肠外营养-计算与审方
1479份全肠外营养液使用情况分析
７ ６
北方药学 ２ １ ０ ２年第 ９ 第 ２期 卷
１７ ９份 全肠外 营养 液使用情 况分 析 ４
陈嘉 雁 李 燕 理 （ 西省晋中 山 市第二人民 医院 晋中 ０００） ３８０
摘要 ： 目的 ： 了解我 院全肠外 营养液 （Ｐ ） 用情 况， ， Ｎ 的使 Ｉ ’ 进一步规 范 ， Ｎ在临床的合理使 用， Ｉ ’ Ｐ 保证用 药安全 ， 高营养 支持水平。 提 方 法： 对我 院 ２ ０ ０ ６年 １月￣ ０ １ ｌ ２ １ 年 １月的 １Ｐ １ Ｎ处方进行统计分析 。结果 ：Ｐ Ｔ Ｎ总共使 用 １７ ４ ９份 ， 主要 集 中在普 外科 、 经外 神
Ｕｓ ｆＴｏ ａ ｒ ｎ ｅ ａ ｔ ｉｉ ｎ ｉ ４ ９ Ｃａ ｅ ｅｏ ｔ ｌ Ｐａ ｅ ｔ ｒ ｌ Ｎｕ ｒｔ０ １ ７ ｓ ｓ ｎ
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
肠外营养的计算与审方
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
406例全肠外营养处方分析
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
肠外营养的计算与审方
21
Company name
营养支持处方的基本考虑
“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、 微量元素量 “三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素 “二个”选择：脂肪酸、氨基酸 “一个”原则：个体化
22
Company name
肠外营养的组成
糖(11%)注射液(卡文）
24
1440
PH 约7.6
8 8
能量（kcal） 渗透压（mosm/L）
488
273
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
营养支持的体重问题
• 营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。
• 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重
• 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
20
Company name
• （过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞ 1.3倍理想体重）
• Buchman AL提出了一个非常实用的通 用公式：
脂肪酸
甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
14
Company name
热卡的问题
方式 EN热卡 PN热卡
15
全胃肠外营养液的临床使用及处方分析_梁晓美
of glutamine and antioxidants in critically ill patients [J]. N Eng J Med, 2013, 368(16):1489-1497.[6] McClave S A, Martindale R G, Vanek V W, et al.Guidelines for theprovision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ⅲ patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3):277-316.[7] Furst P, Kuhn K S. Amino-acid substrates in new bottles: implicationsfor clinical nutrition in the 21st century [J]. Nutrition, 2000, 16(7/8): 603-606.[8] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009.【参考文献】[1] 蒋朱明，于康，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].第2版.北京:科学技术文献出版社，2010:150.[2] Zheng Y M, Li F, Zhang M M, et al. Glutamine dipeptide forparenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J].World J Gastroenterol, 2006, 12(46): 7537-7541.[3] Alison Avenell. Glutamine in critical care ：Current evidence fromsystematic reviews [J].Proc Nutr Soc, 2006, 65(3): 236-241.[4] 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见[J]中国实用外科杂志, 2006, 26(10):721-732.[5] Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer P E, et al. A randomized trial全胃肠外营养液的临床使用及处方分析梁晓美，吴春美，叶伟霞（浙江省丽水市人民医院， 浙江 丽水 323000）【摘要】目的：了解本院全胃肠外营养液（TPN ）的临床使用情况，并对不合理处方进行统计分析，为提高医院安全用药水平提供参考。
肠外营养液的注意事项及案例分析
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
ADD RELATED TITLE WORDS
肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
各种溶液渗透压数值：
50% GS为2500 mmol/L
0.9%NaCl 为308 mmol/L
10%NaCl 3400mmol/L
10%中型脂肪是150 mmol/L
20%中型脂肪是300 mmol/L 5% 氨基酸500 mmol/L
10%氯化钾为2666 mmol/L
25%硫酸镁约为4166 mmol/L
50%葡萄糖注射液
250 ml
1.根据Harris-Benedict Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为 1.2；肿瘤为1.45；）: BEE*1.2*1.45=1093.5kcal
5%葡萄糖氯化钠注射液
肠外营养临床应用管理办法
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002 ），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一周内应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估周期不超过一周。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30 前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
