心力衰竭的急救

病例1


女性86岁,今年盛夏,因怕中暑,自己外出买清凉饮 料,大汗.饮凉开水2杯.一小时后心悸气短,不能平 卧.次日加重,腹胀,不愿进食,伴恶心.来诊. 检查:血压130/80,心率130/分,完全不整,肺底湿 罗音,肝肋下2指,剑突下4指,压痛. 问:1,急性?慢性? 2,程度? 3,部位? 4,诱因?
甘油或硝普钠iv drip.硝普钠剂量从10μg/min开始
镇静剂：吗啡3-5mg iv或5-10mg皮下 利尿：速尿20-40mg iv （注意血压） 强心药：西地兰0.4mg iv，1/2h可重复，

继以地高辛0.125-0. 5mg/日 视情况而定 其他：氨茶碱（稀释）、喘定、激素、 升压药……视情况而定
老年患者的特点
老年期人体的解剖学和生理学改变：
（1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其
他器官都萎缩
（2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性
下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态 的基点（100%），以60岁为老年，以100岁 为高寿，可大体上得出以下参考数据：
不同年龄老人主要功能减退情况
60岁 基础代谢 -8 % 心输出量（安静时） -20 % 肾血流量 -30 % 肺功能 -30 % 肝血流量 -30 % 体液总量 -10 % 100岁 -20 % -45 % -65 % -70 % -60 % -25 %
慢性心力衰竭病因
心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、 心肌病、脚气病、甲亢 心脏负荷↑ 压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主/ 肺动脉瓣狭窄,左/右心室流出道狭窄； 容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分 流、动静脉瘘、贫血 心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病、 心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心包 炎
病例4



58岁男性，某饭店特级厨师，肥胖，6年前曾患 急性 前壁心梗，因突发严重气急来急诊 查体：端坐呼吸，苍白、紫绀、大汗、满肺湿罗音、 血压降低 诊断：急性左心衰、肺水肿，当晚急诊收入院 经高流量吸氧、速尿20-40mg iv、西地兰0.4mg iv×3， 次日上午完全恢复 其后每1-2月复发 查出重要诱因——摄入盐过高 发作明显减少
医生的重要任务之一是：
通过询问病史、查体、
X线检查、血常规、生化……
查出并消除 诱发因素
相关的基本知识
一分为二看代偿机制 药物相互作用问题 心衰原因“构成比”变化 心衰患者中，老年人增多 老年人用药问题 收缩功能正常的心衰 治疗新观念

心衰的代偿机制
交感神经兴奋性↑ 心肌收缩力↑——暂时好转 但是，交感兴奋↑的结果 肾素–血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 阻力血管收缩、心率↑、心肌肥厚——氧耗↑ 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca↑ 舒张功能↓、水钠潴留 以往知道，但缺乏满意的处理手段
心力衰竭分类
根据心衰进展的快慢
可分为急性及
慢性（区别？） 根据心衰的程度 可分为轻、中、重 根据心衰的主要部位 可分为左心衰 竭、右心衰竭和全心衰竭
急性心力衰竭病因


左心： 急性弥漫性心肌受损 如广泛心梗、心肌炎、 心肌缺氧； 急性左室负荷↑ 如高血压急症、主A瓣/流出 道狭窄、黏液瘤； 前负荷↑ 如乳头肌断裂、急性主A瓣返流； 急性心室扩张受限 如心包填塞； 严重心律失常 如室速、室颤、停搏 右心： 右侧心梗、大片肺梗塞

* 药物间的相互作用问题：
心衰患者用药种类常多，容易发生相互作 用问题
药物相互作用所致不良反应表现隐
蔽，易与疾病本身的症状混淆，变 异性大，难以预测，故临床医生应 高度警惕，随时注意。特别对长期、 大剂量、服用多种药者应严加防范
目前常用洋地黄类强心药
洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢 心率及传导 地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时 达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维 持量0.125-0.5毫克/日 西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时 达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一 般不长期使用

心力衰竭的血流动力学改变
左/右心室排出量↓ 左/右心室内存留血↑ 心室舒张末压↑ 体/肺静脉郁血 体/肺毛细管渗出——水肿

举例——左心衰



动脉阻力↑或心肌收缩力↓ 左心排出量↓——左室/房淤血，压力↑ 肺静脉淤血 肺毛细管淤血——渗出 肺间质水肿——憋气、干罗音 水肿液漏入肺泡——湿罗音 紫绀、憋气、端坐呼吸 ……

为什么？
病例6
女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服 用洋地黄维持量,维持良好. 夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失 常. 急查血钾3.2毫当量/升. 输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.

