护理文书书写规范培训(1)

二、书写规范 （一）体温单书写规范 体温单主要是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出入水量、入院、出院、转科、手术、 分娩、死亡等。 1.记录要求 （1）用蓝黑墨水笔填写以下楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、日期、住院天数。 （2）日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；续页第一日填写月、日，其余只填写日；如遇 到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 （3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 （4）手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日期，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹 清楚。若在14日内患者做第二次手术应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日期作为字母，第2次手术日期作 为分子填写，依次类推。 凡做介入手术者，除冠脉造影外，其他均在体温单上填写“手术”及14天手术日期，并按手术要求测量T、P、R、 BP（冠脉造影只在体温单上填写“冠脉造影”不再填写手术日期，若体温正常可按qd测量）
参照：
周口市中心医院、郑州大学第一附属医院、第6版基础护理学教科书特定周口永善 医院护理文书书写规范
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一、基本要求： （一） 按卫生部及河南省卫生厅关于护理文书书写的规定书写或记录。 （二） 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水。 （三） 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 （四） 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五） 护理文书书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修 改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 （六） 护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
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（4）患者病情发生变化时即原有病情加重、体温超过38.5℃或增添新的疾病要随时按要求观察病情并记录。 （5）专项护理如测血压、血糖、心电监护等按医嘱要求执行并记录在专项护理记录单上。危重患者心电监 护与护理记录同记在护理记录单上。 （6）患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 （7）病危（病重）特护的患者转科时，需书写转出和转入记录。记录内容包括入院日期、转出或转入日期、 转出或转入科室、入院诊断、主诉、入院情况、转科目的、目前情况等。 （8）抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施。停止抢救时间等，并于 抢救结束后6小时内据实补记。
vs （5）在体温单40~42℃横线之间的相应的时间栏内用红色墨水笔纵行顶格填写入院、（请假）回访、出院、转入、
死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
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2.体温曲线绘制 （1）体温用蓝色铅笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 （2）药物或物理降温30分钟后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的 体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 （3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”， 下次测得体温不与前次相连。 （4）若患者外出诊疗、请假、或间歇治疗回家休息应在体温单40~42℃之间相应时间格内，用红色墨水笔纵行顶格 填写“外出”或“请假3天”、“回家休息15天”等，下次测得体温不与前次相连。且要与医生的记录相一致。
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（二）医嘱单书写规范 1、认真及时执行医嘱内容，由本院具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 2、执行遗嘱时，严格执行查对制度。严格按照谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重及手术中患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后 执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（6小时之内）。并及时记录到口头医嘱登记 本上。 4、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结 果为阳性需用红色墨水笔填写“+”，阴性用蓝黑墨水笔填写“-”表示。执行时间与医嘱开具时间相差20分钟以上。
电子病历录入后，护士有修改本人录入内容的权限，护士长有修改本病区电子病历的权限，修改打印病历时， 护士用蓝黑笔在原记录上划双横线、修改、签名并注明修改时间。护士长用红笔在原记录上划双横线、修改、签名、
并注明修改时间，如：已执行 未执行 张三 2017.8.1
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2、记录内容
（1）危重患者的护理记录：即时记录。记录内容为患者姓名、科别、床号、诊断、住院号、页码、记录日期和时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、心电监护、出入液量（病危患者必须记录，其他患者可按医嘱记录）、各 种治疗处置和用药（必须写通用药名）、病情观察、护理措施及效果、患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、 大小便等。危重患者均要有护理计划单，出院时留科室保存。 （2）手术患者的护理记录：即时按麻醉方式和专科护理常规进行观察并记录。记录内容为患者姓名、科别、床号、 诊断、住院号、页码、记录日期和时间、手术时间、麻醉方式、手术名称、回房时间、生命体征、意识、瞳孔、心 电监护、出入液量及术后卧位、肢体循环、各种管路情况、引流液的颜色、性质和量，各种治疗处置和用药、病情 观察、护理措施和效果等。 （3）PICC置管的记录：内容包括操作名称、操作日期和时间、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不 良反应，术后注意事项告知等，并规范填写维护记录。其他有创护理操作要签署侵入性操作知情同意书。
护理文书规范培训
护理部 2018.9.19
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目
1 • 护理文书书写规范通读
2 • 护理操作知情同意书签署
录
3 • 各种入院评估表单解读
