城镇居民基本医疗保险参保登记表
通州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表
年度通州市区城镇居民基本医疗保险参保人员登记表
说明：1、此表由城镇居民基本医疗保险参保人员申请参保或续保时填写，一式二份,镇（开发区）经办机构、参保居民各一份。
2、续保人员须填写“个人编号”。
户籍由外地迁入本市市区的人员须填写
“户籍迁入市区时间”；符合减免条件人员须填写“减免情况”。
3、参保居民须于每年10月25日到12月25日到户籍所在地居委会（学
校）经办机构办理续保缴费手续，方可享受下一医保年度城镇居民医
保待遇；中断参保的，续保时必须补缴中断期间各年度的医疗保险费。
2024城乡居民基本医疗保险参保登记表
经办人:（受理单位盖章）
年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（年）
姓名身份Βιβλιοθήκη 件类型身份证件号码国家及地区
民族
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地
（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
参保情形
□集中参保□中途参保：
申请人身份
□新生儿□中小学生□大学生□居民（未成年）□居民（成年）□其他
财政补助对象
□否
□是：□最低生活保障对象□特困人员□孤儿□事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员□其他
业务类型
□新增□暂停□终止□恢复
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民 基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。
2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。
2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
上海市城镇居民基本医疗保险登记表
·上海市医疗保险事务管理中心印制·
填表说明
1、带“*”内容为必填项。
2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记，为参加下一年度的居民医保；在
登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，可选择同时参加当年与下一年度的居民医保。
请根据实际情况进行单选或复选。
3、本市城镇户籍：指非农业户口。
4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。
5、参保登记人基本信息栏，填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。
身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。
6、本市城镇户籍人员的外省市户籍配偶、本市城镇户籍人员的本市农村户籍配
偶必须同时填写参保登记人基本信息栏、本市城镇户籍配偶基本信息栏。
7、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。
8、本市户籍人员的登记表应当到户籍所在街道（镇）相关部门盖章确认；持《上
海市居住证》或B类居住证人员的登记表应当到居住证登记的居住地所在街道（镇）相关部门盖章确认。
附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□其他。
城镇居民基本医疗保险申请登记表【模板】
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
(新)江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（2-1）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表由学校为学生办理参加城镇居民基本医疗保险登记时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（2-2）（学校）
填表人：填表日期：年月日（表格用途：本表为学校汇总学生参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）
江西省城镇居民基本医疗保险参保登记表（学校）
填表说明
1. 本表由学校在办理城镇居民基本医疗保险参保登记时填写。
2. 服务平台编号：指经办机构为办理居民基本医疗保险的学校
编制的识别号码。
3. 学校分类：指小学、中学、职业高中、中专、技校、高校、
科研院所等。
4. 学校性质：指公办、民办、合资、外资等。
5、人员类别：一般、低保、重残；
6、参保类型：新参保、续保；
7、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医疗
保险+大额补充保险）；
8、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾学生
的证件号码。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称
现居住地地址（家庭住址） 居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识 缴费方式 定点医院
本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3
编码
参保人电话 缴费对象
注：1、参保人电话必须为长期使用北京市手机号。 2、医院的信息需要填写完整正确的编码与医院名称。如13110001北京市顺义区医院。医院选择可登陆/ 3、本市的定点中医、定点专科医院、A类医院、儿童医院、儿研所可作为所有参保人员的定点医院，不用选择。
4、外省学生建议医院（离顺义校区较近）：（1）13110001 北京市顺义区医院（2）13110002 北京市顺义区第二医院（杨镇医院）。
p:///LDJAPP/search/ddyy/index_new.jsp 查询选择自己所选医院正确完整的编镇居民大病医疗保险信息登记表》
姓名
公民身份号码
出生地 户口性质 城镇（非农业）/农村（农业）
民族 户籍所在地
缴费人员类别
医疗参保人员类别
( 北京 )省（北京 ）市
电子照片：本人近期一 寸、正面、免冠、彩色 、白底、服装与背景的 颜色反差要大的电子照
片，jpg格式，宽度 （358像素），高度 （441像素），文件不小 于9KB不大于20KB。
城镇居民基本医疗保险参保登记表(社区)
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。
城镇居民基本医疗保险登记表(18周岁以上人员)续保
