事故归因辩证法实用版
事故归因理论—人物合一归因理论.doc
事故归因理论—人物合一归因理论现代化工业蓬勃发展，使生产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越大。
人们发现引发事故的非人为因素越来越突出，人们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因。
20世纪60年代，Bird、北川彻三等人的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。
轨迹交叉理论认为，事故是人的不安全行为和物的不安全状态共同作用的结果；能量释放理论（1961年Gibson和Haddon等）认为，人的不安全行为和物的不安全状态共同作用使能量发生意外释放造成了事故；而Johnson等许多学者甚至指出，物的不安全状态较人的不安全行为对事故后果的作用更大。
随着人机工程学的出现和发展，人们还提出了人一机一环境共同作用导致生产事故的看法，认为环境也是诱发事故的一个因素。
人物合一理论反应了人们对事故归因在时（连锁过程）空（人、机、环境）上的较为全面的、完整的认识。
这个理论及其派生的事故致因理论目前在事故分析时仍处于主导地位。
1轨迹交叉论1.1轨迹交叉理论的提出海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。
在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。
于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
后来，这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中．与人的不安全行为无关的只占5:5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。
典型的事故归因模型
典型的事故归因模型主要有以下几种：
1.事故因果连锁模型：该模型认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是由于一系列原因引起的。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些原因之间相互关联，形成一个连锁反应，最终导致事故的发生。
2.能量意外释放理论：该理论认为事故是由于能量的意外释放造成的。
这种释放可能是由于机械能、
电能、化学能、热能等形式的能量超过了人体的承受能力，导致人员伤亡或财产损失。
3.轨迹交叉理论：该理论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态交叉引起的。
当人的不
安全行为与物的不安全状态同时发生时，就会发生事故。
4.多米诺骨牌理论：该理论认为事故是由于一系列相互关联的原因引起的，这些原因像多米诺骨牌
一样一个接一个地倒下，最终导致事故的发生。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些模型可以帮助人们更好地理解事故的原因，并采取相应的措施来预防事故的发生。
事故归因辩证法
编订：__________________审核：__________________单位：__________________事故归因辩证法Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-5821-88事故归因辩证法使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。
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1 事故归因系统观1.1 系统安全理论的提出20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。
战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接，人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
于是，美国在20世纪50年代到60年代研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。
导弹的推进剂是由气体加压到420 kg/cm2,温度低达-196℃的低温液体，这种推进剂的化学性质非常活泼且有剧毒，其毒性远远超过第二次世界大战中使用的毒气的毒性，其爆炸性比烈性炸药更强烈，并且比工业中使用的腐蚀性化学物质更有腐蚀性。
当时负责该项目的美国空军的官员们并没有认识到他们着手建造的导弹系统潜伏着巨大的危险性。
在洲际导弹试验开始的头一年半里就发生了四次爆炸，造成了惨重的损失。
在此以前，美国空军曾发生过大量的飞行事故，空军官员们一般都把飞机失事归咎于飞行员们的操作失误。
事故归因理论概述
编号：SY-AQ-00941( 安全管理)单位：_____________________审批：_____________________日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑事故归因理论概述Summary of accident attribution theory事故归因理论概述导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。
在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。
事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。
归纳起来，主要经历了三个历史时期。
1单一因素归因理论20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。
这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。
工人没有受过培训，操作很不熟练，加上长达11~13小时以上的工作日，伤亡事故频繁发生。
而面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况，业主的态度是消极的。
各地的诉讼程序也大同小异，只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失，法庭总是袒护企业主。
法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹(H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。
结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。
根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。
事故致因原理
事故致因原理一、事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
二、事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个：遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
它和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化。
2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡1）控制不足-管理：事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。
它是安全管理工作的核心。
2）基本原因一起源论：基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。
3）直接原因征兆：不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。
