脑小血管病影像ppt课件
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脑小血管病的影像与临床PPT课件
穿支小血管壁存在节段性动脉组织破坏，脂质 透明变性（玻璃样变性）或纤维素样坏死。
透明变性的穿支小动脉微扩张可形成微动脉瘤， 导致出血。
4
CSVD的影像学特征 -没有影像的时代如何认识?
1. 腔隙性梗死 2. 脑白质损害 3. 脑微出血 4. 脑室扩大(步态)
5
3
6
CADASIL是血管性痴呆的代表病吗 ？
是 CNS 功能活动的重要参与者
14
急性深部腔梗最常见临床表 现为腔隙综合征
• 纯运动性偏瘫
• 纯感觉性卒中
• 共济失调性卒中
• 构音障碍手笨拙综合征
急性深部腔梗初发期神经功 能损害轻微，认知障碍常 伴随，容易复发，流行病 学提示亚临床腔梗是有症 状者的5-6倍。
15
男，63岁，左肢麻木力弱1天，既往：HT； 头颅MRI ：LI； 超声：双颈动脉未见明显异常； MRA：广泛脑动脉硬化表现。
1.0umNBP
10umNBP
20
《Neurochem Res》. 2012.37:911-919
开放侧支循环
丁苯酞给药 组促进血管 再生效果与 VEGF给药组 相当
VEGF是公认的促血管再生的一种内源性血管生长因子，在血管生成的各个阶段均 发挥着重要作用，是血管新生中最关键的因子。
21
《J Cardiovasc Pharmacol》 Volume 59, Number 4, April 2012
血管病的危险因素有相同点： 高龄-高血压病；
不同点：SVD可以没有高脂血症，不伴随动脉粥样 硬化和冠心病；
小血管病与大血管病经常共同存在； 腔隙性梗死及脑白质改变是小血管病的影像学特有
表现，小血管病可以不发生大面积脑梗死。
透明变性的穿支小动脉微扩张可形成微动脉瘤， 导致出血。
4
CSVD的影像学特征 -没有影像的时代如何认识?
1. 腔隙性梗死 2. 脑白质损害 3. 脑微出血 4. 脑室扩大(步态)
5
3
6
CADASIL是血管性痴呆的代表病吗 ？
是 CNS 功能活动的重要参与者
14
急性深部腔梗最常见临床表 现为腔隙综合征
• 纯运动性偏瘫
• 纯感觉性卒中
• 共济失调性卒中
• 构音障碍手笨拙综合征
急性深部腔梗初发期神经功 能损害轻微，认知障碍常 伴随，容易复发，流行病 学提示亚临床腔梗是有症 状者的5-6倍。
15
男，63岁，左肢麻木力弱1天，既往：HT； 头颅MRI ：LI； 超声：双颈动脉未见明显异常； MRA：广泛脑动脉硬化表现。
1.0umNBP
10umNBP
20
《Neurochem Res》. 2012.37:911-919
开放侧支循环
丁苯酞给药 组促进血管 再生效果与 VEGF给药组 相当
VEGF是公认的促血管再生的一种内源性血管生长因子，在血管生成的各个阶段均 发挥着重要作用，是血管新生中最关键的因子。
21
《J Cardiovasc Pharmacol》 Volume 59, Number 4, April 2012
血管病的危险因素有相同点： 高龄-高血压病；
不同点：SVD可以没有高脂血症，不伴随动脉粥样 硬化和冠心病；
小血管病与大血管病经常共同存在； 腔隙性梗死及脑白质改变是小血管病的影像学特有
表现，小血管病可以不发生大面积脑梗死。
脑小血管病影像
FS-0级
FS-1级
FS-2级
FS-3级
一、小动脉硬化
皮质下硬化性脑病（进行性皮层下血管性脑病）、Binswanger 病 病因：高血压、糖尿病 病理：主要表现为脑白质慢性缺血致白质脱髓鞘改变 影像表现：大脑半球多发白质略长T1略长T2信号，FLAIR上呈高 信号。 部位：高血压-侧脑室周围，糖尿病-皮质下白质为主
M-72y 高血压多年
• 脑白质弥漫性疏松性 病变，皮质不受累。 • FS-3级 • 高血压患者
F-56y 糖尿病史多年
糖尿病相关小动脉硬化的典型病变分布 -周边受累更多 见
二、CADASIL
• • 大脑常染色体显性遗传性脑动脉病伴白质脑病和皮质下梗死，主要累及脑 动脉穿通支及软脑膜动脉。 颞叶前部、外囊、额叶上部受累是CADASIL高度特异性表现。
有条件可以将梯度回波序列改为SWI序列，并加做DWI序列
CSVD影像学表现形式
腔隙性脑梗死 脑白质病变（白质缺血，脱髓鞘，疏松） 脑微出血。 血管周围间隙扩大 脑实质体积的改变 微梗死
腔隙性脑梗塞
约占脑梗死20% 危险因素：高血压是本病的直接原因，合并高血压达90%。 病因高血压、糖尿病 有症状：多位于豆纹动脉支配区域的基底节区 无症状： 脑白质 演变：
比较少见的累及脑小血管病变
