事故单一因素归因理论简易版

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事故单一因素归因理论

事故单一因素归因理论

编订:__________________审核:__________________单位:__________________事故单一因素归因理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号:KG-AO-9146-34 事故单一因素归因理论使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。

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1事故频发倾向论1919年,英国的M.Greenwood(格林伍德)和H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)进行了统计分析。

结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

在此研究基础上,1939年,H.Farmer(法默)和Chamber(查姆勃)等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。

所谓事故频发倾向(AccidentProneness),是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

根据这种理论,工厂中少数工人具有事故频发倾向,是事故频发的主要原因。

他们的存在是工业事故发生的主要原因。

如果企业里减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

因此,防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施:一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业;另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。

显然,由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。

隋鹏程系列讲座第六讲--单因素事故致因理论

隋鹏程系列讲座第六讲--单因素事故致因理论

隋鹏程系列讲座第六讲--单因素事故致因理论1901年~1904年美国宾夕法尼钢铁公司22职工中竟有16人在事故中受到伤害。

面对工人生命受到严重威胁,企业主态度消极,“事故频发倾向论〞集中在反映了企业主的错误观念。

第一个单因素理论〔认为有的工人性格特征是事故频繁发生的惟一因素〕应运而生。

这一理论的代表人物是英国的格林伍德(M.Newbold)。

单因素事故致因理论1919年格林伍德和1926年纽伯尔德(M.Newboid),认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。

这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且依此作为解雇工人的依据。

1939年法默〔Farmer〕和查姆勃〔Chamber〕提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关,意为一切事故责任均归咎于个人性格。

1951年,阿布撕和克利克的研究指出,各别人的事故率具有显然的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限难于测定,广泛地批评使这一单因素〔具有事故倾向的素养论〕理论被排出事故致因理论的地位。

1971年邵合赛克尔仅主张将这一观点提供给工种考选的参照,他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性参数。

第二个单因素理论被称为心理动力理论,它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论,认为受伤害工人的刺激心是事故的原因。

这种理论也是荒谬的,它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。

这里所以提示这个观点,是因为它与事故倾向论者相反,不认为各别人的品德缺陷是固有的和稳定的,而认为无意识的动机是可以改变的。

可以将此理论推论为,一个人可能属于具有事故倾向组,通过教育或培训可以降低其事故率,而不必从工作中将他们排出。

1957年科尔〔Kear〕做出了社会环境两因素模型,这是把个人和工作环境两因素认作是导致事故倾向的“目标灵活性机警理论〞。

事故单一因素归因理论

事故单一因素归因理论

编号:SM-ZD-89657 事故单一因素归因理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制:____________________审核:____________________时间:____________________本文档下载后可任意修改事故单一因素归因理论简介:该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项,保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。

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1事故频发倾向论1919年,英国的M.Greenwood(格林伍德)和H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)进行了统计分析。

结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

在此研究基础上,1939年,H.Farmer (法默)和Chamber(查姆勃)等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。

所谓事故频发倾向(AccidentProneness),是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

根据这种理论,工厂中少数工人具有事故频发倾向,是事故频发的主要原因。

他们的存在是工业事故发生的主要原因。

如果企业里减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

因此,防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施:一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业;另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。

事故的致因理论概述

事故的致因理论概述

事故的致因理论概述人为因素主要指的是人员的操作行为和决策所导致的事故。

这包括了对安全规程的违反、操作失误、疲劳、情绪不稳定等个人因素。

人为因素的理论认为,事故的发生往往是由于人员的不当行为或决策所引发的,因此需要通过培训和教育来提高员工的安全意识和行为水平。

技术因素主要指的是设备、工具或材料的缺陷或失效所导致的事故。

这包括了设备过期、设计缺陷、维护不当等技术因素。

技术因素的理论认为,事故的原因往往是由于设备或材料的性能问题所导致的,因此需要通过技术改进和升级来提高设备的安全性能。

管理因素主要指的是组织和管理方面的问题所导致的事故。

这包括了安全管理制度不健全、监管不力、责任不明等管理因素。

管理因素的理论认为,事故的发生往往是由于组织结构和管理制度的缺陷所引发的,因此需要通过建立完善的安全管理体系来预防事故的发生。

总的来说,事故的致因理论是一个综合性的分析框架,用以解释事故的发生和原因。

通过综合考虑人为因素、技术因素和管理因素,可以更全面地认识和预防事故的发生。

很多事故都是由于多种因素共同作用而导致的,没有单一的原因可以解释一个事件的发生。

因此,事故的致因理论需要综合考虑多种因素,以便更全面地了解事故的发生机制。

人为因素是事故发生的重要原因之一。

人的行为和决策往往会影响事故的发生。

例如,疲劳驾驶、违反安全规程、操作失误等都可能导致事故的发生。

为了减少人为因素导致的事故,需要通过提高员工的安全意识,加强培训和教育,建立完善的操作流程和规范,以及减少工作强度和时间压力等方式来改善。

技术因素也是造成事故的重要原因之一。

设备、工具或材料的缺陷或失效往往会导致事故的发生。

例如,设备设计不合理、维护不当、使用寿命过期等都可能导致事故的发生。

为了减少技术因素导致的事故,组织需要加强设备的维护和检修工作,落实好设备安全管理制度,开展技术改进和提升设备的安全性能。

管理因素也是导致事故发生的重要原因之一。

安全管理制度不健全,监管不力,责任不明等管理因素都可能导致事故的发生。

安全事故的构成因素简易版

安全事故的构成因素简易版

In Order To Simplify The Management Process And Improve The Management Efficiency, It Is Necessary To Make Effective Use Of Production Resources And Carry Out Production Activities.编订:XXXXXXXX20XX年XX月XX日安全事故的构成因素简易版安全事故的构成因素简易版温馨提示:本安全管理文件应用在平时合理组织的生产过程中,有效利用生产资源,经济合理地进行生产活动,以达到实现简化管理过程,提高管理效率,实现预期的生产目标。