肠外营养及其配置-培训
整理ppt
1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提 供输注，而无任何肠内营养摄入
TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水 化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必 须按需要量提供
2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养， 其余由肠外营养途径提供
胃肠功能正常、适应肠内营养者忌
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肠外营养支持的并发症
1.机械性并发症 中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置 管—静脉炎、导管异位 2.感染性并发症 导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染 3.代谢性并发症 高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱 4.其他并发症 肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积
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二、影响营养液稳定性 的因素和对策
整理ppt
药师在肠外营养支持中的作用
▪药师在审方过程中及时发现处方的配伍 禁忌或错误，保证营养支持安全、规范 ▪药师根据药学知识和信息资料，设计合 理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性 ▪药师在调配或核发营养液时，必须认真、 准确，任何品种、剂量的差错都有可能加 重患者的病情、严重者可威胁生命
整理ppt
三、其他药物的配伍禁忌
为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入 其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到 pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入 到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一 管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗 管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可 以重新输入pN。
（2）K+<50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。
（3）Mg2+<3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。
给TPN处方审核药师的一些参考
给TPN处方审核药师的一些参考一、TPN和AIO简介全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。
TPN目前常用的给药方法是全合一(All in One, AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。
这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。
二、TPN的成份及特点（一）葡萄糖是供能的基本物质，每克能提供 4 kcal 能量。
葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。
机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。
（二）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。
一般用量为每天1～2 g/kg。
输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达9 kcal/g；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。
脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。
对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。
严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％ＮａＣｌ溶液）与脂肪 乳直接混合 （分开输注）
影响脂肪乳剂稳定性的因素
------脂肪酸的种类
长链脂肪酸脂肪乳（LCT） 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳 定性要强于LCT配制出的营养液 可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径 原本较小
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
维生素C应单独输注
Dupertuis YM, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2002,26(5):310
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是 100%，维生素K1损失率50% 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解
有条件的最 配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
(一)脂肪乳的不稳定性
脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油 滴均匀的分散在水相中构成的两相体系
肠外营养审方
将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），ASPEN 称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.肠外营养混合液的组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素）也可加入混合液中。
所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响TNA的稳定性和相容性。
2.肠外营养混合液的稳定性和相容性2.1影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施脂肪乳的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他因素影响。