为什么？
治疗概念的转变

着眼点
从传统的改善血流动力学，减轻症状—— “强心、利尿、扩血管” 到改善预后，降低总死亡率——针对过度激 活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复”

Ⅰ级：体力活动不受限，一般活动不引
起过度乏力、心悸、气短和心绞痛 Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不 适，日常生活工作即出现上述症状 Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活 动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛 Ⅳ级：一切活动均受限，休息时仍有心 功能不全症状
病例3




男性52岁,因胸闷气短, 泡沫痰,不能平卧逐渐加 重10余天急诊入院 查体:紫绀,强迫体位,血压120/50,心率104/分,心 界向左扩大,主动脉2音区Ⅲ级SM,肺野满布细湿罗 音,肝不大,下肢不肿 血清梅毒反应(＋),UCG示主A增宽,主A瓣关闭不全 诊断:梅心病,左心衰,心功能Ⅳ级 强化治疗一月,临床症状消失 8个月后突然死亡 问:为什么预后不好?

导致心力衰竭的原因：
1， 心肌损害及缺血 如心肌炎、心肌病、 冠心病、肺心病、贫血、维生素B缺乏等 2， 心肌负荷过重 如心瓣膜狭窄或关闭不 全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形 3， 心律失常或收缩不协调 如感染、甲亢、 妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤等 4， 心脏舒张受限 如高血压、肥厚型心肌 病、心包填塞、缩窄性心包炎等

药物
强心甙地位 利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位
心力衰竭“构成比”的变化
风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾
经是导致心衰的主要病因 风心病现今已明显减少，梅心病在 我国曾一度被消灭（但在今后不长 的时期，应警惕其死灰复燃）
wk.baidu.com
随着老龄人口比率的上升，与衰老相关 的老年退行性心脏病变患者增多 高血压从20世纪60年代的3000万上升至 1亿6千万 心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下 降，患者存活时间延长，心梗晚期所致 心力衰竭发生率增多
重症包括：

急性肺水肿：突发严重气急、苍白、紫绀、大汗、
血压异常……
心源性休克：血压明显降低、肢冷、少尿、颈静
脉怒张…… 晕厥：一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂 停…… 心跳骤停：意识完全丧失、阿-斯征、瞳孔散 大……
社区医生的任务
主要是对慢性心衰
做长期的系统性管理 关注有发生心衰危险的患者 对急性、重症及难治性心衰 紧急处理、维持生命、转诊指征 对由于各种原因不能入院者 社区医生要尽力照顾
心力衰竭的诱发因素
(80%~90%的心力衰竭存在诱发因素)
①感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 ②过度体力活动和情绪激动 ③摄入钠盐过多 ④心律失常：如心房纤颤、心动过速等 ⑤妊娠和分娩 ⑥输血输液过多或过快 ⑦电解质紊乱和酸碱平衡失调 ⑧洋地黄过量或不足 ⑨使用抑制心肌收缩的药物 ⑩出血与贫血，等等

循环系统各处的正常压力变化
循环系统各处的正常压力变化






左室压： 120/0-10mmHg 主动脉压： 120/80mmHg 外周毛细管压:5-15mmHg 腔静脉压： 0-5mmHg （偶可呈负压） 右房压： 5/0mmHg （偶可呈负压） 右室压： 20/0-5mmHg 肺动脉压： 20/5mmHg 肺毛细管压： 5-15mmHg 肺静脉压： 5-15mmHg 左房压： 15/5mmHg
消除相关病症所致不利因素





