XR-04健康状况调查表
大学生身体健康状况调查表
大学生身体健康状况调查表第一篇：大学生身体健康状况调查表大学生身体健康状况调查表年龄：性别：民族：受教育程度：1、您认为您的生活习惯A.一般B.较好C.好2、您的个人嗜好A.抽烟B.喝酒C.都有D.都不3、您的睡眠情况A.不好B.一般C.好4、你每天的睡眠时间A.4hB.6hC.8hD.其他5、您每晚上一般几点开始睡觉A.10：30之前B.10:30—11:30C.11:30—12:306、您每天进行体育锻炼的睡觉A.小于半小时B.半小时以上C.基本不7、您进行体育锻炼的方式A.跑步B.打篮球C.其他8、您认为自己的身体状况A.差B.一般C.较好D.好9、您多久体检一次A.半年B.一年C.两年D.其他10、您晚上的娱乐活动一般是A.上网B.听音乐C.看书学习D.打游戏E.其他11、您如何评价食堂的饭菜A.差B.一般C.较好12、您有没有偏食的毛病A.一直都有B.一般，不是很严重C.基本上不挑食13、您会因为以下哪些原因而不进行锻炼A.懒惰B.天气状况C.没兴趣D.其他14、您在过去的一年里生病次数A.至少3次B.1—2次C.基本不15、您重视自己的身体状况否A.是B.否16、您是否有以下症状（多选）A.正常情况下，睡眠质量不高B.经常出虚汗，易感冒C.食欲不振D.难以集中精神E.都没有感谢您对我们本次调查的支持及配合，祝您生活愉快，身体健康！D.00:30以后第二篇：在职职工体育锻炼及身体健康状况调查表附件2在职职工体育锻炼及身体健康状况调查表说明：在自愿的原则下，请各单位按下面4个年龄段划分，组织本单位每年龄段不少于20%的人员比例填写。
单位名称：1．性别：①男□②女□2.属别：①科研人员□②行政管理人员（含后勤管理）□3．年龄：①20-30岁□②30-40岁□③40-50岁□④50-60岁□4.对自己身体和心理有何感觉？A 对身体经常感到疲劳的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚B 对精神经常疲劳的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚C 对体力正在衰退的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚D 对担心慢性病的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚E 对运动不足的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚F 对肥胖正在发生的感觉程度①很有感觉□②有感觉□③没大感觉□④没感觉□⑤不清楚5.是否有慢性病？①是□②否□（选择“是”继续回答第6题，选择（否）跳过第6题）6.慢性病种类：①运动器官疾病□②心血管疾病□③脑血管疾病□④消化系统疾病□⑤呼吸系统疾病□⑥职业病□⑦神经系统疾病□⑧其他□7.生活嗜好：A 是否喜欢饮酒？①是□②否□B 是否有抽烟的习惯？①是□②否□8.睡眠状况：①很好□②较好□③一般□④差□⑤非常差9.您是否知道我国在推行《全民健身计划纲要》：①知道并了解□②知道但不知内容□③好像听说过□④没听说过□10.您对本单位职工体育工作的要求和愿望（多选）：①健全法规政策□②建立配套场所□③开发场馆□④宣传作用□⑤有专人辅导□⑥说不清□⑦ 其他□11.您的家庭目前拥有哪些体育器材（多选）？①跳绳□②乒、羽球拍□③哑铃□④拉力器□⑤足篮球□⑥冰鞋□⑦游泳衣裤□⑧跑步机□⑨腰鼓□⑩健身剑□⑾其他□12.您近一年来是否参加过体育活动？①是□②否□（注意：选择“是”请继续回答13——20题，选择“否”跳过13——20题，请继续回答21-23题）13.您参加体育活动的次数：①每周3次以上□②每周1-2次□③每月1-3次□④每季度1-3次□⑤每年少于10次□⑥说不清□14.每次参加体育活动的时间（单位：分钟）：①20分钟以下□②20-29分钟□③30-39分钟□④40-49分钟□⑤50-59分钟□⑥60分钟以上15.每次体育活动后您的身体感觉：①无感觉□②全身微微发热□③微微出汗□④中等出汗□⑤出大汗□16.影响参加体育活动和兴趣的外因（多选）：①在校爱好体育□②参加单位活动□③看体育新闻□④朋友、同事的影响□⑤体育明星的影响□⑥其他□17.您参加体育活动的场所（多选）：①收费体育场馆□②单位体育设施□③公共体育场所□④公园场所□⑤住宅小区空地□⑥其他18.您参加体育锻炼的形式（多选）：①个人锻炼□②与朋友一起锻炼□③参加社区活动□④在单位锻炼□⑤辅导站俱乐部锻炼□⑥与家人一起锻炼□19.您参加体育活动所选择的体育项目（多选）：①散步、跑步、登山等□②交谊舞、体育舞蹈□③游泳□④气功、太极拳□⑤乒乓球□⑥羽毛球□⑦ 网球□⑧跳绳□⑨武术□⑩地掷球、门球□⑾健身器活动□⑿棋类活动□⒀其他□20.您参加体育锻炼最大的收获是什么？①增强了体质□②慢性病好转□③愉悦了身心□④提高了对体育的认识□⑤其他21.您不参加体育活动的原因（多选）：①没兴趣□②没时间□③工作、科研负担重□④怕讥笑□⑤学生时不喜欢□⑥不会锻炼□⑦ 场地不方便□⑧没钱□⑨体弱无法锻炼□⑩无体育设施□⑾身体好，没必要□⑿没理由□⒀其他□22.您今后是否打算参加体育活动？①是□②否□③不能决定□23.您认为参加体育活动必须解决的问题（多选）：①有时间□②有经济条件□③有场地器材□④有人组织和指导□⑤有同伴一起□⑥克服本人惰性□⑦ 其他□最后请您再检查一下有没有漏填。