4）事故一接触5）受伤一损坏一损失日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面：1、管理原因。
企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。
2、学校教育原因。
小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
3、社会或历史原因。
社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。
间接原因有4 个：1、技术原因。
机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。
《事故归因理论》ppt课件
根据事故发生次数是否符合非均等分布， 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。
(CC 1) P（x）=N
r [ 1 C r 12 ! r ((C r 1 1 ) )2r(r 3 ! (C 1 ) r 1 ( )32 ) ]
式中 C—发生事故的人数； r—发生事故的次数，r=Cm； m—每人平均的事故次数。
三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应 当同时综合三种理论来全面的看待事故。
精选版
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1轨迹交叉论 在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故
归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物 的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的 不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说 人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时 空点发生事故。
轨
迹
社会因素
交
叉
论
管理缺陷
基础原因
间接原因
物的原因 不安全状态
不安全行为 人的原因 直接原因
起因物
致害物
肇事人
受害人
事故经过
轨迹交叉事故模型图
事故 接 触
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理
（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：
A、生理遗传、先天身心缺陷； B、社会环境、企业管理上的缺陷； C、后天的心理缺陷； D、视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； E、人的不安全行为。
事故归因理论
机械工程学院 王长建
精选版
1
2、事故归因理论
超 自 然 归 因
单 海因里希因果
事故归因理论—人物合一归因理论
事故归因理论—⼈物合⼀归因理论现代化⼯业蓬勃发展，使⽣产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越⼤。
⼈们发现引发事故的⾮⼈为因素越来越突出，⼈们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的⼀个根本原因。
20世纪60年代，Bird、北川彻三等⼈的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。
轨迹交叉理论认为，事故是⼈的不安全⾏为和物的不安全状态共同作⽤的结果；能量释放理论（1961年Gibson和Haddon等）认为，⼈的不安全⾏为和物的不安全状态共同作⽤使能量发⽣意外释放造成了事故；⽽Johnson等许多学者甚⾄指出，物的不安全状态较⼈的不安全⾏为对事故后果的作⽤更⼤。
随着⼈机⼯程学的出现和发展，⼈们还提出了⼈⼀机⼀环境共同作⽤导致⽣产事故的看法，认为环境也是诱发事故的⼀个因素。
⼈物合⼀理论反应了⼈们对事故归因在时（连锁过程）空（⼈、机、环境）上的较为全⾯的、完整的认识。
这个理论及其派⽣的事故致因理论⽬前在事故分析时仍处于主导地位。
1轨迹交叉论 1.1轨迹交叉理论的提出 海因⾥希曾经调查了美国的75000起⼯业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出⼈的能⼒所能达到的范围，是不可预防的。
在可预防的⼯业事故中，以⼈的不安全⾏为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因⾥希的研究，事故的主要原因或者是由于⼈的不安全⾏为，或者是由于物的不安全状态，没有⼀起事故是由于⼈的不安全⾏为以及物的不安全状态共同引起的。
于是，他得出的结论是，⼏乎所有的⼯业伤害事故都是由于⼈的不安全⾏为造成的。
后来，这种观点受到了许多研究者的批判。
根据⽇本的统计资料，1969年机械制造业的休⼯8天以上的伤害事故中，96％的事故与⼈的不安全⾏为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休⼯4天以上的104638件伤害事故中．与⼈的不安全⾏为⽆关的只占5:5%，与物的不安全状态⽆关的只占16.5%。
事故归因变化发展观.doc
事故归因变化发展观世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸要素也在不断地变化着。
针对客观世界的变化，我们的事故预防工作也要随之改良，以适应变化了的状况。
假如管理者不可以或没有实时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不可以或没有实时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会致使机械、设施等故障，从而致使事故。
只管人们对事故致因的认识不一样，只管在生产技术发展的不一样阶段出现了不一样的事故致因理论，但都以为事故是在一系列变化中发生发展的，各样变化对事故拥有重要作用。
在单调要素归因理论中，重申了事故因果间的连锁变化；在人物合一的事故归因理论中，重申了各样能量间的互相转变；系统归因理论（危险源理论）与现代工业生产状况适应，重申了两类危险源的互相作用和演化，比较系统的说了然事故的本源。
但它重在解说事故发生的原由，而变化观不单重申事故的多因生性，并且重申各样要素互相作用的变化过程，全面解说事故发生发展的过程。
把两种看法联合就可以比较全面的认识事故规律。
1变化——失误剖析约翰逊发展了吉布森等人倡导的能量不测开释论，把变化的看法引进到安全管理中，任何事物都在变化之中，管理者应实时发现已经发生的变化并采纳相应的举措以适应这些变化。
假如不可以实时地适应这些变化，则将发生管理失误。
公司中各层次的人员都有可能因不可以适应变化而失误。
约翰逊（ Johnson）很早就注意到了变化在事故发生、发展中的作用。
他把事故定义为一同不希望的或不测的能量开释，其发生是因为管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的要素的变化，从而致使不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的障蔽或控制，在生产过程中造成损害。
陈宝智教授详细地列举了可作为事故潜伏要素的9 种变化（包含：公司外的变化和公司内的变化、宏观的变化和微观的变化、计划内的变化和计划外的变化、实质的变化和潜伏的或可能的变化、时间的变化、技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的变化等），以为事故发生常常是多种原由造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。
事故调查根本原因分析方法简介PPT课件
•Overview
•Details of undestroyed scene
Who?
Why?
How?
