一期双侧开颅手术治疗多发性颅内动脉瘤

要求增高。因此，对于选择进行一期手术治疗的患 者必须谨慎对待，特别是需行双侧手术才能完成所 有动脉瘤夹闭的患者。行一期双侧开颅手术时需注 意以下几点：①要根据患者的身体条件、动脉瘤情 况、经济条件及心理接受度等来选择。如患者一般 情况不佳，或双侧多发动脉瘤中有不宜进行夹闭的 动脉瘤或夹闭动脉瘤困难较大时，如位于海绵窦的 动脉瘤，则考虑进行血管内治疗或手术与血管内治 疗结合的办法，而不可勉强双侧开颅。另外，患者对 双侧开颅较为恐惧而不能充分配合时也不能选择此 方法。②要根据术者的技术熟练水平、麻醉的配合 程度等来决定。如果因技术原因致一侧手术操作就 需要较长时间，则可能出现因双侧开颅对脑组织的 搔扰过度而引起脑血管痉挛，导致手术效果不佳。 此时最佳方案还是分期手术。③手术方式的选择。 对于一侧开颅能够夹闭同侧或双侧多个动脉瘤时， 经典翼点入路就可满足要求。但双侧开颅均采取翼 点入路则会延长手术时间，增加患者手术风险，故我 们采取冠状切口的手术入路，颅骨钻孔时将双侧所 需骨孔均钻开。这样就大大缩短了开颅时间，使整 个手术时间明显缩短。④破裂动脉瘤的判断。MIA 手术原则上应先处理破裂动脉瘤，再处理未破裂的 动脉瘤。准确判断蛛网膜下腔出血的责任动脉瘤尤 其重要。Nehls 等[9]认为，CT 检查中凝血块的分布及 血管造影中动脉瘤的形状是判断破裂动脉瘤的重要 标准；根据此标准 98%的 MIA 可正确判断出破裂动 脉瘤。但是 Zderkiewicz 等 则 [10] 报导，就目前所用的 所有检查手段判断破裂动脉瘤的正确率也只有 72.6%。这两个差别很大的报导也说明完全正确的 判断破裂动脉瘤有时是不容易的。所以在情况允许 时，尽可能一次性完成所有动脉瘤的处理是避免错 判破裂动脉瘤的最有效方法。
本组患者治疗效果较好，除与术者技术水平和 术前、术后的处理有关外，还与合适的患者选择有 关。需要强调的是：不是所有需要进行双侧开颅的 MIA 患者都适合进行此手术，术前一定要根据病情 进行评估，只有条件合适的病人进行此项手术时才 是安全的，治疗效果才会较好，如果勉强进行此手术 则有可能适得其反。
【参考文献】
2结果
手术夹闭动脉瘤 45 个，包裹动脉瘤 3 个。术后 20 例行 DSA 检查，3 例行 CTA 检查，均示动脉瘤夹 闭满意。5 例患者因术中牵拉和脑血管痉挛出现肢 体偏瘫，经治疗后好转；6 例出现脑积水，2 例给予药 物降低颅内压治疗后病情逐渐稳定，4 例行脑室-腹 腔分流术后恢复。随访 5 个月至 5 年，恢复良好 20
对于是一期手术效果好还是分期手术效果好也 长期存在争议。许百男等[8]认为，如果一次开颅能较 好显露所有动脉瘤则一期手术，如果多发动脉瘤位 于双侧或距离较远则采取分期手术。而姚长义等[6] 则积极主张一期手术处理责任动脉瘤和未破裂动脉 瘤。我们认为，动脉瘤手术的目的是为了预防再出 血，因此尽早手术是正确的，而且如能一次手术解决 所有问题无异是最合适的。但一期手术将会面临手 术创伤大、手术时间长和患者耐受能力可能较差等 困难。虽然分期手术可在患者一期手术恢复较好时 再进行，使患者的耐受能力增强，但是在二次手术间 隔期动脉瘤破裂出血的风险增加，特别是在围手术 期间因不良刺激致情绪、血压较大波动时更容易使 动脉瘤破裂出血。另外住院时间延长，经济负担加 重，患者需承受两次手术创伤，术后并发症几率增 加。而一期手术则能防止患者在二期手术前再次发 生动脉瘤破裂出血，且节省费用，减少了多次手术的 并发症及痛苦，但手术风险加大，且对术者及患者的
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男 8 例，女 15 例；年龄 31~68 岁， 平均 52 岁。均以蛛网膜下出血起病。按 Hunt-Hess 分级，Ⅰ级 6 例，Ⅱ级 13 例，Ⅲ级 4 例。伴一侧动眼 神经麻痹 5 例，伴轻度偏瘫 6 例。 1.2 动脉瘤部位及大小 均经颅脑 CTA 或 DSA 检查 确诊为 MIA。其中双侧后交通动脉动脉瘤 6 例，一侧
doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2011.06.001 作者单位：430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院神 经外科（迁荣军、赵洪洋、张方成、林 洪、朱贤立） 通讯作者：赵洪洋，Emial：hyzhao750@
后交通动脉+一侧大脑中动脉动脉瘤 5 例，一侧大脑 中动脉+一侧颈内动脉分叉部动脉瘤 1 例，双侧大脑 中动脉动脉瘤 7 例，一侧大脑前动脉远端+一侧大脑 中动脉动脉瘤 2 例，前交通动脉+一侧大脑中动脉+ 一侧后交通动脉动脉瘤 1 例，一侧后交通动脉+一侧 大脑中动脉+一侧后交通动脉动脉瘤 1 例。共发现 动脉瘤 48 个，其中囊性动脉瘤 46 个，梭形动脉瘤 2 个 ；瘤 体 直 径 3~23 mm，平 均 8.5 mm，其 中 直 径 <5 mm 8 个，5~15 mm 34 个，>15 mm 6 个。 1.3 手术治疗 患者取仰卧位，头偏向先手术对侧， 行冠状切口。双侧颅骨钻孔同翼点入路，一侧术毕 回纳骨瓣并固定后，将头部偏向术侧，再翻开对侧骨 瓣，进行手术，术毕回纳骨瓣并固定，依次缝合切口。
by endovascular (GDC) or microsurgery technique: a single
瘤[J]. 中华神经外科杂志，2003，19（3）:189-191.