常显性网膜血视管病伴白质脑病（ADRVCL） 胶原蛋白病（COLAA1卒中综合症） 伴钙化和囊变的脑视网膜微血管壁（CRMCC或LCC） 性连锁隐性遗传病 Fabry病 母系遗传病 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS） 韦格氏肉芽肿 白塞氏病
脑微出血
血管炎、淀粉样变性、脂质玻璃样变性及内皮细胞、平滑肌病变 均会导致血脑屏障的破坏，血管壁通透性增加，红细胞进入血管 周围。 出血可以为新旧，主要为微小血管周围含铁血红素沉积和吞噬含 铁血黄素的单核细胞。 亚临床表现，微小血管病变发展到终末期 好发部位：
(医学课件)脑小血管病PPT幻灯片
脑小血管病
1
脑小血管病（ cerebral small vessel disease, CSVD)
解剖学定义：是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、 微动脉（直径40-400μm ）、毛细血管和小静脉疾病。
但目前临床广泛使用的狭义定义认为CSVD是指脑小动脉及微 动脉血管病。
英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，65岁以上老 年人中约2/3存在CSVD。
2
脑小血管分布示意图 3
脑小血管病（ cerebral small vessel disease, CSVD)
概述：
脑小血管功能： 1、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会
导致血供障碍 2、脑血流量调节：小动脉舒缩—脑血供储备能力的基础 3、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了
这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是 CSVD唯一特有表现，但高度提示CSVD。
7
腔隙性脑梗死 脑白质病变 微出血 扩大的血管周围间隙
8
脑小血管病的病理
血管的病理改变：
小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素 样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常 见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细 血管密度减少等。
13
14
2．脑白质病变(white matter lesion,WML)：
WML在CSVD中是很常见的，双侧脑室旁和半卵圆中心 白质内对称性CT低密度影或T2WI/FLAIR 高信号表现。
WML随着时间的推移而加重，故对整体疾病的影响很 重要，是造成进行性认知功能障碍的主要原因。
WML的发生主要有两种机制： 1、慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域较正常
1
脑小血管病（ cerebral small vessel disease, CSVD)
解剖学定义：是指所有累及颅内小血管的疾病，包括小动脉、 微动脉（直径40-400μm ）、毛细血管和小静脉疾病。
但目前临床广泛使用的狭义定义认为CSVD是指脑小动脉及微 动脉血管病。
英国一项以一般人群为基础的前瞻性研究显示，65岁以上老 年人中约2/3存在CSVD。
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脑小血管分布示意图 3
脑小血管病（ cerebral small vessel disease, CSVD)
概述：
脑小血管功能： 1、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会
导致血供障碍 2、脑血流量调节：小动脉舒缩—脑血供储备能力的基础 3、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了
这些表现可同时存在亦可单独存在，它们虽然不是 CSVD唯一特有表现，但高度提示CSVD。
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腔隙性脑梗死 脑白质病变 微出血 扩大的血管周围间隙
8
脑小血管病的病理
血管的病理改变：
小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素 样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常 见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细 血管密度减少等。
