰易读
护理文书必须清晰易读，文字 简练，条理清晰，不得使用过 于专业或复杂的词汇和语句。
护理文书书写的规范与标准
规范格式
护理文书必须按照规定的格式书写， 包括标题、正文、结尾等部分。
标准内容
护理文书必须按照标准的内容书写， 包括患者信息、病史摘要、护理评估 、护理措施、效果评价等。
定期评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，了解书写中存在的问题和不足 ，为改进提供依据。
持续改进
根据评估结果，制定针对性的改进措施，持续改进护理文书的书写质 量。
激励机制
建立激励机制，对书写质量高的护理人员给予表彰和奖励，鼓励大家 积极参与改进工作。
THANKS
谢谢您的观看
信息存储与备份
电子护理文书应存储在安全可靠的数据中心或云 端存储设备中，并定期进行备份，确保数据的安 全性和可恢复性。同时，对于重要的文书，还应 进行纸质备份，以备不时之需。
04
护理文书书写的注意事项与技 巧
护理文书书写的注意事项
01
02
03
04
内容真实
护理文书应真实反映患者的病 情和护理措施，不得虚构或夸
护理计划的内容与格式
护理文书书写规范
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
3、精神科监护护理记录要求：
(1)精神症状，如言语、思维、行为、情 感等表现。特别是有无消极、冲动、外 走等情况。
(2)躯体情况，如饮食、睡眠、发热、腹 泻、排泄、褥疮、哮喘等。
（3）自理能力，如生活自理情况等。
（4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、 鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。
（5）护理措施及要点。
2、摄入液量及排出量（ml）：记24小 时出入量者，每日早晨七时总结24小时 出入量，并记录前一日相应栏内。根据 护理记录上统计的出入量分别将24小时 入量、出量记录在体温单上前一日相应 栏内。
3、血压的测量：对新入院患者须及时测
量血压（mmHg），以后根据病情及医 嘱测量，并记录于相应栏目内。 4、体重的测量：新入院患者应测体 重 （kg），以后根据病情及医嘱测量，并 记录在当日相应栏内。因病情限制不能测 量体重者，在体重栏内填上“卧床”。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
5.饮食记录要求： （1）稀饭约ml （2）米饭及菜： 男约 400-500g
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
三)由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
护理文书书写规范文
护理文书书写规范文护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理过程中的关键信息和护理计划，为患者的治疗和照顾提供依据。
因此，护理文书的书写规范十分重要，下面将就护理文书的书写规范进行详细介绍。
一、书写工具和格式要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性签字笔书写，以保持文书的清晰和易读性。
2. 纸张格式：使用A4纸张进行书写，整洁有序。
3. 文书标题：在文书的顶端，要注明患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科别等。
4. 文书时间：在标题下方标注文书的日期和时间，以确保对护理过程进行准确记录。
二、护理文书内容1. 记录要详尽：护理文书要详细记录每一次护理过程的内容，包括患者的症状、体征、用药情况、特殊情况等。
需要进行准确和全面的观察和描述。
2. 表达要准确：使用准确的护理术语和词汇来描述护理过程，避免使用模糊、不具体或多义词语。
例如，描述患者的体温应该使用具体的数字而不是“正常”或“高”。
3. 分析要客观：根据护理观察和记录的内容，进行客观的分析和评估。
采用客观的描述和量化的指标来评估患者的状况和护理效果。
4. 引用要准确：如需引用药物、检查和治疗等内容时，要准确标注药物名称、用量、途径以及执行人员等信息。
三、书写要求1. 书写工整：书写要清晰、端正、工整。
字迹要匀称、横平竖直，不能有模糊、潦草或乱涂的情况。
2. 语言简洁：要使用简洁、明确的语言进行书写，避免冗长、废话或与护理无关的内容。
句子要简单明了，逻辑条理清晰。
3. 段落分明：按照不同的护理内容，分段书写，每一段的内容要有明确的主题，以便于阅读和理解。
4. 符号规范：在书写过程中，要注意符号的使用规范。
例如，使用句号标点，不使用逗号代替句号；使用正确的缩写和符号等。
5. 涂改规范：如需涂改文书内容，应使用红笔或涂白笔进行覆盖，不能使用橡皮擦或直接划掉，以示修改的明确和真实性。
四、书写要注意的问题1. 时间记录：在记录中要标明护理操作的实施时间以及对应的观察结果，以便于了解护理措施的时效性和有效性。
护理文书书写规范2018.2.27最终（五篇）
护理文书书写规范2018.2.27最终（五篇）第一篇：护理文书书写规范2018.2.27最终护理文书书写规范（2018年2月26日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
第 1 页4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。
将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
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护理文书书写规范（2018 年2 月26 日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1 、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2 、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5 、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
一、体温单1 、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3 、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“ 1 ”，依次填写至14 日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40〜42 C之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术” 或“分娩”，字迹清晰。
若在14 日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。
将第 1 次手术日数作为分母，第2 次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40〜42 C横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24 小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2 个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“ X”表示腋温，“ •”表示口温，“ O ”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“C”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35 C （含35 C）时，为体温不升，在35 C横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ，不再与前次和下次测得体温相连。
4、体温单按要求绘制：（ 1 ）如患者发热，在临近时间段绘制。
采取降温措施30 分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。
降温后体温无变化，应记录护理记录单。
2）新入院、转科患者体温正常时，06:00 、14:00 每日2 次测量并绘制，连测 3 天。
（3）择期手术患者，术前 1 日18:00 、术晨06:00 进行测量。
如连台手术，根据手术具体时间测量体温。
（4）术后3 天及患者体温》37.5 C, 06:00、10:00、14:00、18:00 每日 4 次进行测量。
体温持续3 天处于正常范围，改为每日 1 次，14:00 测量。