高血压---外周阻力↑ 糖尿病、高脂血症---血黏度↑ 甲亢---代谢↑ 心律失常---心排血量↓ 肾脏病---水潴留、药清除↓ 血栓栓塞---循环阻力↑ 肺疾病---氧分压↓ 贫血---心作功量↑ ……
紧急处理要点
体位：坐位或半卧位，两腿下垂 充分给氧：面罩、高流量、加压(prn) 血管扩张剂：硝酸甘油0.5mg舌下q3-5m.prn;硝酸
心力衰竭
基本知识及现代观念
卫生部北京医院 曾昭耆
心力衰竭不是一种独立的疾病 是指在血管功能正常和循环血容量正常 的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏 的血液充分排出，由于心排出量绝对或 相对减少，不能满足全身组织的需要， 而引起一系列循环障碍的临床综合征 是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时 难以避免的结局

以常用强心药地高辛为例
脂溶性、小肠吸收（吸收率50%-70%，不 稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝 内降解，肾排泄 “治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导 致疗效不足或中毒 许多因素可影响血药浓度 与几十类药可能发生相互作用

洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系
病例5
男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地 黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5 毫微克/毫升. 因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克 ×2/日. 三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血 浓度2.97毫微克/毫升. 急诊收入CCU
举例——右心衰
肺气肿或纤维化\肺水肿 肺动脉淤血，压力↑ 右心排出量↓ 右室/房淤血，压力↑ 静脉淤血，压力↑ —渗出\水肿 颈静脉充盈-怒张 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水

举例——全心衰
左心排出量↓—肺静脉淤血—肺毛细管淤 血—肺间质水肿—水肿液漏入肺泡 肺动脉淤血—右心排出量↓ 肺水肿一度↓，其后重新↑ 右室/房淤血，压力↑ 静脉淤血，压力↑ 皮肤黏膜水肿、肝大、腹水

病例2



女性78岁,风心病二尖瓣狭窄,30多年前曾做扩张 手术,一度好转后逐渐加重.先有气短,紫绀,泡沫 痰,不能平卧.近几年上述情况减轻,但出现浮肿, 腹胀. 查体:无紫绀,坐位即见颈静脉怒张,卧位更加重. 心向两侧扩大,心音远,心率110/分,杂音不明显, 肺底少量湿罗音,肝肋下5指,剑突下8指,压痛,腹 水征(＋). 问:1,急性?慢性? 2,程度? 3,部位? 4,如何处理?

20世纪50-70年代心脏病构成比的变化
50% 40% 30%
冠心病
风心病
20%
肺心病
10%
梅心病
心衰患者年龄的变化
随着病因构成的改变
患者年龄高龄化 国外统计 40岁人群中患病率1% 其后每10岁增加1倍 70岁人群中患病率10% 老年人常有多种病，应兼顾 如：糖尿病、肾脏病、呼吸病……
主要临床表现

左心衰：风心、冠心、高心病史
临床表现：紫绀、大汗、气急、端坐呼 吸、泡沫痰\咯血；心大及杂音、肺湿罗 音…… 右心衰：慢支、肺气肿或急性呼吸病史 临床表现：喘憋、紫绀、大汗、四肢湿 冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征 ＋）、下肢水肿、腹水…… 全心衰：大多数由左心衰发展而成
心功能分级
注意点
肺动脉、肺毛细管、肺静脉、左心房之 间无瓣膜，其压力有递减趋势，但无大 差别。故左心房压力↑即可致肺循环淤 血 腔静脉与右心房之间也无瓣膜，故其压 力也无大差别。故右心房压力↑即可致 肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征 腔静脉与右心房又是循环系压力最低的 部位（偶可呈负压）。所以，通过中心 静脉输液应防止空气进入血管
老年人易出现用药中毒的原因:
(一) 从用药角度看，随着机体的老年退
行性改变，使药物在体内的吸收、分布、 代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有 很大不同。特别是随着肝、肾等重要内 脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢 和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药 物也可致中毒