一般要求TNA中氨基酸浓度≧ 2.5%；葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内；一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，2.2配伍不当产生沉淀不相容的各种盐类混合，会产生不溶性晶体小微粒，如果直径超过5～7μm，肺栓塞风险增加。
磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日必须摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。
从制剂角度，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易产生沉淀。
草酸钙沉淀是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。
因此在需要给予治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。
2.3维生素的降解空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E等。
肠外营养药配置280组不合理医嘱分析
如 ：注射用 １ ２中复合维生素 与注射用水 溶性维生 素 ，给药
剂量过高 ，易导致药 品不 良反应 的发生甚 至毒性 反应 。 例如 ：乌司他丁 （ １ Ｏ万 Ｕ） ＋ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｌ 氯化 钠 注射 用静 脉滴注 ：乌司他丁药品说 明书 中标 明，每次 ｌ Ｏ万 Ｕ乌 司他
３ 分 析
２ 结 果
注射用水注入 瓶 中。所 得溶 液应通 过静 脉缓 慢注射 ，或溶 于等渗 的盐水或 ５ ％葡 萄糖 溶液 中静脉滴注 。建议 医生改为 注射用 １ ２种复合维生素 ＋ ５ ％葡萄糖注射液 （ 或０ ． ９ ％氯化
２ ． １ 不合理 Ｐ Ｎ用药医嘱的类型
对２ ８ ０组不合理 Ｐ Ｎ用 药
作不当 ，药物浓度过高 （ 过低 ） 、药物配伍不 当、配制 液体
放置过长 、滴注 时 间过快 （ 过 慢 ） 等均 会 引发 Ａ Ｄ Ｒ 的发
生。因此 ，建 议 临床 给药 时 应 尽 量 减 少静 脉 给药 ，遵 循
“ 可 口服易注射 ” 的基本原则 Ｊ 。 在抗 感染 药 物 中，头孢 菌素 类 、青 霉 素类 等 引起 的 Ａ Ｄ Ｒ最多。原因为该两类 药物抗 菌谱广 ，药物 活性强 ，临
注射液 ２ ５ ０～ ５ ０ ０ ｍ ｌ 中缓慢滴入 。建议 医生改 为去 甲斑 蝥酸
钠＋ ５ ％ 葡 萄糖 注射 液 。
１ ． １ 资料 来 源 通 过 医 院信息 系统 （ Ｈ Ｉ Ｓ系统 ）审 核 医
嘱 ，提 取 我 院 ２ ０ １ ５年 １月 至 ２ ０ １ ５年 ３月 共 ９ Ｏ天 由 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ 执行 的 Ｐ Ｎ配液医嘱 。
丁需溶于 ５ ０ ０ ｍ ｌ ５ ％葡萄糖 注射液或 Ｏ ． ９ ％ 氯化钠 注射 液 中
全胃肠外静脉营养液的配制
全胃肠外静脉营养液的配制全胃肠外营养(Total parenteral nutriention,TPN)是医师根据临床需要制订的营养支持治疗方案,是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养物质在无菌条件下混合注入静脉营养袋为患者进行治疗的方法。
营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。
近年来,随着医疗技术的发展,TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。
实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用,在临床治疗中取得了良好效果,已成为外科治疗中不可缺少的一部分。
因此,凡具有一定规模的医院制剂室都应具备符合要求的配制TPN的环境条件,并配备药剂专业人员负责此项工作。
高质量地完成对病人的营养支持,保证肠外营养支持的安全、有效、经济,现就TPN的配制及应用等方面的问题做一介绍。
1 TPN的成分及作用TPN的成分组成:糖类、脂肪、维生素、电解质及微量元素、氨基酸等。
1.1 葡萄糖:为碳水化合物,提供能量和生物合成所需的C原子,是TPN主要热能的来源。
每克葡萄糖代谢可产生热量 4.1Kcal,但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素,对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人,必须补充外源性胰岛素。
目前常用的葡萄糖注射液的品种及规格:5%葡萄糖注射液,10%葡萄糖注射液,50%葡萄糖注射液。
1.2 脂肪乳:静脉用脂肪乳剂是经精制去除游离脂肪酸、致热物质及色素等杂质的大豆油、芝麻油等食用植物油,在乳化剂作用下,分散成<1m的球粒,并加入等渗剂所组成的O/W型可供静脉注射的制剂。
一般有10%,20%,30%三种不同浓度,其中30%脂肪乳剂,不仅为肠外营养提供与血浆等渗和更浓缩的能源,而且因磷脂与甘油三酯的比值(PL/TG)低于其他脂肪乳剂,故更利于其在体内的代谢和利用。
1.3 电解质:主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡,保持机体内环境的稳定,电解质之需要应根据机体丢失或摄人量不足来补充[1],按“平衡”的原则确定。
静脉用药调配中心全静脉营养液处方分析
静脉用药调配中心全静脉营养液处方分析目的对郑州人民医院近3个月全肠道外营养液（TPN）处方设计进行分析，为TPN临床合理应用提供参考。
方法汇总郑州人民医院近3个月TPN处方并就其配方的成分组成进行统计分析。
结果郑州人民医院近3个月TPN处方669张，设计基本合理，但仍存在非蛋白热卡不足、含氮量偏低等问题，经审核排除不合格用药处方张数55张，占总处方数的8.22%。
结论临床医生应针对患者的营养状况准确，合理的设计TPN配方，提高临床营养治疗的安全性和有效性，同时药师应通过审方来进一步保证处方的合理性。
标签：全静脉营养液；不合理用药；处方分析2012年6月，郑州人民医院静脉用药调配中心正式成立并投入使用，该中心的成立不仅为郑州人民医院全肠外营养液的规范配制提供了良好的配置环境，同时保证配制操作者的安全；更为重要的是，通过静脉用药调配中心这一平台，药师能够全面地审核临床医师为患者开立的全肠外营养液处方，及时发现和纠正不合理处方，从而提高临床全肠外营养支持的安全性，有效性。
全肠外营养（totalparenteral nutrition，TPN）是指通过静脉输注的方式，直接为存在营养风险并且自身消化系统无法摄取足够营养的患者提供日常所需的糖，脂肪，氨基酸，维生素以及微量元素等所有营养要素，以达到抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功能，增强机体免疫力，减少病程的目的[1]。