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2．脑白质病变(white matter lesion,WML)：
WML在CSVD中是很常见的，双侧脑室旁和半卵圆中心 白质内对称性CT低密度影或T2WI/FLAIR 高信号表现。
WML随着时间的推移而加重，故对整体疾病的影响很 重要，是造成进行性认知功能障碍的主要原因。
WML的发生主要有两种机制： 1、慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域较正常
脑小血管病影像识别
6
• 神经影像学特征表现 是脑白质弥漫性疏松 性病变，皮质不受累。
• CT表现为脑室周围、 半卵圆中心白质的低 密度。
• MRI表现为侧脑室周 围对称性弥漫性白质 高信号。
7
二、糖尿病
轴位Flair成像显示中央区白质多灶性高信号，而脑室 周围白质受累相对较少，这是糖尿病相关小动脉硬化 的典型病变分布 糖尿病（周边受累更多见）
• Labrune 综合征的临床、影像学表现均进展缓慢，常见的临床症状有 抽搐、锥体束征、锥体外系症状及小脑症状；影像学特征有脑白质病 变、钙化和囊肿。典型的 MRI 表现有广泛的白质信号异常，但 U 形 纤维相对保留（图中黄色箭头所示）；多发的基底节和白质钙化（图 A、B、C 中绿色箭头所示）；薄壁组织的囊肿形成。在 FLAIR 像上， 该囊肿信号高于脑脊液（红色箭头所示），囊肿随时间可逐渐增大。
8
9
2.脑淀粉样血管病
• 淀粉样变（amyloid change）是细胞间质内淀粉 样蛋白质和粘多糖复合物蓄积，因具有淀粉样染 色而得名。
• 1.淀粉样变的机制 淀粉样蛋白成分来自及免疫球 蛋白轻链、肽类激素、降钙素前体蛋白和血清淀 粉样A蛋白等。淀粉样蛋白的新生多肽链由核糖 体组成，可被排列为а链和β链因机体不含消化大 分子的β-折叠结构的酶，故β淀粉样蛋白及其前体 物质易蓄积在组织之中。
• 临床表现： • 1.脑出血
以反复发生的多发性脑叶出血最为常见 • 2.痴呆 老年痴呆 • 3.TIA和脑梗死
11
• Flair像显示非特异性表现：脑容积中度弥漫性减少，伴脑
沟增宽、脑室扩大，伴深部及周围白质散在的不规则高信
号病灶。T2成像显示淀粉样血管病的特征：皮质及近皮质
的幕上脑实质大量微出血病灶，基底节区未受累。
• 神经影像学特征表现 是脑白质弥漫性疏松 性病变，皮质不受累。
• CT表现为脑室周围、 半卵圆中心白质的低 密度。
• MRI表现为侧脑室周 围对称性弥漫性白质 高信号。
7
二、糖尿病
轴位Flair成像显示中央区白质多灶性高信号，而脑室 周围白质受累相对较少，这是糖尿病相关小动脉硬化 的典型病变分布 糖尿病（周边受累更多见）
• Labrune 综合征的临床、影像学表现均进展缓慢，常见的临床症状有 抽搐、锥体束征、锥体外系症状及小脑症状；影像学特征有脑白质病 变、钙化和囊肿。典型的 MRI 表现有广泛的白质信号异常，但 U 形 纤维相对保留（图中黄色箭头所示）；多发的基底节和白质钙化（图 A、B、C 中绿色箭头所示）；薄壁组织的囊肿形成。在 FLAIR 像上， 该囊肿信号高于脑脊液（红色箭头所示），囊肿随时间可逐渐增大。
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2.脑淀粉样血管病
• 淀粉样变（amyloid change）是细胞间质内淀粉 样蛋白质和粘多糖复合物蓄积，因具有淀粉样染 色而得名。
• 1.淀粉样变的机制 淀粉样蛋白成分来自及免疫球 蛋白轻链、肽类激素、降钙素前体蛋白和血清淀 粉样A蛋白等。淀粉样蛋白的新生多肽链由核糖 体组成，可被排列为а链和β链因机体不含消化大 分子的β-折叠结构的酶，故β淀粉样蛋白及其前体 物质易蓄积在组织之中。
• 临床表现： • 1.脑出血
以反复发生的多发性脑叶出血最为常见 • 2.痴呆 老年痴呆 • 3.TIA和脑梗死
11
• Flair像显示非特异性表现：脑容积中度弥漫性减少，伴脑
沟增宽、脑室扩大，伴深部及周围白质散在的不规则高信
号病灶。T2成像显示淀粉样血管病的特征：皮质及近皮质
的幕上脑实质大量微出血病灶，基底节区未受累。
《脑血管影像解剖》PPT课件
.
31
大脑前动脉、大脑中动脉
.32ຫໍສະໝຸດ .33.34
矢状断面脑血管定位小结：1、以外侧沟为中心，背外侧面
大部为大脑A，仅后下小部为大脑后A。2、侧脑室出现后， 顶枕沟以前为大脑前A，以后为大脑后动脉。
.