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？
3、以往接种疫苗有无严重不良反应？
4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？
5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？
6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？
7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
姓名：出生日期:学校名称：
家长姓名：家庭地址：
为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。
健康状况
询问结果（是/否）
如是请填写具体情况
8、近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？
ห้องสมุดไป่ตู้9、最近1个月内是否接种过其它疫苗？
10、有无其它健康问题？
11、14天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？
12、28天内是否有境外旅居史？
监护人签名：
日 期：
学生健康情况调查表
学生健康情况调查表
初一( )班学生家长：
你好！为了使你的孩子能健康成长，希望家长和学校配合，共同关心孩子的健康情况。
孩子有疾病家长应及时为孩子治疗并告知学校（班主任），以便学校更好地配合家长，使孩子健康成长。
如果你的孩子有以下疾病的，请在疾病前□处打∨,如有其它疾病的，请在其它处写上，如有说明的请在说明处写上。
学校会从学生健康成长的角度出发，对学生疾病进行保密。
□视力不良；□听力异常；□色盲；□色弱；□心脏疾病；□肝炎；□结核；□肝肿大；□脊柱弯曲；□肺病；□癫痫；□肢体残疾；□智力不良；□脑部疾病；□其它。
□现无任何疾病。
说明处：
家长签名：
镇海澥浦中学
20011 年月日。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
学生健康状况调查表
学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日
学生健康状况调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
学校名称：羊庄镇庄里小学
姓名：性别：出生日期：年龄
班级：家庭住址：
既往疾病诊断日期：年月日有无不宜参加的活动：
家长签字：联系电话：
2017年月日。
学生健康情况调查表
既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、脑血管病、重大手术等）
否□是□详述：
过敏史否□是□详述：
体质情况良好□较弱□ 详述：
能否正常参加体育课体能锻炼的课程是□否□
给予体育老师的意见：
参加剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）Байду номын сангаас□不能□
其他需要特别说明情况：
请根据学生实际身体情况在□里打“√”
学生健康情况调查表
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
学生姓名
性别
班级
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
家庭住址
家族遗传病史否□是□详述：
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！如学生健康状况发生重大变化，我会立即通知班主任老师。
家长签名：
翠林蓝湾小学
学生健康情况调查表
学生健康情况调查表
背景信息：
本调查旨在了解学生的健康状况，以便学校能够提供更好的健康管理和支持。
请仔细填写以下问题。
您的信息将被保密并仅用于统计和分析目的。
调查问题：
1. 你的姓名：
2. 你的年龄：
3. 你的性别：
4. 你的出生日期：
5. 你的班级/年级：
6. 你是否有任何慢性疾病（如糖尿病、哮喘等）？是/否
7. 如果是，请列出你的慢性疾病：
8. 你是否有任何过敏史（如花粉过敏、食物过敏等）？是/否
9. 如果是，请列出你的过敏源：
10. 你是否有任何特殊膳食需求？是/否
11. 如果是，请列出你的特殊膳食需求：
12. 你是否每天定期参加体育锻炼？是/否
13. 你的体育锻炼频率和方式：
14. 你是否已接种疫苗？是/否
15. 如果是，请列出你已接种的疫苗：
16. 你是否经常注意个人卫生（如洗手、勤换衣物等）？是/否
17. 你每晚通常睡眠多少小时？
18. 你是否经常感到精力充沛和焦虑程度？是/否
19. 除了学业压力，你是否还面临其他压力（如家庭、人际关系等）？是/否
20. 你认为学校能在哪些方面提供更好的健康管理和支持？
感谢您参与此次调查！您的反馈对我们非常重要。
学生健康情况基本调查表
学生健康情况基本调查表
1、基本情况：
你的姓名____ 性别__ 班级____ 年龄___ 身高___ 体重__
2、健康情况：
（1）、你每天的参与体育活动的时间？（）
A、30分钟以上
B、30分钟
C、不足30分钟
D、不参加
（2）、你喜欢的运动？（）（可多选）
A、跑步
B、篮球
C、健身操
D、武术
E、其它_____
（3）、你喜欢的运动项目是？（）（可多选）
A、跑步