19
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
20
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH
是不是？
•谁？ Who
是吗？
•发生了什么？What
你肯定吗？
•何时？When
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
28
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
29
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
May 1
积木
关键起因
积木
非关键因素
34
May 2
根本原因（系统原因）
• 最基本的 • 管理上可以加以控制的 • 能针对其制定出预防再次发生措施
35
事故原因综合分析表（CLC)
• 潜在的事故原因的挑选表 • 分成直接原因和系统原因 • 细分成行为/状况、个人/工作等方面 • 提供系统的、完全的、公正的审查 • 支持多原因分析 • 与“做好HSE工作”的联系
……
•何地？Where
•怎么发生的？How
21
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
事故的一般规律分析实用版
YF-ED-J3844可按资料类型定义编号事故的一般规律分析实用版In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment.（示范文稿）二零XX年XX月XX日事故的一般规律分析实用版提示：该解决方案文档适合使用于从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划，在进行中紧扣进度，实现最大程度完成与接近最初目标。
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事故的发生是具有客观规律性的。
通过人们长期的研究和分析，安全专业人员已总结出了很多事故理论，如事故致因理论、事故模型、事故统计学规律等。
事故的最基本特性就是因果性、随机性、潜伏性和可预防性。
1)因果性。
事故的因果性是指事故由相互联系的多种因素共同作用的结果，引起事故的原因是多方面的，在伤亡事故调查分析过程中，应弄清事故发生的因果关系，找到事故发生的主要原因，才能对症下药。
2)随机性。
事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重性是偶然的。
这说明事故的预防具有一定的难度。
但是，事故这种随机性在一定范畴内也遵循统计规律。
从事故的统计资料中可以找到事故发生的规律性。
因而，事故统计分析对制定正确的预防措施有重大的意义。
3)潜伏性。
表面上事故是一种突发事件，但是事故发生之前有一段潜伏期。
在事故发生前，人、机、环境系统所处的这种状态是不稳定的，也就是说系统存在着事故隐患，具有危险性。
如果这时有一触发因素出现，就会导致事故的发生。
在工业生产活动中，企业较长时间内未发生事故，如麻痹大意，就是忽视了事故的潜伏性，这是工业生产中的思想隐患，是应予克服的。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
最新事故调查与根源分析技术(1)
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11 July 2019
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1.3事故报告与管理要求（续）
2）鼓励员工报告事故
鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部 分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是， 并不是所有的机制都真正能起到激励作用。
方式
现场勘察
ü 熟悉环境 ü 说明要求与注意事项 ü 选择路线与必要工具 ü 识别关键事件或状态 ü 使用证据收集卡 ü 请求人员协助或模拟
整改建议
讨论沟通
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完成事故 调查报告
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2 事故致因理论
为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是 如何发生的。
2）险情（Near Miss） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤
害、死亡或财产损失的系列事件。
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11 July 2019
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1.1术语和定义
事故隐患
事件
未遂事故
事故
1.1术语和定义（续1）
3）事故调查（Incident Investigation）
1.2为什么要进行事故调查（续）
2）减少损失
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事故损失冰山图
11 July 2019
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1.2为什么要进行事故调查（续）
3）遵法
另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要 求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的 赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识 。
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YF-ED-J5063可按资料类型定义编号事故归因辩证法实用版Management Of Personal, Equipment And Product Safety In Daily Work, So The Labor Process Can Be Carried Out Under Material Conditions And Work Order That Meet Safety Requirements.（示范文稿）二零XX年XX月XX日事故归因辩证法实用版提示：该安全管理文档适合使用于日常工作中人身安全、设备和产品安全，以及交通运输安全等方面的管理，使劳动过程在符合安全要求的物质条件和工作秩序下进行，防止伤亡事故、设备事故及各种灾害的发生。
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1 事故归因系统观1.1 系统安全理论的提出20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。
战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接，人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
于是，美国在20世纪50年代到60年代研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。
导弹的推进剂是由气体加压到420 kg/cm2,温度低达-196℃的低温液体，这种推进剂的化学性质非常活泼且有剧毒，其毒性远远超过第二次世界大战中使用的毒气的毒性，其爆炸性比烈性炸药更强烈，并且比工业中使用的腐蚀性化学物质更有腐蚀性。
当时负责该项目的美国空军的官员们并没有认识到他们着手建造的导弹系统潜伏着巨大的危险性。
在洲际导弹试验开始的头一年半里就发生了四次爆炸，造成了惨重的损失。
在此以前，美国空军曾发生过大量的飞行事故，空军官员们一般都把飞机失事归咎于飞行员们的操作失误。
由于导弹上没有飞行员，现在不能再把造成导弹爆炸的责任推到驾驶员身上，这些事故纯粹是由于物的故障造成的，很明显，爆炸的原因应归咎到导弹投人试验、发射构思、设计、制造及维护等方面的问题。
于是，美国开始了系统安全理论的研究。
起初，没有可以用来解决这些复杂系统安全性的方法。
为此，人们做了许多工作，研究开发防止系统事故的新概念和新方法，在保留工业安全原有的概念和方法中正确成分的前提下，并且吸收其他领域科学技术和管理方法，形成了系统安全理论。
所谓系统安全（System Safety），是在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
系统安全的基本原则是在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性的问题：制定并开始执行安全工作规划——系统安全活动，并且把系统安全活动贯穿于系统寿命周期直到系统报废为止。