为配合临床做好TPN支持，提高郑州人民医院全肠外营养支持的安全性，有效性，更好地发挥全肠外营养支持的作用现将郑州人民医院静脉配置中心2012年7月1日～9月30日审核的TPN处方进行统计分析如下：1 资料与方法1.1 一般资料汇总统计郑州人民医院静脉用药配置中心2012年7月1日～9月30日审核的TPN处方669张，统计内容包括患者的基本信息、TPN处方使用科别、TPN 支持持续时间、TPN处方用药信息（种类、配比等）、营养支持途径等。
肠外营养液质量控制探讨
肠外营养液的质量控制探讨【摘要】目的：探讨肠外营养液的配置方法对营养液的质量影响和肠外营养液配置质量的控制措施。
方法：根据临床实践经验，阐述肠外营养液的配置方法对营养液的质量影响，从配置环境、配置人员、处方审核、规范配置方法、输注和存放要求五个方面加强质量控制。
结果：经过控制，有效的提高了肠外营养液的质量，保证了肠外营养液的安全使用。
结论：肠外营养液的配制要严格按照规范的操作流程进行，配制环境必须要符合要求，要加强对配制人员和配置操作的控制，做好清洁、消毒工作，严格遵循无菌操作，加强对肠外营养液的了解，掌握其配置流程和配置技巧，以采取更好的措施提高营养液的质量。
【关键词】肠外营养液；规范化配置；质量控制；措施全肠外营养液（ipn）又称静脉高营养液（ivh）即指不经胃肠途径，由静脉输注供给病人营养物质。
通常由脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素、胰岛素等各种营养要素混合配置而成。
我院静脉用药集中调配中心主要从规范配置方法、人员培训、环境监测、处方审核等方面来控制肠外营养液的配置质量，取得很好的效果，现报告如下：1 一般资料与方法通过对我院2012年5月-2013年6月在静脉用药集中调配中心的肠外营养液1451袋，采用规范化配置，投入临床使用并进行临床观察，无一例发生用药不良反应。
1.2肠外营养液的质量控制措施：1.2.1肠外营养液的处方审核：1.2.1.1审方药师资质：应当具有药学专业本科以上学历、5年以上临床用药或调剂工作经验的专业技术人员。
1.2.2.2 处方审核要求： ipn处方应审核ipn组成成分、电解质和维生素浓度、胰糖比、糖脂能量比、非蛋白热氮比、药物配伍等方面。
对不合格处方，通知医师修改医嘱并说明原因，做好不合理医嘱登记，药师定期深入临床进行沟通或组织培训，指导临床医师合理用药。
对审核合理的ipn处方进入摆药、调配。
把好处方审核关。
1.2.2肠外营养液配置环境监测：营养液是细菌繁殖的最好条件，在配置过程中被细菌污染，肉眼很难观测，一旦输入病人体内，后果不堪设想，所以肠外营养液的配置环境非常重要。
我院2014年第三季度全肠外营养液处方评价与分析
我院2014年第三季度全肠外营养液处方评价与分析目的：统计分析我院全肠外营养液（TPN）的使用情况及处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。
方法：对我院第3季度TPN处方进行统计分析。
结果：我院处方设计基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白热氮比及处方配伍等方面不足。
结论：临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
标签：全肠外营养液；合理用药；处方分析全肠外营养液（Total parenteral nutrition，TPN）是一种经静脉输注供应手术前后及危重患者所需要的全部营养物质的液体。
通常是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等多种营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
它不仅能够维持体重和保证代谢的完整性，还能恢复患者血液和免疫功能的完整性，因而临床使用越来越广泛[1]。
我院从2000年开展TPN集中配制以来，在临床上取得了显著疗效。
但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。
为了解我院TPN处方合理性，现将我院2014年第3季度配制的TPN使用情况进行统计、分析、总结。
1 资料与方法1.1 资料来源查阅我院2014年7月～2014年9月的TPN处方，统计、分析使用人数、使用情况、处方合理性。
2 结果2.1 TPN的基本应用情况所调查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。
TPN在我院应用科别主要在外科及重症医学科病区，目前尚未发现不良反应者。
具体情况见下表1。
表1 TPN临床科室使用分布情况3 讨论3.1 TPN 的适应证本次调查中，TPN的应用疗程以超过5天以上的为主，占74.71%。
TPN治疗通常需持续5～10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。
如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。
肠外营养-计算与审方
500 500 250 1500 375 16.67% 中心
第十六页，编辑于星期一：二十三点 四十七分。
PN每日营养推荐量
能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml]
葡萄糖 2~4g/(kg.d)
脂肪 1~1.5g/(kg.d)
氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)
能量ω-多3鱼少油？脂(肪16乳80注k射ca液l)
体积 （ml）
250
250
250
100
能量 （kcal）
488
754
490
112
体积>1500ml? (1510ml，稳定，可以加安达美
、8格.5里%氨福基斯酸（）3.5g氮）
250
87.5
糖脂比=1-1.5:1? (1.15：1) 体积
（ml）
热氮比=51%5葡0-萄20糖0:1？（240:12）50
➢ 电解质： ➢ 15%KCL:10ml/500ml
➢ 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml
➢ 其他：
➢ 含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml ➢ 胰岛素
第十二页，编辑于星期一：二十三点 四十七分。
例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）
20%脂肪乳
30%脂肪乳
检查：
20%结构脂肪乳
250
250
250
100
能量 （kcal）
488
754
490
112
8.5%氨基酸（3.5g氮） 250
87.5
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积 （ml）
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PH 约7.6
8 8 8
能量（kcal） 488 754 490 112