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一、事故的“人”的因素大量实践表明,由于管理部门缺乏监督检查,在生产中人的麻痹大意、失职、差错、技术、精神等方面的原因,造成的事故占了极大的比重。

不容置疑,事故中存在着人的因素。

人的因素,大致表现为如下四个方面:管理、违章、知识与素质。

现分述如下:(一)管理就大的方面来说,建立安全监察机构,制定各种法规,定期开展安全活动(如安全月),定期进行安全检查,定期召开安全工作会议,交流经验,提出问题,确定一段时期内安全工作的重点,是“管”。

就小的方面而言,在厂矿企业内部,明确各级领导直到每个工人的安全职责,设立必要的安全机构(如安全技术科),在车间一级设立专职的安全员,定期进行安全检查,消除隐患,定期对职工进行安全技术教育等等,也是“管”。

(二)违章按其程度可分为错、违、蛮三种。

错是过失,违是有章不循;蛮是胡作非为。

错按错了电钮;拉错了电闸;该开甲阀而开了乙阀;该关的反而开了;该开的反而关了;该往设备内通风以保证在容器内检修工人的安全,而误送了氮气,导致窒息死亡;用错了焊条;上错了垫片;阀装反;线接错;国外一染料厂生产染料中间体时,应添加烧矸,而误加入了硫化钠,使反应釜的温度和压力急骤上升无法控制而爆炸;广州一家药店把硼酸当硼砂出卖,等等,都是错的实例。

事故单一因素归因理论

事故单一因素归因理论

安全管理编号:LX-FS-A50982 事故单一因素归因理论In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior oractivity reaches the specified standard编写:_________________________审批:_________________________时间:________年_____月_____日A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑事故单一因素归因理论使用说明:本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性,导向性的规划,并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则,使整体行为或活动达到或超越规定的标准。

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1事故频发倾向论1919年,英国的M.Greenwood(格林伍德)和H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)进行了统计分析。

结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

在此研究基础上,1939年,H.Farmer(法默)和Chamber (查姆勃)等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。

所谓事故频发倾向(AccidentProneness),是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

根据这种理论,工厂中少数工人具有事故频发倾向,是事故频发的主要原因。

他们的存在是工业事故发生的主要原因。

如果企业里减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

安全生产事故致因理论和原因分析

安全生产事故致因理论和原因分析
2. Education——教育:利用各种形式的教育和培训,使 职工树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须 的知识和技能。对作业工人进行安全教育,强化他们 的安全意识。对不适宜从事某种作业的人员进行调整。
3.Enforcement——强制:借助于规章制度、法律等必要 的行政、乃至法律手段约束人们的行为。
4、人机轨迹交叉理论
经营者通过指挥与监督
人的缺点 知识、态度、适应力、能力
通过避免人与物
两种因素运动轨 迹交叉,即避免 人的不安全行为 和物的不安全状 态的同时、同地 出现,来预防事 故的发生。
人的不安全行为: 1. 在狭窄的场所工作 2.以不安全的速度工作 3.除去安全装置 4.使用不安全的装置或不安全地 使用工具 5.不安全的装载、配置结合等 6.在不安全处停留 7.使用运转中的危险装置 8.说笑与打闹 9.不使用防护用品
(2)不安全行为:指能造成事故的人为错误。 主要有以下各种情况:
1)操作错误、忽视安全、忽视警告
例如:未经许可开动、关停、移动机器,开动关停机器时未给 信号,忽视警告标志、警告信号,操作错误,供料或送料速度过 快,机械超速运转,违章驾驶机动车,酒后作业等。
2)造成安全装置失效
例如:拆除了安全装置,安全装置堵塞、失去作用,调整错误 造成安全装置失效等。
3)使用不安全设备
例如:临时使用不牢固的设施,使用无安全装置的设备等
4)用手代替手动工具操作
例如:用手代替手动工具,不用夹具固定,用手拿工件进行机 加工。
5)物体(指材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当(工完场清)。 6)冒险进入危险场所
例如:冒险进入涵洞,进入将要坍塌的进坑底,在未完工的地 下室设置集体宿舍,易燃易爆场合进行明火作业。

《事故归因理论》ppt课件

《事故归因理论》ppt课件

根据事故发生次数是否符合非均等分布, 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。
(CC 1) P(x)=N
r [ 1 C r 12 ! r ((C r 1 1 ) )2r(r 3 ! (C 1 ) r 1 ( )32 ) ]
式中 C—发生事故的人数; r—发生事故的次数,r=Cm; m—每人平均的事故次数。
三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征,应 当同时综合三种理论来全面的看待事故。
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1轨迹交叉论 在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故
归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物 的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空,即人的 不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说 人的不安全行为与物的不安全状态相遇时,将在此时 空点发生事故。