35
脑血管造影x-线解剖
.
36
颈内动脉：颅外段、
岩内段和虹吸段
虹吸段分为五段
C5段：斜坡旁
C4段：海绵窦
.
8
额上沟、前角，后角、颞下沟；中线结构
.
9
额上沟、前角，下角、颞下沟；中线结构 苍白球、内囊后肢由脉络丛前动脉分布
.
10
额上沟、前角，下角、颞下沟
.
11
额叶底部、颞叶底部、小脑及脑干；额上沟、颞下沟
.
12
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13
横断面脑血管定位小结：1、侧脑室出现以前 额上沟－顶内沟；顶枕沟－顶内沟
.
14
.
18
前角、前肢和中央前沟，尾状核头缩小、豆状核壳增大且出现 苍白球，尾状核头、豆状核及其间的内囊前肢/大脑前动脉，
苍白球为脉络丛前动脉供应区。额上沟－前角；颞下沟。
.
19
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20
中央沟、侧脑室体、背侧丘脑、尾状核缩小，尾状核、壳、内 囊膝和后肢上份为大脑中动脉；苍白球和内囊后肢下份为脉络
丛前动脉。额上沟－体，颞下沟，丘脑为大脑后动脉。
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21
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22
中央后回上部－侧脑室三角区；侧脑室下角－颞下沟
.
23
.
24
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25
冠状断面脑血管定位小结：1、额上沟－嗅沟 2、中央沟－颞下沟；3、顶内沟－－
.
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2、脑基底部穿支动脉
内侧豆纹和外侧动脉组 丘脑穿支动脉 基底动脉旁正中供应脑桥 侧脑室室壁周围（脉络膜和豆纹动脉终末支）
4
CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像 学及病理表现的各种综合征。是血管性认知功能障碍的重要亚 型。 由于病理学资料难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉 病变所导致的临床和影像学表现。 CSVD临床上：小卒中，亚临床卒中，无症状性卒中，约占卒中 20%-25%，
38
蛛网膜下腔内小血管周围被软脑膜包绕深入脑实质内形成间隙
在穿支静脉—软脑膜之间组织液聚集
发生机制不明（1节段性坏死性动脉炎导致血管壁通透性增加2CSF 引流障碍3血管迂曲、脑萎缩致局部液体积聚4组织间液渗透，VRS 纤维化致液体阻力增加） 见于各个年龄组，随年龄增大而增多
39
血管周围间隙
15
FS-8
FS-3级
19
皮质下硬化性脑病（进行性皮层下血管性脑病）、Binswanger 病 病因：高血压、糖尿病 病理：主要表现为脑白质慢性缺血致白质脱髓鞘改变 影像表现：大脑半球多发白质略长T1略长T2信号，FLAIR上呈高 信号。 部位：高血压-侧脑室周围，糖尿病-皮质下白质为主
1
小动脉 微动脉 毛细血管 微静脉 小静脉 （40-200um） 脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着 重要作用
2
小血管占脑血管的绝大部分
3
脑小血管的分布和解剖
1、软脑膜动脉（ACA、MCA、PCA）
短皮质动脉 短髓质动脉（60-65um） 长髓质动脉（100-200um） 弓形纤维
有条件可以将梯度回波序列改为SWI序列，并加做DWI序列
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腔隙性脑梗死
脑白质病变（白质缺血，脱髓鞘，疏松）
脑微出血。 血管周围间隙扩大
脑实质体积的改变
微梗死
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约占脑梗死20% 危险因素：高血压是本病的直接原因，合并高血压达90%。 病因高血压、糖尿病 有症状：多位于豆纹动脉支配区域的基底节区
无症状： 脑白质
演变：
急性期：病变直径多小于15mm，大于20mm少见 慢性期：直径缩小50%左右 后 期 ：大部分直径小于5mm
10
11
12
出血后的腔隙灶
13