渗透压（mosm/L） 273 310 350 340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻 塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能， 可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。对 于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有 利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、 减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻。
营养风险筛查 NRS 评分≥3 分
输注途径选择
经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养 配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10--14天。
20%脂肪乳 8.5%氨基酸 50%葡萄糖 水溶性维生素 脂溶性维生素
谷氨酰胺 15%氯化钾
胰岛素 总计
体积 （ml）
250 500 250 10 10 100 20
能量 （kcal）
488
500
1140
988
检查：
例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐---ICU(血气胸）
20%脂肪乳
体积 （ml）
如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采 用CVC或PICC置管。
肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或PICC置管。
CVC：经锁骨下静脉置入中心静脉导管。 PICC：经外周静脉置入中心静脉导管。
需要多少热量
肠外营养的组成
1~1.5 1
糖 5075%
脂肪 2550%
肠外营养-计算与审方
目录
1 肠外营养的能量计算 2 应用实例分析
应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施 营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
PH5.6
1000
750
常用药品
药品
主要成分
理化性质
用法
葡萄糖 安达美 格利福斯
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化锌
PH:2.2 渗透压 1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
每支(10ml)含无水甘油磷酸钠 2.16g(相当于磷10mmol，钠 20mmol)。
400
500
450
10
体达8美积.5%、>氨1格基50酸里0m（福l3?.斯5g(氮）15）10ml，250稳定，可87.以5 加安
脂溶性维生素
10
谷氨酰胺
100
糖脂比=1-1.5:1? (1.15：体1)积
能量
（ml） （kcal）
安达美多种微量元素注射液(Ⅱ)
10
热氮比=5%1葡50萄-2糖00:1？（24205:01） 50
20%脂肪乳
体积 （ml）
250
30%脂肪乳
250
20%结构脂肪乳
250
ω -3鱼油脂肪乳注射液 100
能量 （kcal）
488
754
490
112
8.5%氨基酸（3.5g氮） 250
87.5
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积 （ml）
250 500 500 250 20
能量 （kcal）
50 100 200 500 40
250
成人和11以上儿童一日一支 （10ml）
可加入脂肪乳中。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入50l换约0.2gKCl
检查
总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比 渗透压：
外周静脉：<2周，糖%<10% 中心静脉：＞2周，糖＜17% 电解质： 15%KCL:10ml/500ml 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml 其他： 含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml 胰岛素
常用药品
20%脂肪乳（C6~24） 30%脂肪乳（C14~24） 20%结构脂肪乳（C6~24) ω -3鱼油脂肪乳注射液
体积（ml） 250 250 250 100
8.5%氨基酸（3.5g氮）
250
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
脂肪乳氨基酸(17)葡萄 糖(11%)注射液(卡文）
体积（ml） 250 500 500 250 20
格里福斯甘油磷酸钠
10
500
100
15%氯化钾
20
中心静1脉0%，葡萄渗糖透压＜17%50？0 (糖浓度20=0 15%)
胰岛素
28
氯化钾5浓0%度葡萄糖 胰岛素量
250
500
20
40
总计
1510
能量 （kcal）
780 900
1680
例2:体积小，能量略低，AA足够，整齐-----ICU （肋骨骨折、胸腔积液）
营养支持对这类 患者可能带来更 好的临床结局
营养风险是指与营养 因素有关的出现不良 临床结局（比如并发
症）的风险
营养风险（营养 风险筛查评分 ≥3分）
肠外营养的适应症
重要脏器功能不全：
• 肝功能不全 • 肾功能不全（慢性肾衰透析期间可由静
脉回输血时输注肠外营养混合液） • 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混
例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）
20%脂肪乳
体积 （ml）
250
30%脂肪乳
250
检查：
20%结构脂肪乳
250
能ω量-3多鱼少油脂？肪(1乳6注80射kc液al) 100
能量 （kcal）
488
754
490
112
20%脂肪乳 8.5%氨基酸 50%葡萄糖 水溶性维生素
体积 （ml）
PH值7.4 渗透压 2760mosm/kg·H2O， 故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度
<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜
17%
10ml能满足成人每天对铬、铜、 铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基
本和中等需要。
成人肠外营养的磷补充剂
水溶性维生素 （水乐维他）
硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟
成人和体重10kg以上儿童，每日
酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、 稳定性差，加入葡萄糖中
一瓶。
维生素C钠、生物素、叶酸、 应注意避光。
可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄
维生素B12
糖中。
脂溶性维生素 （维他利匹特）
维生素A、维生素D2、维生素 E、维生素K1、大豆油、卵磷 脂
【禁忌】含维生素K1，可 与香豆素类抗凝血药发生 相互作用，不宜合用。