社会因素



管理缺陷
基础原因
间接原因
物的原因 不安全状态
不安全行为 人的原因 直接原因
起因物
致害物
肇事人
受害人
事故经过
轨迹交叉事故模型图
事故 接 触
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理
(1)人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面:
A、生理遗传、先天身心缺陷; B、社会环境、企业管理上的缺陷; C、后天的心理缺陷; D、视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异; E、人的不安全行为。
事故归因理论
机械工程学院 王长建
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2、事故归因理论
超 自 然 归 因
单 海因里希因果

安全评价培训:事故致因理论

安全评价培训:事故致因理论

扰动起源论把事故年成从相继事件过程中的扰动 开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“ 理论” 开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”
五、扰动起源论
1.能量和事故 1.能量和事故 1966年美国运输部安全局局长哈顿引申了吉布森提出 1966年美国运输部安全局局长哈顿引申了吉布森提出 的“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”并提出了能 人受伤害的原因只能是某种能量的转移” 量逆流于人体造成伤害的分类方法,分为两大类。 第1类 伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值 的能量引起的。 第2类 伤害是由于影响了局部或全身性能交换引起的, 主要指中毒、窒息和冻伤。 哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害 造成人员伤亡事故,取决于能量大小、接触能量时间和频 率,以及力的集中程度。
(7)在能源上设置屏障。例如设置原子辐射防护屏、机 (7)在能源上设置屏障。例如设置原子辐射防护屏、机 械防护罩、氡子体滤清器等。 (8)在人、物与能源之间设置屏障。例如设防火门、防 (8)在人、物与能源之间设置屏障。例如设防火门、防 火密闭;设高空作业安全网,防止势能逆流于人体等。 (9)在人与物之间设置屏蔽。例如佩戴安全帽、防尘毒 (9)在人与物之间设置屏蔽。例如佩戴安全帽、防尘毒 口罩、穿电工安全鞋等。 (10)提高防护标准。例如采用双重绝缘工具防止高压电 (10)提高防护标准。例如采用双重绝缘工具防止高压电 能触电事故,对瓦斯连续监测和遥控遥测,以及增强对伤 害的抵抗能力( 害的抵抗能力(如用耐高温、高寒、高强度材料制作的个 体防护用具) 体防护用具)。 ‘ (11)改变工艺流程。变不安全流程为安全流程,用无毒 (11)改变工艺流程。变不安全流程为安全流程,用无毒 少毒物质代替剧毒有害物质。 (12)修复或急救。治疗、矫正,以减轻伤害程度或恢复 (12)修复或急救。治疗、矫正,以减轻伤害程度或恢复 原有功能;搞好紧急救护,进行自救教育;局限灾害范围, 防止事态扩大,如设置岩粉棚局限煤尘爆炸。

事故致因理论

事故致因理论

事故致因理论第一篇:事故致因理论事故致因理论1、事故因果论 1)事故因果类型发生事故的原因与结果之间,各项错综复杂,因与果的关系类型分为:(1)集中性:几个原因各自独立共同导致某一事故发生;(2)连锁型:某一原因要素促成下一要素发生,下一要素发生再造成更下一要素发生,因果相继连锁发生的事;(3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。

2)海因里希多米诺骨牌原理伤亡事故的因果顺序,这顺序五因素为:(1)社会环境和管理;(2)人为过失;(3)不安全行动和不安全状态;(4)意外事件;(5)伤亡(后果)。

多米诺应用骨牌原理,提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。

即:社会环境和管理缺陷促成人为过失,人为过失又造成不安全行动或机械物质危害,不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。

在意外事件和伤害发生之前,一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。

安全管理的工作中心是人的不安全行为,消除机械或物质的危害,这就必须加强探测技术和控制技术的研究。

2、管理失误论管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态,但是,造成这一原因却常常是管理上的缺陷。

后者虽然是间接原因,却是发生事故的本质原因。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源,而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成;如果管理得当,及时控制,变不安全状态为安全状态,则不会形成隐患。

客观上一旦出现隐患,主观上人又有不安全行为,就会显现为伤亡事故。

3、扰动起源论(P理论)一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。

将有关的人或物统称之为“行为者”,其举止活动则称“行为”。

任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动);称之为起源事件。

事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。

这种进程包括着外界条件及其变化的影响。

安全生产管理辅导:事故致因理论

安全生产管理辅导:事故致因理论

-事故致因理论 事故发⽣有其⾃⾝的发展规律和特点,只有掌握了事故发⽣的规律,才能保证安全⽣产系统处于安全状态。

前⼈站在不同的⾓度,对事故进⾏研究,给出了很多事故致因理论,下⾯简要介绍⼏种。

(⼀)事故频发倾向理论 1939年法默和查姆勃等⼈提出了事故频发倾向理论。

事故频发倾向是指个别容易发⽣事故的稳定的个⼈内在倾向。

事故频发倾向者的存在是⼯业事故发⽣的主要原因,即少数具有事故频发倾向的⼯⼈是事故频发倾向者,他们的存在是⼯业事故发⽣的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者,就可以减少⼯业事故。

