护理文件书写质量考核标准修订版
合集下载
护理文件书写质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量 专项
3
护理 3.5输血记录未记血型 记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时 收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录 单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
护理文件书写质量考核标准-版.doc
科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分6、医嘱执行后有执行时间、执行人签2 查看病历不符合要求扣 1 分字7、执行长期、临时备用医嘱后应在临2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分2、输液卡签注时间、姓名是否及时、4 现场检查不符合要求扣 1 分规范3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分1、危重患者护理记录单眉兰各项填写2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间2、字迹有涂改 2 查看记录1-2 处扣 1 分， 3处以上扣 2 分3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分6、病情变化无及时准确记录，叙述混4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分9、观察记录缺乏连续性，不能显示动2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化10、因抢救不能及时记录时，能在抢救2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性。
护理文书书写质量标准
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
⑵病程记录应客观反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
修改的护理文件书写质量标准
护理文件书写质量考核标准
项目 标 准 要 求 标准分 扣 分 标 准 入院当日缺血压、体重、体温，手术 无标记、无术后日期或录入错误 漏或未正确记出入量、大便连续三天 以上为0无处理(特殊情况除外) 20 各项生命体征表述方式或位置不正确 未按规定测量，降温标志不符合要求 体重、灌肠及尿量等记录不正确 皮试时间未调成结果时间，无结果记 录 医嘱单医嘱执行者与签名不相符 医嘱执行时间与实际不相符 未使用医学术语或用词不当，诊断不 符 记录数据不客观、真实，有伪造 1）楣栏按规定填写齐全、准确；诊断与医疗相符； 2）生命体征等项目按规定测量并记录，数据客观真实。 使用监测仪的患者应半小时记录一次或遵医嘱记录； 3）出入量填写准确，24小时或不足24小时汇总计算及 书写正确； 4）病情记录客观、重点突出，病情变化随时记录，并且 有护理措施，有效果评价；及时记录护理风险评分项目 及所采取的措施； 5）有手术、特殊检查及治疗记录； 6) 输血及管道记录规范，符合要求： 7）护理记录无空行、错字、语句不通现象；签名与实际 相符，无代写记录。 病情变化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及时客观记录，未体现专 科 未记录护理评分项目及所采取措施 护理措施及效果与实际不符 30 出入量记录不准确或不规范 特殊检查、治疗无记录 输血记录不规范 未记录管道及引流情况 空行错字语句不通及代签名 1）处理者、核对者签名及时、清晰； 变 2）每项医嘱都有核对者签名； 更 3）临时医嘱有执行时间、签名，并与电脑执行时间一 单 致，临时补液与巡视单、电脑执行时间一致。 缺处理者、核对者签名 10 无执行时间、签名 执行时间与实际不符 治疗单打印、变更不及时 皮试结果记录签名不及时 15 各种监测执行、记录不及时规范 医嘱执行项目表执行、签名不及时 信息数据与实际不符 5 书写格式不正确 交班病人不全、字迹潦草或未签全名 100 5 2 1/处 2/处 2/处 2/次 2/次 1/次 2/处 1/次 1/次 2/次 2/次 2/处 3 扣分 2/项 2/项 3/项 3/处 2/次 3/处 5/处 5/处 1/项 5/处 2/次 1/处 2/次 1）及时建立体温单，手术后及分娩后日数录入及时； 2）40-42℃栏内新入院、转入、手术时分录入及时、35 ℃以下栏内录入及时正确； 体 3）新入院、转入、手术、发热病人等按规定测温并录 温 入，实施降温措施后，体温、脉搏的录入方法正确； 单 4）T、P无漏测，不在院病人无不实录入,连线正确； 5）出入量、血压、体重、皮试、其它栏内等录入正确、 无误,有灌肠及尿管留置病人尿量记录的标志。 6）体温单能动态体现24小时的体温变化，最高体温必须 在体温单上体现。 医 嘱 1）临时医嘱单医嘱执行者与签名相符； 单 2）医嘱执行时间与实际相符。
项目 标 准 要 求 标准分 扣 分 标 准 入院当日缺血压、体重、体温，手术 无标记、无术后日期或录入错误 漏或未正确记出入量、大便连续三天 以上为0无处理(特殊情况除外) 20 各项生命体征表述方式或位置不正确 未按规定测量，降温标志不符合要求 体重、灌肠及尿量等记录不正确 皮试时间未调成结果时间，无结果记 录 医嘱单医嘱执行者与签名不相符 医嘱执行时间与实际不相符 未使用医学术语或用词不当，诊断不 符 记录数据不客观、真实，有伪造 1）楣栏按规定填写齐全、准确；诊断与医疗相符； 2）生命体征等项目按规定测量并记录，数据客观真实。 使用监测仪的患者应半小时记录一次或遵医嘱记录； 3）出入量填写准确，24小时或不足24小时汇总计算及 书写正确； 4）病情记录客观、重点突出，病情变化随时记录，并且 有护理措施，有效果评价；及时记录护理风险评分项目 及所采取的措施； 5）有手术、特殊检查及治疗记录； 6) 输血及管道记录规范，符合要求： 7）护理记录无空行、错字、语句不通现象；签名与实际 相符，无代写记录。 病情变化ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及时客观记录，未体现专 科 未记录护理评分项目及所采取措施 护理措施及效果与实际不符 30 出入量记录不准确或不规范 特殊检查、治疗无记录 输血记录不规范 未记录管道及引流情况 空行错字语句不通及代签名 1）处理者、核对者签名及时、清晰； 变 2）每项医嘱都有核对者签名； 更 3）临时医嘱有执行时间、签名，并与电脑执行时间一 单 致，临时补液与巡视单、电脑执行时间一致。 