诊断学问诊

思考题
1.问诊包括哪些内容？ 2. 现病史的内容包括哪些？
三、现病史 (一) 定义: 是病史的主体部分,记录病人患病后疾病 发生,发展和演变和诊治的全过程。询问 现病史主要围绕主诉进行。包括七方面： 1.起病情况和患病时间：时间、地点、环境、急
缓。 2.主症特点：部位、程度、性质、持续时间与影 响因素（加重或缓解） 3.病因与诱因：①病因：外伤、中毒、感染、过 敏等；②诱因：气候、环境、情绪、劳累、饮 食等。
8.患者不一定一次将病情叙述完整、准确，医生应随 时验证和补充。 9.对外院的病情介绍和病史摘要仅供参考，不能代替 问诊。 10.危重病人在作简要询问，重点检后首先抢救，详 细病史在病情稳定后再作补充。
焦虑忧郁早察觉， 多话唠叨巧打断， 愤怒敌意需坦然， 多症并存抓关键， 垂危老残需等待， 精神疾病善理解。
4.病人诉说的苦痛应改为医学术语，不可用方 言或土话。 5.对诊断明确，入院目的十分明确的患者可采 用灵活记录 “发现结肠癌1月，要求入院化疗” “发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”
判断主诉书写正误： 1.发热3天，咳嗽1月 2.关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 3.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 4.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月 5.反复发作的右侧头痛 6.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约 200ml 7.尿急、尿频、尿痛2天 8.白血病复发1月，要求入院化疗
问诊的内容
一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。
问诊的内容
一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、婚否、籍 贯、民族、工作单位、职业、住址、 入院日期、记录日期、病史叙述者、 可靠程度等
二、主诉 1、概念:是促使病人就诊的最主要、最 明显的症状或体征，及其持续时间。 2、书写主诉的注意事项： ①主要症状或体征 + 持续时间； ②简明扼要，一般不超过20字； ③多个主诉时，按时间先后顺序书写。 主诉的三要素：疾病部位、病变性质、自 发病至就症出现，持续性 或间歇性？进行性或渐好转？ 5.伴随症状：常是鉴别依据，不应放过任何一个细 小伴症。 6.诊治经过：应详细询问诊治经过。何时何地进行 何种检查？用过何种药物？实施过何种治疗？疗效 如何？ 7.病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者 病后的精神、体力状况、食欲与食量改变、睡眠与 大小便情况，对全面评估病情是十分必要的。
现病史的内容：起病情况和患病时间；主要
症状特点；病因与诱因；病情的发展演变； 伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况。
四、既往史（过去史） 1.既往健康情况
2.传染病史 3.外伤手术史 4.预防接种史 5.食物、药物过敏史 6.系统回顾
五、个人史
1、 社会经历
２、职业与工作条件 ３、习惯与嗜好 ４、情志状态与冶游史、吸毒史 六、婚姻史 七、月经及生育史
八、家族史
一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史，九问家族可绘图。
问诊的方法与技巧
1.从礼节性交谈开始。 2.问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有 顺序的询问。 3.避免暗示性提问和逼问 4.避免重复提问 5.避免使用医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 7.保密患者的隐私
确切的主诉可提供诊断疾病的线索，可估计可 能是哪一系统与哪种性质的疾患。 1.咽痛、高热2天；腹痛、腹泻3天； 畏寒、发热、右侧胸痛、咳嗽2天。 2.对病程长，病情复杂者，可选择最贴切的主 诉。如“20年前发现心脏杂音，2周来气短、 浮肿”；“反复发作上腹痛2年，柏油样便2 天” 3.尽可能用病人的描述用语，而不是诊断用语 “糖尿病1年→多饮、多食、多尿、消瘦1年”
问
诊
定义：
是医生通过对病人或知情人进行全面,系统询
问而获得临床资料的一种诊断方法,又称为病 史采集.
问诊的重要性
1.通过问诊可以了解疾病嘚发生、发展、 现状、既往健康状况，有关生活经历情 况，对疾病的诊断有极其重要的意义。 2.临床上相当部分的疾病通过问诊就可确 定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。 3.忽视问诊，必然使临床资料不全，病情 了解不够详细，可造成误诊或漏诊。 4.对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者 深入细致的问诊尤为重要。