(⼆)海因⾥希因果连锁理论 海因⾥希把⼯业伤害事故的发⽣发展过程描述为具有⼀定因果关系事件的连锁,即:⼈员伤亡的发⽣是事故的结果,事故的发⽣原因是⼈的不安全⾏为或物的不安全状态,⼈的不安全⾏为或物的不安全状态是由于⼈的缺点造成的,⼈的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

海因⾥希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素:遗传及社会环境,⼈的缺点,⼈的不安全⾏为或物的不安全状态,事故,伤害。

海因⾥希⽤多⽶诺⾻牌来形象地描述这种事故的因果连锁关系。

在多⽶诺⾻牌系列中,⼀枚⾻牌被碰倒了,则将发⽣连锁反应,其余⼏枚⾻牌相继被碰倒。

如果移去中间的⼀枚⾻脾,则连锁被破坏,事故过程被中⽌。

他认为,企业安全⼯作的中⼼就是防⽌⼈的不安全⾏为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程,从⽽避免事故的发⽣。

(三)能量意外释放理论 1961年,吉布森提出了事故是⼀种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。

因此,应该通过控制能量或控制作为能量达及⼈体媒介的能量载体来预防伤害事故。

1966年,在吉布森的研究基础上,哈登完善了能量意外释放理论,提出“⼈受伤害的原因只能是某种能量的转移”,并提出了能量逆流于⼈体造成伤害的分类⽅法,将伤害分为两类:第⼀类伤害是由于施加了局部或全⾝性损伤阈值的能量引起的;第⼆类伤害是由影响了局部或全⾝性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤。

安全事故原因人员简单分析

安全事故原因人员简单分析

早期的事故致因理论主要是围绕人来进行研究,认为人的失误是导致事故的主要原因。

其中有代表性的理论主要有事故频发倾向论、事故遭遇倾向论和人因系统论。

人因系统理论人因系统理论强调将人与其工作的环境作为一个系统来进行考察,其中,人的行为逻辑起到关键作用。

方法的焦点集中于人与其工作任务间相互关系的细节,强调在这种相互关系中人与环境在行为逻辑上的交互作用。

瑟利(Surry,1969)将事故形成的过程划分为“危险形成”和“危险释放”两个阶段,将事故形成过程中的人的行为逻辑划分为“感知”、“认识”和“行为响应”三个阶段。

事故形成过程于人的行为逻辑交互作用模式见图。

在第一阶段中,任何一个交互环节出现问题,都立即导致危险迫近,并进入事故形成过程的第二阶段;如果每一个交互作用环节都呈现是的结果,则最后导致无危险。

在第二阶段中,任何一个交互作用环节出现问题,都立即导致事故发生(人受伤或物质受损坏);如果每一个交互作用环节都呈现是的结果,则危险得以安全释放。

海尔(Hale,1970)认为当人们对危险的真实状况认知错误,或者说对危险不能做出适当的响应时,事故就会发生。

像瑟利一样,海尔模式也集中于“进行中”的系统运行,集中于人与运行系统间的相互作用。

这一点通过把模式描述成一个闭环清楚地显示出来。

他们的反馈环考虑了以下方面:①情况被察觉;②信息被处理;③操作者采取行动以改变形式;④新的察觉、处理、响应。

事故原因树是由法国国家安全研究所Monteau教授及其同事开发的。

原因树理论认为:事故是由一些前导事件引起的,而这些前导事件又有各自的前导事件。

造成伤害或损害的前导事件有两种:惯常性前导事件和非正常性(改变或变化)前导事件。

惯常性前导事件通过非正常性前导事件或与其结合。

在事故发生过程中起了重要作用。

例如,如果有操作者进入危险区域去处理某故障(非正常性前导事件),则机械防护不充分(惯常性前导事件)可以成为印发事故的因素。

构造事故原因树的方法是:从事件的结束点--------伤害或损害开始,系统地反向追溯原因。

事故归因理论

事故归因理论
如何有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,
如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目
标及规范,决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、
工作基准及指导方针等重大问题。
2.3.6 基于人体信息处理的人失误事故模型

人失误会导致事故,而人失误的发生是由于人对外界 刺激(信息)的反应失误造成的。 在生产操作过程中,各种各样的信息不断地作用于操 作者的感官,给操作者以“刺激”。若操作者能对刺 激作出正确的响应,事故就不会发生;反之,如果错 误或不恰当地响应了一个刺激(人失误),就有可能 出现危险。
烧伤、致癌、致畸形、中毒、窒息、火灾 遗传突变 生理伤害、热昏迷、 热衰竭
氧的利用 局部或全身生理伤害 中毒或窒息 其他
能量意外释放的防范对策
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
用安全的能源代替不安全的能源。 限制能量。 防止能量蓄积。 控制能量释放。 延缓释放能量。
学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与
超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质 的接触。于是,防止事故就是防止接触。为了防止接触,可
以通过改进装置、材料及设施,防止能量释放,通过训练、
提高工人识别危险的能力,佩戴个人保护用品等来实现。
博德的事故因果连锁理论主要观点
5、受伤、损坏—损失
2.2.3海因里希因果连锁理论
遗 传 及 社 会 环 境
人 的 缺 点
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
海因里希事故因果连锁示意图
2.2.4 小结
海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过 程并分析事故的原因; 事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故