缺处理者、核对者签名 10 无执行时间、签名 执行时间与实际不符 治疗单打印、变更不及时 皮试结果记录签名不及时 15 各种监测执行、记录不及时规范 医嘱执行项目表执行、签名不及时 信息数据与实际不符 5 书写格式不正确 交班病人不全、字迹潦草或未签全名 100 5 2 1/处 2/处 2/处 2/次 2/次 1/次 2/处 1/次 1/次 2/次 2/次 2/处 3 扣分 2/项 2/项 3/项 3/处 2/次 3/处 5/处 5/处 1/项 5/处 2/次 1/处 2/次 1）及时建立体温单，手术后及分娩后日数录入及时； 2）40-42℃栏内新入院、转入、手术时分录入及时、35 ℃以下栏内录入及时正确； 体 3）新入院、转入、手术、发热病人等按规定测温并录 温 入，实施降温措施后，体温、脉搏的录入方法正确； 单 4）T、P无漏测，不在院病人无不实录入,连线正确； 5）出入量、血压、体重、皮试、其它栏内等录入正确、 无误,有灌肠及尿管留置病人尿量记录的标志。 6）体温单能动态体现24小时的体温变化，最高体温必须 在体温单上体现。 医 嘱 1）临时医嘱单医嘱执行者与签名相符； 单 2）医嘱执行时间与实际相符。
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。
护理文件书写质量评价标准
体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年 月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容 项目
检查内容
分 考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分 一处不符合扣 2 分 一处不符合扣相应分值 一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4
护理文件书写质量考核标准
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文件书写质量考核标准
7、转科护理记录打印（不同 科系的护记未满页时必须 用蓝黑笔画双斜杠表示）
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
(完整版)护理文书质量考核标准
5
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录
5
一项不符合要求扣1分/次
4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测
5
一项不符合要求1分/次
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
5
一项不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
(完整版)护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值
扣分标准
护理记录单25分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分/次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录
5
一项不符合要求扣1分/次
4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测
5
一项不符合要求1分/次
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
5
一项不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
(完整版)护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值
扣分标准
护理记录单25分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分/次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化
护理文件书写质量考核标准
、页码 体 温 记录入院、转入、分娩、死亡时间 单 按常规或医嘱测量T、P、R，绘制准确规范 15% 低栏记录准确，符合规范与医嘱要求 各种符号、计量单位使用准确 正确、及时执行医嘱、有执行时间、签全名 医 执行转科、迁床医嘱，更改无漏项 嘱 执行取消医嘱签名符合规定要求 单 15% 皮试有结果、记录准确 执行备用医嘱有记录，无漏项 入院24小时内及时评估 护理 资料收集完整，与病情相符 记录 评估项目填写完整 首项 10% 入院宣教与入院期间健康教育及时完成 有出院病人健康指导 文字工整、字迹清晰、准确填写楣栏与页码 书写规范，正确使用外文书写和医学术语。内容简明扼要、客观、真实，体 现病情动态变化与连续性；护理措施随时记录，效果及时评价 修改方法正确；审阅修改有签名与日期；修改应在72小时内完成 临 床 护 理 记 录 50% 入院、转入、转出、分娩、手术、特殊治疗等当日有记录；择期大手术前一 天开始有记录，记录内容符合规范要求 按规范要求做好危重病人护理记录；停止危重记录有病情说明 病情稳定的慢性病一级护理病人每周至少记录2次；二、三级护理每周至少记 录一次；转护理级别应有记录 根据病情或医嘱要求测量并记录T、P、R、Bp 护士签名一般不另起行，签在行末，内容与签名之间至少空两个字 24小时出入量统计准确、记录无缺项，并符合规范要求 正确使用书写工具 使用24小时制记录。当每页一行跨日第一次记录及统计出入量红线下的首次 记录时应有日期与时间记录；跨年第一次记录的应增加年份 特殊情况按规范要求做好抢救补记 病室交班本：按规定书写，记录正确；未执行的项目需转抄 其 医嘱执行单（输液双联单）：内容记录完整；执行日期、时间与签名，并按 他 规定保存 10% 日夜交班本：病人总数统计准确，项目填写完整 总 检查日期： 检查人： 分 得分： 质 量 标 准 分值 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 2 2 2 2 2 2 2 5 3 5 12 8 3 2 3 2 3 2 3 5 2 100
(完整版)护理文件书写质量考核标准(修订版)
2
一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸
1
手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确
1
在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。
1
各种特殊标记绘制正确
1
入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）