好发部位：豆状核、丘脑、放射冠、桥脑 圆形、类圆形，三角形，半月形；边界清。无占位效应， CT呈小低密度灶，有时看不到 MRI：急性期FLAIR、DWI序列高信号；DWI可以与其它白质病 变鉴别；慢性期FLAIR上腔梗周围有胶质增生和低张力都可以与 VR间隙鉴别；出血后的小腔隙灶（梯度序列上、T2WI可见低信 号环）； 新鲜腔梗随时间演变快
23
24
鉴别诊断
累及弓形纤维是特征，幕下受累也有诊断意义
25
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DWI上可以呈轻微高信号
28
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脱髓鞘病变相对比较稳定，与梗死相比随时间演变慢 脱髓鞘表现为白质疏松，间质内水分增多，FLAIR显示清晰。梗 死为细胞水肿，DWI显示清晰。
桥脑部位：腔梗与脱髓鞘难以鉴别，但一般认为脱髓鞘位于中 央，病灶大小与临床严重程度不相关。腔梗灶可以达桥脑边缘， 临床症状重。 基底节一般不考虑脱髓鞘，主要是腔梗和VR间隙鉴别
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M-72y 高血压多年
脑白质弥漫性疏松性 病变，皮质不受累。 FS-3级 高血压患者
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F-56y 糖尿病史多年
糖尿病相关小动脉硬化的典型病变分布 -周边受累更多 见
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二、CADASIL
• • 大脑常染色体显性遗传性脑动脉病伴白质脑病和皮质下梗死，主要累及脑 动脉穿通支及软脑膜动脉。 颞叶前部、外囊、额叶上部受累是CADASIL高度特异性表现。
高血压性（中央），淀粉样变性（皮质下）
淀粉样变性（脑淀粉样血管病和阿尔茨海默病、朊蛋白病） 鉴别：钙化，DAI，
33
34
35
36
基底节受累为主
37
高血压：
累及深部白质和基底核团的穿支动脉：基底节区、丘脑、 脑干和小脑
淀粉样：
累及小-中等大小的皮质软脑膜、皮质和灰白质交界处动 脉、微动脉、毛细血管。微出血多成脑叶分布，主要位于皮 质下 血压正常老年人皮质及皮质下出血的重要原因
一般认为MRI看到即为DVRs，也有学者认为大于2mm为DVRs 与蛛网膜下腔不通，虽然不是脑脊液但MRI信号和脑脊液一样， 边缘清晰、锐利，邻近脑组织正常 不强化，有时可以看到中心血管影 CT上有时误认为脑梗死 研究表明：血管外间隙扩大与认知障碍有相关性
14
白质病变就是脱髓鞘：表现为局部组织结构异常疏松，内见许多水分积累成的空 泡状结构，细胞间隙水分异常增多，FLAIR显示清晰。
分两种类型
1、多灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，呈海绵样改变，弓形纤维常常不受 累。 2、多灶性脑白质微梗死：影像不能发现，镜下见细胞坏死和胶质增生。
分级方法较多，目前尚无统一标准 改良Fazekas scale分级简单常用 FS-0级：无改变 FS-1级：斑点状 FS-2级：斑块状，早期融合 FS-3级：斑片状，大片状融合
侧脑室旁和皮质下白质、深部白质以脱髓鞘和VR间隙多见
30
没有良好的预后 20%-30%患者2-5年内加重（高龄、高血压、基线较重时是病变 进展的危险因素
溶栓治疗出血风险高于无白质病变者，但并不明显降低溶栓患 者获益程度
华法林抗凝会增加出血的风险
31
血管炎、淀粉样变性、脂质玻璃样变性及内皮细胞、平滑肌病 变均会导致血脑屏障的破坏，血管壁通透性增加，红细胞进入 血管周围。
5
主要临床表现相似，但不典型
主要临床表现为 1、腔隙性卒中 2、认知功能下降（言语、构音、注意力、信息处理、执行功能下降） 3、 情感障碍（淡漠、抑郁、情绪不稳）
6
发病机制
血管间隙扩大
缺血性改变
出血性改变 7
脑小血管病变的影像学检查
首选MRI检查 检查序列 基本序列：T1WI，T2WI，FLAIR和梯度回波序列（GRE）
出血可以为新旧，主要为微小血管周围含铁血红素沉积和吞噬 含铁血黄素的单核细胞。
亚临床表现，微小血管病变发展到终末期
好发部位：
皮质及皮质下50.7% 基底节及丘脑34.1%、脑干9%、小脑6.2%
32
含铁血黄素--顺磁性-T2去相位—局部信号丢失-低信号 梯度回波序列显示较好：DWI，MRA，SWI，T2/GRE，2mm5mm，圆形、边界清晰。