事故归因理论—人物合一归因理论

事故归因理论—人物合一归因理论

事故归因理论—人物合一归因理论现代化工业蓬勃发展,使生产中物的状态越来越复杂,积聚的能量越来越大。人们发现引发事故的非人为因素越来越突出,人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。20世纪60年代,Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。轨迹交叉理论认为,事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果;能量释放理论(1961年Gibson和Haddon等)认为,人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故;而Johnson等许多学者甚至指出,物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。随着人机工程学的出现和发展,人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法,认为环境也是诱发事故的一个因素。人物合一理论反应了人们对事故归因在时(连锁过程)空(人、机、环境)上的较为全面的、完整的认识。这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。1轨迹交叉论1.1轨迹交叉理论的提出海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现占总数98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围,是不可预防的。在可预防的工业事故中,以人的不安全行为为主原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来,这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料,1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中.与人的不安全行为无关的只占5:5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态。随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。提出人的不安全行为或(和)物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。正如约翰逊指出的,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受到研究者主观因素的影响,取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。现在,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论认为,在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时,将在此时空点发生事故。按照该理论,可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现,来预防事故的发生。1.2轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。(1)人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面:a.生理遗传、先天身心缺陷;b.社会环境、企业管理上的缺陷;c.后天的心理缺陷;d.视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;e.人的不安全行为。(2)物的因素运动轨迹。在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:a设计、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,设计计算错误或结构不合理,错误的加工方法或操作失误等造成b工艺流程上的缺陷;c使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。d使用上的缺陷;e作业场所环境上的缺陷。轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链,提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备,大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样,即使人为失误,构成人的因素a→e系列,也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用,控制住物的因素a→e系列的发展,可完全避免伤亡事故的发生。在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为,使两事件链连锁中断,则两系列运动轨迹不能相交,危险就不会出现,就可避免事故发生。根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。强调工种考核,加强安全教育和技术培训,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行动的产生,就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。但是应该注意到,人与机械设备不同,机器在人们规定的约束条件下运转,自由度较少;而人的行为受各自思想的支配,有较大的行为自由性。这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性,另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标,发生不安全行为。由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作。消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中的危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中,把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤亡事故的发生。例如,美国铁路列车安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中,铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或不注意。后来根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果,车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。但是,受实际的技术、经济条件等客观条件的限制,完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少、控制不安全因素,使事故不容易发生。即使在采取了工程技术措施,减少、控制了不安全因素的情况下,仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为,避免不安全行为的发生。值得注意的是,许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。为了有效地防止事故发生,必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。2能量意外释放论2.1能量意外释放理论概述(1)能量意外释放理论的提出近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能,并以水为介质转变为蒸汽,将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场,这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能,在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采。核电站是用核能即原子能转变为电能。总之,能量是具有做功功能的物理量,是由物质和场构成系统的最基本的物理量。输送到生产现场的能量,依生产的目的和手段不同,可以相互转变为各种能量形式:势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。1961年,吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为,事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此,应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。1966年,在吉布森的研究基础上,美国运输部安全局局长哈登(Haddon)完善了能量意外释放理论,提出"人受伤害的原因只能是某种能量的转移。"并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法,将伤害分为两类:第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤。哈登认为,在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。根据能量意外释放理论,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移,从而防止事故的发生。(2)事故致因和表现a.能量归因能量在人类的生产、生活中是不可缺少的,人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。生产、生活中利用能量的例子随处可见,如机械设备在能量的驱动下运转,把原料加工成产品;热能把水煮沸等。人类在利用能量实现目的过程中,必须采取措施控制能量,使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度,应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制,超越了人们设置的约束或限制,就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出,使进行中的活动中止而发生事故。如果失去控制而意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备、建筑物、物体的损坏。b.