[2] Richling B，Bavinzski G, Gross C, et al. Early clinical out-
（4）：234-235.
come of patients with ruptured cerebral aneurysms treated
[6] 姚长义，公茂青，梁传声，等. 一期手术治疗颅内多发动脉
20 were recovered well and 3 were moderately disabled. No patients died. Conclusions The bilateral craniotomy at one-stage were safe
and effective after the disease condition and operation were preoperatively evaluated fully in the patients with multiple intracranial
疗 MIA 患者 23 例，共 48 个动脉瘤，其中夹闭动脉瘤 45 个，包裹动脉瘤 3 个。结果 术后复查 DSA 或 CT 血管造影均示动脉瘤夹闭
满意。术后肢体偏瘫 5 例，脑脊水 6 例，均经治疗后好转。术后随访 5 月~5 年，患者恢复良好 20 例，中残 3 例；本组无死亡病例，
无动脉瘤复发。结论 对于需双侧开颅才能完全处理的 MIA，术前经充分评估后，采用一期双侧开颅手术是安全有效的。
them. Methods Twenty-three patients with multiple intracranial aneurysms who had 48 aneurysms were treated by bilateral craniotomy
with coronary scalp incision at one-stage. Of 48 aneurysms, 45 were successfully clipped and 3 were wrapped. Results Of 23 patients,
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中国临床神经外科杂志 2011 年 6 月第 16 卷第 6 期 Chin J Clin Neurosurg，June 2011，Vol. 16，No.6
例，中残 3 例；本组无死亡病例，无动脉瘤复发。
3讨论
文献[2]报道，MIA 的发病率为 10%~15%，但也 有报道高达 34% 。 [3] MIA 以 2 个动脉瘤最多见，3 个 以上者较少见。因其较单个动脉瘤破裂机会更多， 诊治更加复杂，因此一旦发现应尽早全面的处理，避 免出现破裂出血及严重并发症而导致患者死亡。
【关键词】 多发性颅内动脉瘤；双侧开颅；一期手术；疗效
【文章编号】 1009-153X（2011）06-0321-03 【文献标志码】 A
【中国图书资料分类号】 R 743.9; R 651.1+ aneurysms by bilateral craniotomy at one-stage QIAN Rong-jun, ZHAO Hong-yang, ZHANG Fang-chen, LIN Hong, ZHU Xian-li. Department Neurosurgery, Union Hospital,
aneurysms who need to be treated by craniotomy.
【Key words】 Multiple intracranial aneurysms; Surgical treatment; Bilateral craniotomy; One-stage
随着 DSA 和 CT 血管成像（CT angiography，CTA） 及 MR 血管成像技术的日渐普及，多发性颅内动脉 瘤（multiple intracranial aneurysms，MIA）的发现率较 前明显增高。MIA 手术风险大、要求高、破裂出血以 及术后的并发症发生率和患者死亡率明显高于单发 颅内动脉瘤[1]。现回顾性分析总结自 2005 年 1 月至 2010 年 1 月经一期双侧开颅手术治疗 23 例 MIA 患 者的临床资料如下。
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论 ●
著●
一期双侧开颅手术治疗多发性颅内动脉瘤
迁荣军 赵洪洋 张方成 林 洪 朱贤立
【摘要】 目的 探讨多发性颅内动脉瘤（MIA）的一期双侧开颅手术治疗及其疗效。方法 采用冠状切口一期双侧开颅手术治