2020.6.28护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
护理文书书写规范理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2020－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范(2020)
护理文书书写规范(2020)护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意1第一节基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
3.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记实者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用白色笔画双横线），然后更正，保留原记实清楚、可辨，并注明修改日期、工夫、修改人署名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记实时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成工夫和补记工夫。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
2第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、概述护理文书是护理工作中最基本、最重要的文书之一。
它能够准确、清晰地记录患者的病情、护理过程和效果，为医务人员提供必要的参考和依据。
因此，良好的护理文书书写规范和要求对于护理工作的质量和安全至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范和要求，以帮助护士们提高文书书写的准确性和科学性。
二、书写规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，保持整洁。
2. 书写字体：使用常见的宋体或楷体字，字体大小为10号或12号，保持字迹清晰可辨。
3. 行距和段落：行距宜为1.5倍行距，段落要求有层次感，避免一大段文字连写。
4. 标题和边距：重要内容宜用标题进行突出，采用居中或加粗形式，边距宜留2-3cm。
5. 符号和缩写：避免使用不常见的符号和缩写，如需使用缩写，需在文首进行解释和标注。
三、书写要求1. 信息准确性：护理文书中的信息应准确地反映患者的病情、护理过程和效果，避免主观性和片面性。
2. 逻辑清晰性：文书应按照时间顺序进行书写，避免跳跃和混淆，确保护理过程的条理性和可追溯性。
3. 描述详细性：在书写护理措施时，应详细描述具体的操作步骤和观察结果，避免笼统和模糊的表述。
4. 风格规范性：护理文书应简明扼要，语句通顺，不使用网络语言和强烈的情感色彩。
5. 完整性和完整性：护理文书应包含所有必要的内容和信息，如患者基本信息、护理诊断、护理措施、效果评价等。
四、注意事项1. 记录及时性：护理文书的记录应及时进行，避免信息滞后和漏写。
2. 保密性和安全性：护理文书中的患者信息应确保保密，并妥善保管文书，防止信息泄露和丢失。
3. 修改和签名：如需修改护理文书，应在修改处注明修改原因和修改时间，并由书写人员签名确认，确保信息的可信度和准确性。
4. 沟通协作：护理文书也是医患沟通的重要方式，护士应与其他医务人员共同利用护理文书，确保信息的准确传递和共享。
五、总结本文介绍了护理文书的书写规范和要求，包括书写工具、字体、行距、对齐、符号缩写等要求。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
三)由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
护理文书书写规范文
护理文书书写规范文护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理过程中的关键信息和护理计划，为患者的治疗和照顾提供依据。
因此，护理文书的书写规范十分重要，下面将就护理文书的书写规范进行详细介绍。
一、书写工具和格式要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性签字笔书写，以保持文书的清晰和易读性。
2. 纸张格式：使用A4纸张进行书写，整洁有序。
3. 文书标题：在文书的顶端，要注明患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科别等。
4. 文书时间：在标题下方标注文书的日期和时间，以确保对护理过程进行准确记录。
二、护理文书内容1. 记录要详尽：护理文书要详细记录每一次护理过程的内容，包括患者的症状、体征、用药情况、特殊情况等。
需要进行准确和全面的观察和描述。
2. 表达要准确：使用准确的护理术语和词汇来描述护理过程，避免使用模糊、不具体或多义词语。
例如，描述患者的体温应该使用具体的数字而不是“正常”或“高”。
3. 分析要客观：根据护理观察和记录的内容，进行客观的分析和评估。
采用客观的描述和量化的指标来评估患者的状况和护理效果。
4. 引用要准确：如需引用药物、检查和治疗等内容时，要准确标注药物名称、用量、途径以及执行人员等信息。
三、书写要求1. 书写工整：书写要清晰、端正、工整。
字迹要匀称、横平竖直，不能有模糊、潦草或乱涂的情况。
2. 语言简洁：要使用简洁、明确的语言进行书写，避免冗长、废话或与护理无关的内容。
句子要简单明了，逻辑条理清晰。
3. 段落分明：按照不同的护理内容，分段书写，每一段的内容要有明确的主题，以便于阅读和理解。
4. 符号规范：在书写过程中，要注意符号的使用规范。
例如，使用句号标点，不使用逗号代替句号；使用正确的缩写和符号等。
5. 涂改规范：如需涂改文书内容，应使用红笔或涂白笔进行覆盖，不能使用橡皮擦或直接划掉，以示修改的明确和真实性。
四、书写要注意的问题1. 时间记录：在记录中要标明护理操作的实施时间以及对应的观察结果，以便于了解护理措施的时效性和有效性。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写要求及标准
护理文书书写要求及标准第一篇：护理文书书写要求及标准护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。
根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
二、护理文书书写的意义1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。
特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。
护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。
3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。
随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。
因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。
4、护理文书是护理质量的重要内容。
护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写 Microsoft Word 文档
护理文书书写规范李密一、护理文书书写原则1、书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整。
眉栏不得有漏项、空缺。
2、护理文书应当用蓝黑墨水，用专业术语。
3、书写时文字工整，字迹清晰，表述准确、语句通顺，符号、标点正确。
错字应当用双划线划去再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
4、因抢救急危患者，未能及时书写，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
二、体温单1、书写内容（1）、眉栏填写：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。
（2）、顶栏填写：住院日期、住院天数、手术（产）后日数（术后14天内行第二次手术应填写3/7，第三次应填写为1/3/7）（3）、体温单40℃—42℃之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，时间记录具体到分钟，以24小时计。
（4）、栏底填写：体重、血压、身高、大小便、入量、出量、页码等。
大便记录：A、无大便记“0”；大便失禁或人工肛门以“*”表示。
B、灌肠以“E”表示。
“1/E”表示灌肠一次后排便一次。
小便记录：导尿，留置尿管用ml/C表示，尿失禁以“*”表示。
（5）、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制A、每天测量1—2次，将结果绘制在相应时间格内。
B、异常体温绘制和体温曲线绘制●体温在37.5~38.9℃之间者，每天4次，至正常3天后改为一天1—2次。
●体温在38.9℃以上者，每4小时测量一次，至正常后3天改为每天测量1—2次。
三、医嘱单1、执行医嘱要签全名，皮试需双签名。
需在15min内执行。
2、护士一般不执行口头医嘱，抢救患者须执行口头医嘱时必须复诵无误勾方可执行。
抢救完毕后要求医师及时据实补记，执行护士签名。
3、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（-）”表示。
4、执行输血医嘱时，必需由2个护士认真核对并签名。
四、护理记录单1、根据护理级别的医嘱及时建立护理记录单，记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“○” （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制 于体温单35－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下， 不再与前次和下次测得体温相连。
（5）药物或物理降温30分钟后测量的体温以 “○”表 示，划在降温前温度的同一纵格内，以蓝虚线与降温前 温度相连。
内一科 吴亚琴
一、概 念
临床护理文书：指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符 号、图表等资料的总和，是护士 在观察、评估、判断患者护理问 题，以及解决患者问题而执行医 嘱、护嘱或实施护理行为过程的 记录。
护理文书包括
体温单 医嘱单 护理记 护理评 录单 估单