能量转移造成事故的表现生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量,如机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等,它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。其中前几种形式的能量引起的伤害最为常见。(1)机械能。意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要的能量类型。机械能包括势能和动能。位于高处的人体、物体、岩体或结构的一部分相对于低处的基准面有较高的势能。当人体具有的势能意外释放时,发生坠落或跌落事故;当物体具有的势能意外释放时,物体自高处落下可能发生物体打击事故;岩体或结构的一部分具有的势能意外释放时,发生冒顶、片帮、坍塌等事故。运动着的物体都具有动能,如各种运动中的车辆、设备或机械的运动部件、被抛掷的物料等。它们具有的动能意外释放并作用于人体,则可能发生车辆伤害、机械伤害、物体打击等事故。(2)电能。现代化工业生产中广泛利用电能,如果电能意外释放就会造成各种电气事故。意外释放的电能可能使电气设备的金属外壳等导体带电而发生所谓的"漏电"现象。当人体与带电体接触时会发生触电事故而受到伤害;电火花会引燃易嫩易爆物质而发生火灾、爆炸事故;强烈的电弧可能灼伤人体等等。(3)热能。在人类的生产、生活中到处都在利用热能,利用热能的历史甚至可以追溯到远古时代。失去控制的热能可能灼烫人体、损坏财物、引起火灾。火灾是热能意外释放造成的最典型的事故。值得注意的是,电能、机械能或化学能与热能之间可以相互转化,所以,在利用机械能、电能、化学能等其他形式的能量时也可能产生热能的意外释放而造成伤害。(4)化学能。有毒有害的化学物质使人员中毒,是化学能引起的典型伤害事故。在众多的化学物质中,相当多的物质具有的化学能会导致人员急性、慢性中毒,致病、致畸、致癌。火灾中化学能转变为热能,爆炸中化学能转变为机械能和热能。(5)电离及非电离辐射。电离辐射主要指。射线、归射线和中子射线等,,它们会造成人体急性、慢性损伤。非电离辐射主要为Y射线、Y射线、紫外线、红外线和宇宙射线等射线辐射。工业生产中常见的电焊、熔炉等高温热源放出的紫外线、红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官。另外,人体自身也是个能量系统。人的新陈代谢过程是个吸收、转换、消耗能量,与外界进行能量交换的过程;人进行生产、生活活动时消耗能量,当人体与外界的能量交换受到干扰时,即人体不能进行正常的新陈代谢时,人员将受到伤害,甚至死亡。正如麦克法兰特(McFarland)在解释事故造成的人身伤害或财物损坏的机理时说:"……所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为:(1)接触了超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量。(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时,也常常通过控制能源或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故表2—1为人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况;表2—2为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。表2—1能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型机械能割伤、挤压、骨折、内伤等物体打击、坠落、爆炸、冒顶等热能皮肤烧伤、烧焦灼烫、火灾电能干扰神经、电伤触电化学能烧伤、致癌、致畸形、遗传突变中毒、窒息、火灾表2—2干扰能量交换与伤害影响能量交换类型产生的伤害事故类型氧的利用局部或全身生理伤害中毒或窒息其他生理伤害、热昏迷、热衰竭研究表明,人体对各种形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者说有一定的伤害阈值。例如,球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时,只能轻微地擦伤皮肤;重物以68.6N的冲击力打击人的头部时,会造成头骨骨折。事故发生时,在意外释放的能量作用下人体(或结构)能否受到伤害(或损坏),以及伤害(或损坏)的严重程度如何,取决于作用于人体(或结构)的能量的大小、能量的集中程度、人体(或结构)接触能量的部位、能量作用的时间和频率等。显然,作用于人体的能量越大、越集中,造成的伤害越严重;人的头部或心脏受到过量的能量作用时会有生命危险;能量作用的时间越长,造成的伤害越严重。该理论阐明了伤害事故发生的物理本质,指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放,防止人体接触能量。根据这种理论,人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换,以及不同形式能量的相互作用.防止发生能量的意外释放或逸出。2.2事故防范对策从能量意外释放理论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触。哈登认为,预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统。把约束限制能量,防止人体与能量接触的措施称为屏蔽,这是一种广义的屏蔽。同时,他指出,屏蔽设置得越早,效果越好。按能量大小可建立单一屏蔽或多重的冗余屏蔽。在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有:(1)用安全的能源代替不安全的能源。有时被利用的能源危险性较高,这时可考虑用较安全的能源取代。例如,在容易发生触电的作业场所,用压缩空气动力代替电力,可以防止发生触电事故,还有用水力采煤代替火药爆破等。但是应该看到,绝对安全的事物是没有的,以压缩空气做动力虽然避免了触电事故,压缩空气管路破裂、脱落的软管抽打等都带来了新的危害。(2)限制能量。即限制能量的大小和速度,规定安全极限量,在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备,这样,即使发生了意外的能量释放,也不致发生严重伤害。例如,利用低电压设备防止电击,限制设备运转速度以防止机械伤害,限制露天爆破装药量以防止个别飞石伤人等。(3)防止能量蓄积。能量的大量蓄积会导致能量突然释放,因此,要及时泄放多余能量,防止能量蓄积。例如,应用低高度位能、控制爆炸性气体浓度,通过接地消除静电蓄积。利用避雷针放电保护重要设施等。(4)控制能量释放。例如,建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。(5)延缓释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量,减轻能量对人体的作用。例如,采用安全阀,逸出阀控制高压气体;采用全面崩落法管理煤巷顶板,控制地压;用各种减振装置吸收冲击能量,防止人员受到伤害等。(6)开辟释放能量的渠道。如安全接地可以防止触电;在矿山探放水可以防止透水;抽放煤体内瓦斯可以防止瓦斯蓄积爆炸等。(7)设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体,即狭义的屏蔽。屏蔽设施可以被设置在能源上,例如安装在机械转动部分外面的防护罩;也可以被设置在人员与能源之间,例如安全围栏等。人员佩戴的个体防护用品,可被看做是设置在人员身上的屏蔽设施。(8)在人、物与能源之间设置屏障,在时间或空间上把能量与人隔离。在生产过程中有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的情况。例如,一台吊车移动的机械能作用于化工装置,使化工装置破裂而有毒物质泄漏,引起人员中毒。针对两种能量相互作用的情况,我们应该考虑设置两组屏蔽设施:一组设置于两种能量之间,防止能量间的相互作用;一组设置于能量与人之间,防止能量达及人体,如防火门、防火密闭等。(9)提高防护标准。如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故;对瓦斯连续监测和遥控遥测以及增强对伤害的抵抗能力;用耐高温、高寒、高强度材料制作的个体防护用具等。(10)改变工艺流程。加改变不安全流程为安全流程,用无毒、少毒物质代替剧毒有害物质等。(11)修复或急救。治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能;搞好紧急救护,进行自救教育;限制灾害范围,防止事态扩大等。(12)信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽,可以阻止人员的不安全行为或避免发生行为失误,防止人员接触能量。根据可能发生的意外释放的能量的大小,可以设置单一屏蔽或多重屏蔽,并且应该尽早设置屏蔽,做到防患于未然。从能量的观点出发,按能量与被害者之间的关系,可以把伤害事故分为三种类型,相应地,应该采取不同的预防伤害的措施。(1)能量在人们规定的能量流通渠道中流动,人员意外地进入能量流通渠道而受到伤害。设置防护装置之类屏蔽设施防止人员进入,可以避免此类事故。警告、劝阻等信息形式的屏蔽可以约束人的行为。(2)在与被害者无关的情况下,能量意外地从原来的渠道里逸脱出来,开辟新的流通渠道使人员受害。按事故发生时间与伤害发生时间之间的关系,又可分为二种情况:a.事故发生的瞬间人员即受到伤害,甚至受害者尚不知发生了什么就遭受了伤害。这种情况下,人员没有时间采取措施避免伤害。为了防止伤害,必须全力以赴地控制能量,避免事故的发生。b.事故发生后人员有时间躲避能量的作用,可以采取恰当的对策防止受到伤害。例如,发生火灾、有毒有害物质泄漏事故的场合,远离事故现场的人们可以恰当地采取隔离、撤退或避难等行动,避免遭受伤害。这种情况下人员行为正确与否往往决定他们的生死存亡。一(3)能量意外地越过原有的屏蔽而开辟新的流通渠道;同时被害者误进入新开通的能量渠道而受到伤害。实际上,这种情况较少。2.3能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且,几乎毫无例外地,这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。即,人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制,是能量或危险物质释放的导火线。美国矿山局的札别塔基斯(MichaelZabetakis)依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型(见图2—4)。(1)事故事故是能量或危险物质的意外释放,是伤害的直接原因。为防止事故发生,可以通过技术改进来防止能量意外释放,通过教育训练提高职工识别危险的能力,佩戴个体防护用品来避免伤害。(2)不安全行为和不安全状态。