1
入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）
2
评分≧3分者每周复评一次
2
患者病情、用药变化及时评估并记录
2
评估因素与病情相符，总分计算正确
2
跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2
8分
压疮评估评分≦18分者，建立《压疮危险因素评估记录单》
2
入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。
2
评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。
1
依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时
1
出入量如实填写，记录准确
1
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计
1
入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1
质量标准
分值
“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化
1
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2
入院时测量患者体重有记录
2
住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）
一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸
1
手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确
1
在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。
1
各种特殊标记绘制正确
1
入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）
1
入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）
2
评分≧3分者每周复评一次
2
患者病情、用药变化及时评估并记录
2
评估因素与病情相符，总分计算正确
2
跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2
8分
压疮评估评分≦18分者，建立《压疮危险因素评估记录单》
2
入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。
2
评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。
1
依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时
1
出入量如实填写，记录准确
1
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计
1
入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1
质量标准
分值
“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化
1
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2
入院时测量患者体重有记录
2
住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）
XX医院护理文件书写质量考核标准
。 手术患者术后每日两次，连测三天。
新入院（转入）患者至次日14:00体温、脉搏、
实地查看 体温单书 写情况
呼吸测够4次。以后按照住院患者常规执行。
无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※
”表示；灌肠以“E的数据必须
一致。
总合格率：
注：1.不涉及该项目，在“栏”内用“NA”。2.合格率=抽样样本合格数/抽查总样本数×100%。 3.样本量：如果“抽查患者”：科室患者数小于50人，则抽查10名患者；如果科室患者数在51 名患者；如果科室患者数＞80人，则抽查20名患者。如果“抽查护士”：科室护士数<15人，则抽查5名护士；如果科室护士数≥15人，则抽查10名护士。"
XX医院
护理文件书写质量评价标准
检查日期
项 目
评价内容
检查人
检查对象
临时医嘱 医嘱执行正确，无漏签字现象。 单 临时医嘱谁执行谁签字。
体温超过37.5℃以上者，每日测体温4次，直至 体温持续正常三天。
抽查临时 医嘱执行 情况
出院患者晨监测一次体温、脉搏、呼吸。
体温单
体温单换页时信息填写齐全。
手术患者术前一日晚增加一次，术日晨监测一次
合计
总数 不合格数 合格率
者数在51-80人之间，则抽查15
护理部护理文书书写质量评价标准
6
查看记录单
1项不符合要求扣2分
18、根据医岷、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客 观、准确，与病情相符，表达疾病专科特点。每班每位护士书 写时间不得＞30分钟。
5
查看记录单
1项不符合要求扣2分
19、各类风险评估单评估及时、准确、完整。
2
查看评估单
1项不符合要求扣0.5分： 无评估单扣2分
20、根据医嘱正确书写怆血护理记录总。
5
查看记录单
1项不符合要求扣0.5分
评价内容
分假
评价方式
扣分标准
存在问题
得分
正规。按要求改犯，签时间和签名。
14,生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
5
查看记录单
1项不符合要求扣1分
15、入量的记录,只需写某组第•个溶质的名称，记录量为溶 液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次， 并记录到前1日体温单相应栏内
版本：6修订日期:2022. 7.30修订人:
护理部护理文书书写质量评价标准
评价内容
分值
评价方式
扣分标准
存在问胭
得分
体温单
（12分）
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、 口期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整•
2
查看体温单
缺一项扣0.5分
2、在40'42X?之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转 科、出院、死亡及时间。病人转科时间由转入科室填写.入院 时加体海花40'424c之间时，入院时间提前1格填写.
