护理文书的书写规范及要求PPT

压应当标注。如多次测量血压时，只记录08:00和16:00，其余的在
护理记录体现，6岁及以上测量BP并记录，翻页要测量登记。
（2）入量（以ml为单位）：
①包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。
②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。
也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。
日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第
2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次
手术天数作为分子填写。
5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-
贵州省卫生厅
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一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性
目
三、护理文书书写基本要求及保管
录
四、护理文书内容
五、护理文书书写建议
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一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护
理活动过程中形成的文字、符号、图表等
资料的总称，是护士工作行为记录的文字
资料，也是各项护理活动及病情观察的客
42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、
死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精
确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以
“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”
表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制
于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
“外出”也在35℃线以下注明。
（5）体温为38.5℃采取物理降温，30分钟后测量的体温
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
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四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括：
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容
Fra Baidu bibliotek
（1）血压（单位：mmHg）
①记录方式：收缩压／舒张压（130／80mmHg）
②新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内，如为下肢血
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（二）保管 1、住院病历保存30年，门（急） 诊病历保存15年。
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四、护理文书—体温单
（一）体温单内容：
包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
（二）体温单的书写要求:
1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字
除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，不书写计量单位。各眉栏项
目应填写齐全，字迹清晰。
2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年－月－日
（如：2018－01－26）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-
日（01－26），其余只填写日期。
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四、护理文书—体温单
（二）体温单的书写要求：
3、住院天数：自入院当日开始计数，直至
出院。
4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
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贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010）125 号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发 〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省 护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，
以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不
在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。
(6)新入院病人、手术病人连续测3天，3次/d（即06-14-18
点）体温正常后改为1次/d（14:00）；发烧病人测Q4h连
续测3天,体温正常后改为1次/d
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观记录。
（二）护理文书书写的书写内容，包括填
写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交
班报告。
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二、病历规范书写的重要性
是刑事或者民事伤害案件中的证据
是商业保险理赔的根据
是医保付费凭据
是医疗鉴定依据
是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 （医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）
是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需 要
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语。 2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确，记录者签全名。 3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
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四、护理文书—体温单
2、脉搏（正常60-100次/分） （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小 格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用 红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
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四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
每隔a 24h记录1次。
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四、护理文书-体温单
4、特殊项目栏包括： （3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、 呕吐物、血液、引流液、汗液等。 尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天,平均 1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每日07:00 总结。 ②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例 如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。