事故归因理论概述

事故归因理论概述

编号:SY-AQ-00941( 安全管理)单位:_____________________审批:_____________________日期:_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑事故归因理论概述Summary of accident attribution theory事故归因理论概述导语:进行安全管理的目的是预防、消灭事故,防止或消除事故伤害,保护劳动者的安全与健康。

在安全管理的四项主要内容中,虽然都是为了达到安全管理的目的,但是对生产因素状态的控制,与安全管理目的关系更直接,显得更为突出。

事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。

归纳起来,主要经历了三个历史时期。

1单一因素归因理论20世纪初,资本主义世界工业生产已经初具规模,蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。

这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便,几乎没有什么安全防护装置。

工人没有受过培训,操作很不熟练,加上长达11~13小时以上的工作日,伤亡事故频繁发生。

而面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况,业主的态度是消极的。

各地的诉讼程序也大同小异,只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失,法庭总是袒护企业主。

法庭判决的原则是,工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。

1919年英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。

结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

从这种现象出发,后来法默(Farmer)等人提出了事故频发倾向的概念。

海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。

海因里希认为,人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因,企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。

根据海因里希的研究,大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。

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In Order To Simplify The Management Process And Improve The Management Efficiency, It Is Necessary To Make Effective Use Of Production Resources And Carry Out Production Activities.编订:XXXXXXXX20XX年XX月XX日事故单一因素归因理论简易版事故单一因素归因理论简易版温馨提示:本安全管理文件应用在平时合理组织的生产过程中,有效利用生产资源,经济合理地进行生产活动,以达到实现简化管理过程,提高管理效率,实现预期的生产目标。

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1事故频发倾向论1919年,英国的M.Greenwood(格林伍德)和H.H.Woods(伍兹)对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布(泊松分布、偏倚分布和非均等分布)进行了统计分析。

结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

在此研究基础上,1939年,H.Farmer(法默)和Chamber(查姆勃)等人提出了事故频发倾向(AccidentProneness)理论。

所谓事故频发倾向(AccidentProneness),是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

根据这种理论,工厂中少数工人具有事故频发倾向,是事故频发的主要原因。

他们的存在是工业事故发生的主要原因。

如果企业里减少了事故频发倾向者,就可以减少工业事故。

因此,防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施:一方面通过严格的生理、心理检验等,从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业;另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。

显然,由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。

根据事故发生次数是否符合非均等分布,可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。

根据非均等分布,对于一个人数为N的工厂,发生x次事故的人数分布P(x)为式中,C—发生事故的人数;r—发生事故的次数,r=C•m;m—每人平均的事故次数。

该式是一种理论分布公式,实际应用时计算很复杂,青岛贤司给出如下的近似计算公式,用于判断工厂里是否存在着事故频发倾向者。

设工厂里一年中发生过一次事故的人数为No,则发生事故的总人数Ns为由此公式可以导出发生事故总人数已知时,发生次数最多的人数。

一年中发生n次事故的人数Xn为注意,上述公式中的事故次数没有包括没休工的事故。

对于发生事故次数较多、可能是事故频发倾向者的人,可以通过一系列的心理学测试来判别。

例如,日本曾采用UchidaKrapelinTest (内田一克雷贝林测验)测试人员大脑工作状态曲线,采用Yatabe一GuilfordTest(YG测验)测试工人的性格来判别事故频发倾向者。