5
查看医飒单
1项不符合要求扣1分
9、护士不得开医眠及更改法那么：无执照的护士不得独立执行 医嘱，必须有上级护士签名。
查看记录单
1项不符合要求扣2分
18、根据医岷、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客 观、准确，与病情相符，表达疾病专科特点。每班每位护士书 写时间不得＞30分钟。
5
查看记录单
1项不符合要求扣2分
19、各类风险评估单评估及时、准确、完整。
2
查看评估单
1项不符合要求扣0.5分： 无评估单扣2分
20、根据医嘱正确书写怆血护理记录总。
5
查看记录单
1项不符合要求扣0.5分
评价内容
分假
评价方式
扣分标准
存在问题
得分
正规。按要求改犯，签时间和签名。
14,生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
5
查看记录单
1项不符合要求扣1分
15、入量的记录,只需写某组第•个溶质的名称，记录量为溶 液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次， 并记录到前1日体温单相应栏内
版本：6修订日期:2022. 7.30修订人:
护理部护理文书书写质量评价标准
评价内容
分值
评价方式
扣分标准
存在问胭
得分
体温单
（12分）
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、 口期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整•
2
查看体温单
缺一项扣0.5分
2、在40'42X?之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转 科、出院、死亡及时间。病人转科时间由转入科室填写.入院 时加体海花40'424c之间时，入院时间提前1格填写.
5
查看医飒单
1项不符合要求扣1分
9、护士不得开医眠及更改法那么：无执照的护士不得独立执行 医嘱，必须有上级护士签名。
护理文件书写质量考核标准(可编辑修改word版)
得独立执行医嘱。
5
一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单
（10分）
1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造
10分
4.术中护理情况填写真实，完整
20
一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规
20
一项不符合要求扣1分
实
得
分
医嘱单
（15分）
1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间
正确、完整
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录
并签名
5
缺一项或一项不符合要求
扣1分；
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
3
一项不符合要求扣1分
4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不
护理文件书写质量考核标准科室
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、
日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
5
缺一项或错一项扣1分
2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
口、急救120送入院、无名氏
5
一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单
（10分）
1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造
10分
4.术中护理情况填写真实，完整
20
一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规
20
一项不符合要求扣1分
实
得
分
医嘱单
（15分）
1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间
正确、完整
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录
并签名
5
缺一项或一项不符合要求
扣1分；
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
3
一项不符合要求扣1分
4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不
护理文件书写质量考核标准科室
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、
日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
5
缺一项或错一项扣1分
2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
口、急救120送入院、无名氏
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1
依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时
1
出入量如实填写，记录准确
1
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计
1
入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1
质量标准
分值
“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化
2
一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸
1
手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确
1
在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。
1
各种特殊标记绘制正确
1
入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）
1
入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）
2
手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况
1
抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、抢救结果
1
患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间
1
签名符合要求，无漏签
1
电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、缩写等，无错字
1
结果
（2分）
电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放入病历中
2
总分
(100分)
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
注：1.符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录。
2
脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确
1
医嘱单9分
打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱用法开具正确
2
医嘱执行及时、正确
2
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
编号：HLB-ZLBZ-011-03
制定日期：2015-12
修订日期：2018-09-01
修订版次：D-03共3页
执行日期：2018-09-10
高邑县医院
护理文件书写质量考核标准
检查部门：检查日期： 检查人：
项目
质量标准
分值
结构
（2分）
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
2
过程
(96分）
体温单24分
1
3分
特级、一级护理病人24小内时完成护理计划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时修改
2
对护理计划及措施及时进行效果评价并记录
1
重症护理记录
15分
重症护理记录时间，具体到分钟
1
实时记录，已做治疗1小时内完成记录，未做的治疗不能提前记录
2
一般情况不补记记录，抢救时可在6小时内补记
使用电子打印体温单(产科新生儿体温单除外)
2
患者信息填写完整、准确
1
新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次
2
发热患者（体温≥℃）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
2
评分≧3分者每周复评一次
2
患者病情、用药变化及时评估并记录
2
评估因素与病情相符，总分计算正确
2
跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2
8分
压疮评估评分≦18分者，建立《压疮危险因素评估记录单》
2
入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。
2
