医疗护理体温单和记录单书写课件

提前记录
1
漏记录（发热、抢救、
2
危重、监护、出血、输血、
腹痛、血压高、压疮、超
过3天未排便等）
记录与实际不相
符（心律、体温、 参数等）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
目录
contents
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01
体文温档仅单供和参护考，理不记能作录为单科学规依范据的，请目勿的模仿与；意如义有不当之处，请联系网站或本人删除。
①②③④
记录护理措施， 确保护理ຫໍສະໝຸດ Baidu作质量
1次
体温达到38.5以上者必须行 物理或药物降温，降温半小 时后再次测量并记录
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电文子档仅体供温参考单，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
体温记录要点
小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日
2pm——今日2pm为24小时）
1
导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：
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护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、 伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情 变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到 分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录 检查科室内存档（三年）。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
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床”。
血压 以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
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为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
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01 电子体温单的书写规范
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电文子档仅体供温参考单，的不能书作写为科规学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
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护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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案例分析
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最 后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸， 复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所 在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨 汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉 搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。 为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该 院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填 写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。 问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家 属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供 的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负 全部责任，赔偿病人家属40多万元。
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日
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体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
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晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
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1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
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02 护理记录单的书写规范
电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转 入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交 班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，
2
如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要 填写皮试药品名称及批号
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