（5）体温》38.5 C, 02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00 每日6次进行测量。
若体温持续3天V 38.5 C且＞37.5 C,改为每日4 次测量。
若体温持续3 天处于正常范围，改为每日 1 次，14:00 测量。
（二）脉搏曲线绘制1 、脉搏以红点“ •”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
2 、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时，心率以红圈“O表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
（三）呼吸曲线的绘制1 、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
如每日记录呼吸2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。
2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑（jR表示，在相应时间内体温34 C 横线下顶格用铅笔划① 相邻的电之间不连线，连续应用时每日14:00 记录1 次。
（四）体温单底栏填写要求1 、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
2 、大、小便次数每24 小时记录1 次，填写（前1 日14:00- 当日14:00 ）24 小时的次数。
3、大便以次数为单位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“ 0”表示；灌肠以“ E”表示，灌肠后排便以“ E”作分母，排便次数作分子。
如：灌肠后无大便以0/E 表示，灌肠后排便 1 次以1/E 表示，灌肠前自行排便 1 次，灌肠后又排便1 次以11/E 表示,灌肠2 次后排便4 次以4/2E 表示。
4、小便以次数为单位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造痿管以“ C”表示，如：“1500/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml。
留置尿管当日记录为次/量ml，例：2/2000ml 。
留置尿管期间以“ C”表示，例：2500/C 。
拔除尿管当日记录量ml/ 次，例：2000ml/2 。
5、出入液量以ml 为单位，填写（前1 日08：00- 当日08:00 ）24 小时出入液总量。
不足24 小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时。
6、血压以mmHg 为单位。
Qd 、Bid 测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3 次以上的血压须记录在护理记录单上。
7、体重以kg 为单位。
新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车” 。
住院患者每周测量记录1 次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床” 。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物” 。
住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。
9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写二、医嘱单1 、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24 小时制。
2 、执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。
保留用过的空安瓿，以备查对。
将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。
抢救结束后6 小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。
4 、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋” ，阴性者标注“ - ”表示。
三、护理记录单护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，及时填写变更后的诊断。
2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。
每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。
3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。
4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。
5 、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。
6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
规范记录输血开始时间、滴速（输血起始速度宜慢），观察15 分钟后根据患者病情调整的输血滴速，输血结束时间及患者情况。
7 、规范记录出入液量并定时总结。
入量（单位为ml ）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml ）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。
8 、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后 6 小时内据实补记。
9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名10 、记录要求：（1）转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。
转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。
（ 2 ）住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗（牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC 置管）等。
（ 3 ）手术记录：①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。
使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。
未使用心电监护患者至少记录三班。
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。
持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。
（ 4 ）出入液量的记录：①一般患者在出入液量记录单记录24 小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。
②病危患者在护理记录单中记录24 小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数，在相应格内填写总量。
（5）引流管的观察与记录：需每日 3 班观察并记录引流情况，包括置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。
引流液及时倾倒并记录。
每班、24 小时的总量应记录在病情观察及措施内。
四、患者入院护理评估单：皮肤情况未进行表述的，可选择“其他”一栏，在“其他”一栏中标注：详见护理记录单。
五、血糖监测单记录具体时间并注明监测时间段。
六、跌倒风险评估单入院患者均应进行跌倒风险评估。
评估分值为0 ，不必建立评估单。
首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者(评分》7分),每周评估1次。
转科患者转入科室重新评估。
七、压疮记录1. 压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。
入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。
评分在15-18分者每周评估1次；评分在13-14分者，每周评估2次；评分W 12 分者，每周评估2-3 次，病情变化随时再评估。