评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。
1
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2
入院时测量患者体重有记录
2
住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）
1
出入量与重症护理记录出入量相符
1
患者大便次数，时间以前一天14:00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。
1
字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名
2
未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名
1
4分
《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改
2
告知完成后填时间，由患者或家属认可签字
2
3分
患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录
1
复评符合要求，评分与实际相符
2
10分
入院评估存在跌倒/坠床风险的建立《跌倒/坠床危险因素评估单》
2
6分
《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成
2
按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项
2
评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入
2
项目
质量标准
分值
过程
（98分）
5分
《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项
1
记录时间具体到分钟
2
压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符
2
6分
凡带有导管者均实施导管评估，评估≧5分的，使用《导管危险因素评估单》
2
若评分5-8分，每周评估1次，评分≥9分，应每天评估
2
根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管拔出、患者出院或死亡
2
3分
所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改
2
评估者签全名，有患者或家属签名
依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时
1
出入量如实填写，记录准确
1
重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计
1
入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致
1
质量标准
分值
“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化
2
一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸
1
手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确
1
在40℃-42℃之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。
1
各种特殊标记绘制正确
1
入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）
1
入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）
2
手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况
1
抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、抢救结果
1
患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间
1
签名符合要求，无漏签
1
电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、缩写等，无错字
1
结果
（2分）
电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放入病历中
2
总分
(100分)
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
接受检查者签名：
注：1.符合要求者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；所抽病历不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。
2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录。
2
脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确
1
医嘱单9分
打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱用法开具正确
2
医嘱执行及时、正确
2
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
编号：HLB-ZLBZ-011-03
制定日期：2015-12
修订日期：2018-09-01
修订版次：D-03共3页
执行日期：2018-09-10
高邑县医院
护理文件书写质量考核标准
检查部门：检查日期： 检查人：
项目
质量标准
分值
结构
（2分）
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
2
过程
(96分）
体温单24分
1
3分
特级、一级护理病人24小内时完成护理计划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时修改
2
对护理计划及措施及时进行效果评价并记录
1
重症护理记录
15分
重症护理记录时间，具体到分钟
1
实时记录，已做治疗1小时内完成记录，未做的治疗不能提前记录
2
一般情况不补记记录，抢救时可在6小时内补记
使用电子打印体温单(产科新生儿体温单除外)
2
患者信息填写完整、准确
1
新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次
2
发热患者（体温≥℃）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
2
评分≧3分者每周复评一次
2
患者病情、用药变化及时评估并记录
2
评估因素与病情相符，总分计算正确
2
跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符
2
8分
压疮评估评分≦18分者，建立《压疮危险因素评估记录单》
2
入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。
2
评分﹥12分的患者，病情变化时再评估；评分≦12分，每周最少评估两次；评分﹤9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。
1
住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录
2
入院时测量患者体重有记录
2
住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）
1
出入量与重症护理记录出入量相符
1
患者大便次数，时间以前一天14:00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。
1
字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名
2
未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名
1
4分
《入院告知书》楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改
2
告知完成后填时间，由患者或家属认可签字
2
3分
患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录
1
复评符合要求，评分与实际相符
2
10分
入院评估存在跌倒/坠床风险的建立《跌倒/坠床危险因素评估单》
2
6分
《入院护理评估单》在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成
2
按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项
2
评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入
2
项目
质量标准
分值
过程
（98分）
5分
《护理记录单》楣栏项目、页码填写完整，无漏项
1
记录时间具体到分钟
2
压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符
2
6分
凡带有导管者均实施导管评估，评估≧5分的，使用《导管危险因素评估单》
2
若评分5-8分，每周评估1次，评分≥9分，应每天评估
2
根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管拔出、患者出院或死亡
2
3分
所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改
2
评估者签全名，有患者或家属签名