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护理文书是资料文件的重要组成部分，是护士在诊疗过程中 护理行为的全面记录，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术 鉴定的重要档案资料。主要包括体温单、医嘱单、入院患者首次 护理评估单、压力性损伤风险评估表、跌倒风险评估表、坠床风 险评估表、自理能力评估表、病危（病重）患者护理记录单、手 术护理记录单等。
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依据：
1.豫卫医{2011}106号，河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书 书写规范（试行）》的通知 2.卫医政发{2010}24号，卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 3.卫生部印发《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行的通知 4.河南省卫生厅办公室2006年10月27日印发的《医疗文书规范与管理补充规定》
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5、体温单底栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏等，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免 记单位。在每页下方填写页数。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数，每日15:00定时总结。 大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠 后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以表示，灌肠后排便1次以表示，灌肠前自行排便1次， 灌肠后又排便1次以1表示，灌肠2 次后排便4次以表示。 小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml， 填写到相应日期的尿量栏内。若患者未留置尿管，医嘱要求记录24小时尿量，只填写1500到相应日期的尿量栏内， 不带/C。 （3）出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
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（4）血压以mmHg为单位。新入院、转科患者当日及手术日（手术前、后）须测量血压并记录，其他可根据患者 病情及医嘱。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前 面，术后血压写在后面；每日测量3次以上的血压须记录在心电监护记录单上或护理记录单上。 （5）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者首页应注明“轮椅”或“平车”，次 页可填写“卧床”。特殊患者可根据医嘱测量并记录。 （6）身高以cm为单位。新入院患者当日须测量身高并记录，儿童可根据病情需要测量。不能测量的患者应注明 “轮椅”或“平车”。住院期间不再测量身高。 （7）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物 过敏或皮内试验阳性的药物，须填写在当日日期栏内，只写药物名称，不写（+）。换页继续填写。 （8）页数用蓝黑水笔填写。
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6.体温、脉搏、呼吸测量及绘制要求 （1）凡新入患者，07:00、15:00一天两次测量一次TPR，体温正常72小时后，每天15:00测量一次TPR；手术、 分娩以及体温在37.5℃以上（37.5℃~38.4℃）的患者qid测量TPR（一般患儿5岁以上测量脉搏、呼吸，7岁以上 测量血压；特殊者按医嘱执行），直至体温正常72小时后改为qd测量。 （2）病重、病危以及体温在38.5℃（含38.5℃）以上的患者q4h测量TRP，直至停病重、体温正常72小时后改为 qd测量。 （3）体温在38.5℃（含38.5℃）以上者半小时后必须复测体温。 （4）间歇治疗的病人回病房后按新入院病人要求测量。 （5）转科病人转入时必须测量生命体征，延续使用体温单，按新入院填写相应生命体征，若72小时内体温正常， 可按qd测量。 （6）凡医嘱有特殊要求者，按医嘱执行。 （7）住院患者若无特殊要求者，每周要测量一次血压及体重。
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（三）病危（病重）患者护理记录单书写规范 病危（病重）护理记录单是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生 命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、护理记录单书写范围 （1）病危（病重）、特护的患者（以医嘱为准） （2）手术患者 （3）PICC置管的患者 （4）有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等） （5）病情发生变化的患者 （6）有专项护理的患者（如测血糖、血压、记录出入液量等） （7）输血的患者
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3.脉搏曲线绘制 （1）脉搏以红色铅笔“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 （3）脉搏短绌时，心率以红圈表示，脉搏以红点表示，并分别连线至一致后再划红点，两连线的空白区，以红笔划 直线填满。 4.呼吸的绘制 （1）呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记 录。每页首次呼吸从上开始写。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示。在相应时间栏内体温35℃横线下顶格用黑笔画®，相邻的之间不连线。 开始、结束使用呼吸机均应在相应时间栏内以黑®表示，若超过24小时，只在每日15:00记录一次。（若为无创呼 吸机，既要有黑®表示，又要有呼吸次数。）
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3、记录格式及方法 （1）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上录 入变更后的诊断。 （2）根据患者病情定时观察，准确记录，遇到病情病情变化或特殊处理则随时记录，记录时间应具体到分钟。危重 患者记录每次病情时，如在测量时间（如15:00 19:00等），应当记录体温、脉搏、呼吸，不在测量时间只记录脉 搏、呼吸。使用呼吸机的患者，若为无创呼吸机，呼吸栏内记录患者自主呼吸次数，病情观察和护理栏内记录使用 呼吸机及主要参数。若为有创呼吸机，呼吸栏内空格，病情观察和护理栏内记录使用呼吸机及主要参数。如有异常 变化应随时记录。 （3）在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2、出入液量等。计量单位写在项目栏，量填写 数字，入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营 养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。记录出入液量要定时总结。规范记录出入液量并 定时总结，每日07:00总结前一日24小时出入量，并填写在体温单相应的底栏内。