二、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或 复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理 工作管理规范》），护理文书管理相关制度 （《临床护理文书规范》）和《临床护理技术 规范》的具体实施，是重要的法定资料。
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。
注意事项
在体温单40～42℃横线之间填写入院于＊时来分、整 点入院填写入院于＊时整，转入（应写“转入＊＊科于 ＊时＊分”，转出科不写“转出”）、死亡于＊时＊分， 除手术、分娩和出院（上午出院统标记于10点栏内）不 写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外 出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相 连，同时请假条入病历保存。
量3天改测1日1次。 一般病人常规入院前3日每日测量2次体温，后改测1日1次。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
三、基本要求
护理电子病历使用安全
1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电
子病录入。 3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，
护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保 存和避免误删。 4、体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或 责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内 容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录， 可以续写。 6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好 本人工号密码，避免泄露。
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名
（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在
长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有 的医嘱自动停止。
临时医嘱单
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量 记录：量/ C，如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如： 3000/ C+。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后 大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一 次。 “※/E”表示灌肠后大便多次 “※”表示大便失禁 “☆”表示人工肛门
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、 性别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
日期
一般项 目栏
住院 天数
手术 天数
日期
①住院第一日填写格式为 --年--月--日 （例如：2007-05-01) ②其余6天，只填写日期填写 --日 ③遇到新的月份和新加页填写 --月--日（03-26） ④遇到新的年度，写 --年--月--日
体重
（1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测 体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项 目，如记录管路情况、腹围。
长期
医嘱单
临时
护理记录单
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者 住院期间护理过程的客观记录。
眉栏填写：
科室、病人姓名、性别、年 龄、床号、住院号、诊断、入院 日期
项目栏：
意识 ：清醒、嗜睡、昏 睡、昏迷 、意识模糊、谵妄 状态等等。
脉搏
呼吸
体温
直接录
血压
Spo2
护理记录单
吸氧： 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并 记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
二、护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依映患者病情发展和动态变化， 反映患者住院期间的医疗护理过 程。
二、护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递 患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变 化、制定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员 在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务 和实行某种患者安全管理的护理行为。
护理记录单
出入量： 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时写明颜色、性状。
总结出入量： 除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生
护理电子病历质控规范
1、病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签 名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长或专人。病 危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名）， 一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在 出院日内完成。
2、患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后 病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退 回病历，方可修改。
体温测量的频次
新入、转入病人每日2次测量体温，连续三天，正常改为1日1次； 危/重病人每日测量6/3次，根据病情变化随时测量； 低中热病人每日测量3次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次； 中热病人每日测量4次体温,正常后连续测量3天，改测1日1次； 高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温，正常后连续测
4、书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改， 对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨， 并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方 法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
6、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。
基本要求
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统 一，表述准确，语句通顺，标点正确。
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执 行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。 若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执 行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核 对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端， 用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签 做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
书写文字要求
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
书写文字要求
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法 定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、微米um、升L、毫升ml 、千克kg 、克g、毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱 m4m、H书g 写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 （注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记 录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次，相 邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在 体温符号外划“O”。
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用 红直线填满。
（4）起博心率用“H”表示。
呼吸
（1）呼吸在相应的栏内用蓝圈○表示。使用呼吸机 患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横 线下顶格用蓝笔画R ，相邻的 R 之间不连线。 （2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃以下相应时 间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。