1.2 系统安全理论的主要观点系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：(1) 在事故归因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故归因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性,从而避免事故。
(2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。
通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。
能够造成事故的潜在危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫做危险。
危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来衡量。
(3) 不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。
(4) 由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。
由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除。
由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。
安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，把伤害和损失控制在较轻的程度上。
1.3 系统安全中的人失误作为系统安全应用对象的导弹系统、武器系统是一些由机械、电子零部件组成的硬件系统，当把系统安全推广到核电站等包括人在内的系统时，就又遇到了人的因素问题。
人作为一种系统元素，发挥功能时会发生失误。
与以往工业安全的术语“人的不安全行为”不同，系统安全中采用术语“人失误”。
里格比（Rigby）认为，人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的限度。
换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果是可能以某种形式给系统带来不良影响。
人失误产生的原因包括两方面：一是由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误；二是由于人员的不恰当行为造成人失误。
除了生产操作过程中的人失误之外，还要考虑设计失误、制造失误、维修失误以及运输保管失误等，因而较以往工业安全中的“不安全行为”，人失误对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。
20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌，特别是印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故给人类带来了惨重的灾难。
对这些事故的调查表明，人失误、特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。
因而，当今世界范围内系统安全理论研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。
1.4 系统安全理论的推广应用由美国空军提出的系统安全理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。
1969年，美国陆军颁发了MIL-STD-882标准，详细规定了武器系统研究、开发、生产制造及使用维护的系统安全标准。
此后，系统安全进人航天、航空及核电站等领域。
拉氏姆逊 (J，Rasmussen) 等人在没有核电站事故先例的情况下，应用概率危险评价（Probabilistic Risk Assessment)技术对核电站作了定量的安全性评价，1975年美国原子能委员会发表了WASH一1400报告，轰动世界。
系统安全注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。
对于正在运行的系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。
约翰逊（W. G. Johnson）等人很早就注意了这个问题，创立了系统安全管理的理论和方法体系MORT （ManagementOversight and Risk Tree，管理疏忽与危险树），他把能量意外释放论、变化的观点、人失误理论等引入其中，又包括了工业事故预防中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、标准化作业、职业安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等包括进了管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了许多新的安全概念。
他的基本思想和方法对现代工业安全管理产生了深刻的影响。
系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。
这涉及能量控制措施的可靠性问题。
在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；可靠性工程是系统安全工程的基础之一。
研究可靠性时，涉及物的因素时，使用故障（Failure,Fault）这一术语；涉及人的因素时，使用人失误（Human Error）这一术语。
这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。
一般地，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、共同作用的结果，即许多事故因素复杂作用的结果。
因此．在预防事故时必须在弄清事故因素相互关系的基础上采取恰当的措施，而不是相互孤立地控制各个因素。
2 事故归因变化发展观世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。
针对客观世界的变化，我们的事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。
如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。
尽管人们对事故致因的认识不同，尽管在生产技术发展的不同阶段出现了不同的事故致因理论，但都认为事故是在一系列变化中发生发展的，各种变化对事故具有重要作用。
在单一因素归因理论中，强调了事故因果间的连锁变化；在人物合一的事故归因理论中，强调了各种能量间的相互转化；系统归因理论（危险源理论）与现代工业生产状况适应，强调了两类危险源的相互作用和演化，比较系统的说明了事故的根源。
但它重在解释事故发生的原因，而变化观不仅强调事故的多因素性，而且强调各种因素相互作用的变化过程，全面解释事故发生发展的过程。
把两种观点结合就能够比较全面的认识事故规律。
2.1 变化——失误分析约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到安全管理中，任何事物都在变化之中，管理者应及时发现已经发生的变化并采取相应的措施以适应这些变化。
如果不能及时地适应这些变化，则将发生管理失误。
企业中各层次的人员都有可能因不能适应变化而失误。
约翰逊（Johnson）很早就注意到了变化在事故发生、发展中的作用。
他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。
陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的9种变化（包括：企业外的变化和企业内的变化、宏观的变化和微观的变化、计划内的变化和计划外的变化、实际的变化和潜在的或可能的变化、时间的变化、技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的变化等），认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。
在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的人失误和物的故障。
按照变化的观点，人失误和物的故障的发生都与变化有关。
例如，新设备经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。
在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。
作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化：(1) 企业外的变化及企业内的变化。
企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。
例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在社会重大变革时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。
针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。
(2) 宏观的变化和微观的变化。