另外,也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。

一般来说,具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇,注意力不能经常集中在操作上,因而不能适应迅速变化的外界条件。

日本的丰原恒男发现容易冲动的人、不协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人发生事故次数较多。

据国外文献介绍,事故频发倾向者往往有如下的性格特征:⑴感情冲动,容易兴奋;⑵脾气暴躁;⑶厌倦工作、没有耐心;⑷慌慌张张、不沉着;⑸动作生硬而工作效率低;⑹喜怒无常、感情多变;⑺理解能力低,判断和思考能力差;⑻极度喜悦和悲伤;⑼缺乏自制力;⑽处理问题轻率、冒失;⑾运动神经迟钝,动作不灵活。

2事故因果连锁论2.1海因里希工业安全理论概述1931年,美国的W.H.Heinrich(海因里希)在《工业事故预防》(IndustrialAccidentPrevention)一书中,阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论,这理论的主要内容是:(1)过程中人员伤亡的发生往往是由于一系列因果连锁之末端事故的结果,而事故常常起因于人的不安全行为和机械、物质(统称物)的不安全状态。

(2)不安全行为是大多数工业事故的原因。

(3)因为不安全行为而受到了伤害的人,几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。

换言之,人员在受到伤害之前,已经数百次面临来自物的方面的危险。

(4)在工业事故中,人员受到伤害的严重程度具有随机性。

大多数情况下,人员在事故发生时可以免遭伤害。

(5)防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。

海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题,该理论曾被称做“工业安全公理”(AxiomsofIndustrialSafety),受到世界上许多国家安全工作学者的赞同。

但是,海因里希工业安全理论也与事故频发倾向理论一样,把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为,表现出时代的局限性。

海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力能够达到的范围,是不可预防的。

在可预防的工业事故中,以人的不安全行为为主要原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。

海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的,因此,研究结论是几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

后来,这种观点受到了许多研究人员的批判。

2.2事故发生频率与伤害严重程度海因里希对跌倒事故的统计结果表明,在330起跌倒事故中,300起事故没有造成伤害,29起引起轻微伤害,1起造成了严重伤害。

即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故数量之比为1:29:300。

如图2—2所示,该比例表明,某人在受到伤害之前己经历了数百次没有带来伤害的事故,也就是说,在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。

比例1:29:300表明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律,即严重伤害的情况是很少的,而轻微伤害及无伤害的情况是大量的。

应该注意的是,事故是一种意外事件,本身并无轻重之分,只能说事故的结果为无伤害、轻微伤害或严重伤害。

比例1:29:300是根据同类事故的统计资料得到的结果,并以此来定性地表示事故发生频率与伤害严重之间的一般关系。

实际上,不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害及无伤害次数的比例是不同的。

特别是不同工业部门及不同生产作业中发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。

事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的,在这些轻微伤害及无伤害事故背后,隐藏着与造成严重伤害的事故相同的因素。

因此,避免伤亡事故应该尽早采取措施,在发生了轻微伤害甚至无伤害事故时,就应该及时分析原因,采取针对性对策,而不是在发生了严重伤害事故之后才追究其原因。

也就是说,应该在事故发生之前,在出现了不安全行为或不安全状态的时候,就采取改进措施。

2.3海因里希因果连锁理论在工业安全理论基础上海因里希首次提出因果连锁理论,用以阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系,该理论认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列相互作用的原因事件相继发生的结果。

在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的结果是伤害(伤亡事故的场合),事故的原因包括三个层次:直接原因,间接原因,基本原因。

由于对事故的各层次的原因的认识不同,形成了不同的事故致因理论。

因此,人们也经常用事故因果连锁的形来表达某种事故致因理论。

(1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁,即:a.人员伤亡的发生是事故的结果。

b.事故发生的原因是人的不安全行为或物的不安全状态。

c.人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

d.人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

(2)事故连锁过程影响因素海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素:a.遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。

遗传因素可能形成鲁莽、固执等不良性格;社会环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发展。

b.人的缺点。

人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点,以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。

c.人的不安全行为或物的不安全状态。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。

例如,在起重机的吊荷下停留,不发信号就启动机器,工作时间打闹,或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为;没有防护的传动齿轮,裸露的带电体,照明不良等属于物的不安全状态。

d.事故。

事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料之外的、失去控制的事件。

e.伤害。

由于事故直接产生的人身伤害。

海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,如图2-3所示。

在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去中间的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。

海因里希认为,企业安全工作的中心是防止人的不完全行为,消除机械的或物质的不完全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

以上理论都摈弃了不可知论的错误,认为人的不安全行为是产生事故的根本原因。

这些理论从个别人、人的本质以及管理人员(非直接生产人员)角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识。

然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了劳动工具(包括生产设备)、劳动对象、工作环境所固有的危险性对事故的影响。

3事故遭遇倾向论第二次世界大战后,人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的,有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。

因此,不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意,应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。

于是,出现了AccidentLiability (事故遭遇倾向理论),事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明,前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。

例如,Roche(罗奇)发现,工厂规模不同,生产作业条件也不同,大工厂的场合相关系数大约在0.6左右,小工厂则或高或低,表现出劳动条件的影响。

P.W.Gobb(高勃)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性,结果发现:前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关,变化在-0.08到0.72的范围内。

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