B、篮球
C、羽毛球
D、乒乓球
E、健身操
F、武术
G、其它_____ （4）、你的视力？（）
A、近视300度以下
B、近视300度以上
C、假性近视
D、无近视，眼睛疲劳 E 、视力很好
（5）、你喜欢现在的体育课吗？（）
A、喜欢
B、不喜欢
（6）、你认为你的素质怎么样？（）
A、很好
B、不知道
C、不好
D、一般
（7）、你50米的最好成绩是_____秒，跳绳的最好成绩是一分钟_____ 个。
（8）、你立定跳远的最好成绩是_____米。
（9）、你坐位体前屈的最好成绩是_____厘米。
（10）、你的兴趣或擅长的体育项目是_____。
（11）、你理想的体育课是什么？。
健康状况调查表
总是
如此
大部分时间是
有时
如此
偶尔
如此
一点
没有
1.您觉得充满活力？
□
□
□
□
□
2.您觉得精神紧张？
□
□
□
□
□
3.您觉得情绪低落以致没有任何事能使您高兴起来？
□
□
□
□
□
4.您感到心绪平静？
□
□
□
□
□
5.您感到精力充沛？
□
□
□
□
□
6.您感到伤心难过？
□
□
□
□
□
7.您感到精疲力尽？
□
□
肯定不对
1．我好象比别人更容易生病
□
□
□
□
□
2．我和所有我认识的人一样健康
□
□
□
□
□
3．我觉得我的身体状况会变坏
□
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□
□
□
4．我非常健康
□
□
□
□
□
感谢您完成这些问题！
所有的
时间
大部分
时间
部分
时间
很少
时间
无
1．减少了工作或其它活动的时间
□
□
□
□
□
2．实际做的要少于想做的
□
□
□
□
□
3．做某些工作或活动的种类受到限制
□
□
□
□
□
4．完成工作或其它活动有困难（如更费劲）
□
□
□
□
□
5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？
学生健康状况调查表
住址
固定 电话
班级
性别
现 监护人
手机
您的孩子是否有不 宜参加体育活动的
特殊体质 （有打“√”）
心脏 病
哮喘
癫痫
残疾
智障
晕厥
心理 疾病
其他 疾病
目前情况
医嘱
应急药品
病情突发时的 应急措施
家长要求 （能否参加体育运
动等） 说明：凡 无内容可
学生(签名)： 家长(签名)：
年月
Байду номын сангаас
. . 日
平潭县城南学校 2015--2016学年学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼 活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害 事故的发生，也为了建立学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填 写下表：
姓名
出生 年月
手机端健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况和生活习惯，我们特开展此次健康调查。
您的参与对我们非常重要，我们将严格保密您的个人信息。
本问卷预计耗时约5-10分钟，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（）岁3. 职业类别：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休（5）其他4. 居住地：（1）城市（2）乡镇（3）农村二、生活习惯5. 每日睡眠时间：（1）少于6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上6. 每日饮水量：（1）少于1000毫升（2）1000-1500毫升（3）1500-2000毫升（4）2000毫升以上7. 饮食习惯：（1）清淡饮食（2）油腻饮食（3）高热量饮食（4）节食减肥（5）其他8. 是否吸烟：（1）是（2）否9. 是否饮酒：（1）是（2）否10. 是否经常参加体育锻炼：（1）是（2）否三、健康状况11. 您是否有以下疾病或症状？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）肥胖（5）颈椎病（6）腰椎病（7）关节炎（8）哮喘（9）过敏性疾病（10）其他12. 您在过去一年内是否接受过以下检查？（可多选）（1）血压（2）血糖（3）血脂（4）心电图（5）B超（6）X光（7）CT（8）MRI（9）其他13. 您是否定期进行健康体检？（1）是（2）否四、心理健康14. 您是否经常感到焦虑、抑郁？（1）是（2）否15. 您是否有过自杀念头？（1）是（2）否五、其他16. 您对以下健康问题最关心的是？（1）慢性病防治（2）心理健康（3）营养饮食（4）运动健身（5）其他17. 您对本次健康调查有何建议或意见？感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】温馨提示：请您在填写问卷时，尽量保持真实、客观，以便我们更好地了解您的健康状况和生活习惯。
如有疑问，请随时与我们联系。
再次感谢您的支持与配合！。
健康状况调查表-德霖
健康狀況調查表
本活動大部份時間在德霖技術學院校園內進行，部份時間會安排至校外進行文化體驗或機構參訪。
為確保活動期間您的安全，我們希望對您的健康狀況多一點了解，作為課程活動調整之參考。
本調查表內容僅作為本校「樂齡大學」計畫健康評估之依據，資料內容絕對保密，請確實填寫下列資料，謝謝合作!
本人同意健康狀況調查表內容作為「樂齡大學」計畫健康評估之依據，所填答內容本人已確認無誤，也認為自己的健康情形適宜參加樂齡大學之活動。
※填寫好以上資料，閱讀並同意注意事項後，請於下方簽名
參加者親自簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日。
健康状况调查表
为了你有一次愉快及安全的训练经验，本公司希望事先了解您的身体状况，以帮助我们在课程设计时更能配合你的需要及做出适当的安全保护措施。您在活动时如感到有任何不适，请立即通知任何一位导师。（这份资料的内容会绝对保密）
你是否有高血压/低血压？
是
否
你是否曾有骨折或脱臼？
是
否
你会否对某些药物有过过敏反应？
是
否
你现在有否服用医生处方的药物？
是
否
你是否怀孕？
是
否/不适用
你有否其他的病历（低血糖、哮喘、癫痫）
若有其他疾病，请列出：
是
否
紧急联络资料：
在紧急情况下பைடு நூலகம்请联络：
与本人的关系：
电话：
健康状况调查表
健康状况调查表
注：①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等；
②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；
③以上各项必须全部认真、如实填写，在“□”内打“√”，不允许有漏项。
声明：
1. 本人已如实填写上述健康状况调查表；
2. 本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；
3．本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。
本人签名：。
学生健康调查表
学生健康调查表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）尊敬的各位家长您好:近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾,健康、安全得到保障，我们专门印发此表,对学生的健康状况进行调查.此表最终由学校医务室建档保存,仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考，不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确,对我们的工作产生误导,最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密，可将本表直接交送医务室,我们承诺绝不泄密信息。
谢谢您的支持！学生家庭背景情况调查问卷⊙时间⊙学生各位家长和同学：您好！欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过，因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康发展、最优化发展。
我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽.因为我的岗位很特殊，因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被对方接受。
这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。
要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则,我说出的话可能会误导家长和任课教师。
我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集，全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学，也在家长或任课教师需要这些信息时反馈给他们.凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员.家长、学生本人填写的时候，有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我,您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
地点：
姓名
性别
学历
身高
之前您是否 已参加常规 您目前的身 体健康状 您在目前的 工作过程中 您是否有饮 食禁忌症？ 您现在是否 患有非传染 心脏病 □ 是 □否 肿瘤 □ 是 □否 您的家族史 否患有传染 □ 有,_______ 您现在是否 服用日常保 □是，自 ________年 您现在是否 在未经医生 □是，自 ________年 您是否经常 观看或参见 □是，自 ________年 您曾经是否 有有饮酒的 您在近期是 否受到情绪 □是，受影 响程度如 您的家族史 否有慢性疾 □其他 __________
家族病史：
健康状况调查表
填表时间： 籍贯
年月日 民族
编号： QFXR-面试-
出生年月婚姻ຫໍສະໝຸດ 况家庭住址联系电话
体重
血压
声明：
1.本人已如 实填写上述 健康调查表 。
2.本人在工 作期间不隐 瞒任何身体 不适的情况
祺峰船舶制冷设备（武汉）有限公司
3.本人承诺 以上填写的 信息是完整 、真实、正 确的，并愿 意承担因隐 瞒事实所带 来的相应的 不良后果。