城镇居民基本医疗保险登记表（18周岁以上人员）续保
说明：1、续保、新参保分开填表。
按照人员类别如低保、残疾等分别填写，即一页表内分同一类别人员。
2、续保必须填写真实正确的医保卡号、否则无效。
3、新参保人员照片及个人证件复印件应按照此表内人员序号附后（即第一页为登记表，第二页为对应照片，第三面为对应复印件以此 类推，一份三、三制）。
4、新参保人员报送此登记表时，须用U盘报送电子数据文档（已有EXCEL文件格式范本可用）。
5、此表必须用黑色水笔填写。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。
2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。
3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。
4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。
5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。
6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。
7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。
8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。
9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。
10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。
11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。
12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。
13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。
附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。
福州城镇居民参保缴费登记表
城乡居民医疗保险参保登记表中山市城乡居民医疗保险参保须知一、我市城乡居民医疗保险费统一按年征收。
每年9月1日至12月31日为下个医保年度参保申请期。
每年9月1日至10月31日为下个医保年度参保关系变更申请期，每年11月1日至12月31日为下个医保年度扣费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期。
参保人不得重复参加基本医疗保险。
二、本市户籍城乡居民可以个人身份、家庭户或村集体为单位参加城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医疗保险。
持本市居住证人员以个人身份参加城乡居民基本医疗保险。
三、申请人办理参保手续后，医保费扣缴机构每年将在11-12月缴费期内自动扣费，请此期间保持账户有足够金额以备扣费。
如因申请人提供参保资料有误、账户余额不足、账户变更、账户挂失、账户冻结、账户不能进行扣费服务（如信用卡）等个人原因导致当年未能成功扣费的，可于当年12月31日前通过“粤税通”微信小程序自行清缴。
当年未及时清缴的，自次年1月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。
四、参保人缴纳城乡居民医疗保险费后，在待遇享受期开始前，因死亡、重复缴费、参加职工基本医疗保险、在其他统筹地区参加城乡居民基本医疗保险及其他符合国家、省规定退费情形的，可在符合退费情形发生之日起3个月内，持本人有效身份证件、银行账户等资料向市医疗保障经办机构或各镇街医疗保障职能部门申请办理退费。
参保人逾期未申请退费的，不予办理退费手续。
待遇享受期开始后，个人缴费不再退回。
五、已办理本市城乡居民医疗保险参保登记手续的参保人，因户籍迁出本市、就业、服兵役、服刑、转学到异地、出国（境）定居、参加市外其他统筹地区城乡居民基本医疗保险、死亡等情形，不再参加下个医保年度城乡居民医疗保险的，须持有关资料在发生之日起至每年10月31日向各镇街医疗保障职能部门办理变更手续。
未办理变更手续的，视为自愿续保。
六、当年度中途参加职工基本医疗保险的人员，在下个医保年度参加本市城乡居民医疗保险的，需在下个医保年度参保申请期内向各镇街医疗保障职能部门重新办理参保登记手续。
城乡居民基本医疗保险参保登记表
（签字）
年月日
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
经办单位审核 经办审核人： 经城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证号码
姓名
□男 □女
出生 日期
年月
户籍所在地（记住 证登记地）
省
市
区县（市）
街道（乡镇）
联系电话 村（社区）
通讯地址
申请人身份
（□中小学儿童 □大学生
□无业成年人）
财政补助对象
（□低保 □重残 □低收入人员）
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并以了解城乡居民基本医疗保 申请人或监护人 险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、基本信息1.参保人姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.居住地质：6.联系方式：7.邮政编码：8.婚姻状况：9.国籍：10.医疗保险参保类型：二、家庭成员信息1.家庭成员姓名：2.与参保人关系：3.出生日期：4.联系号码：5.参保类型（是否已参保）：6.参保地点：7.是否享受医疗补助：三、就业信息1.工作单位名称：2.单位地质：3.单位形式：4.单位类型：5.行业：6.职务：7.入职日期：8.劳动合同期限：9.劳动合同类型：10.银行账号：四、医疗保险缴费信息1.参保缴费单位名称：2.缴费方式：3.缴费基数：4.缴费比例：5.缴费起始日期：五、其他信息1.是否有医疗保险个人账户：2.是否有大病保险：3.是否有其他商业医疗保险：4.参保过程中是否享受过医疗补助：5.是否有医疗费用报销记录：附件：1.联系复印件2.户口簿复印件3.大病保险证明复印件4.医疗费用报销记录复印件法律名词及注释：1.参保人：符合城镇居民基本医疗保险条件的个人。
2.居住地质：参保人的长期居住地点。
3.参保类型：参保人选择的城镇居民基本医疗保险参保方式，包括单位参保、个人参保等。
4.医疗补助：对特定群体参保人及其家庭成员，根据政策规定，给予一定额度的医疗费用补助。
5.参保缴费单位：参保人的工作单位或居住地所在的社区、街道办事处等有参保责任的单位。
6.缴费方式：参保人缴纳医疗保险费用的方式，包括单位代扣、个人缴纳等。
7.缴费基数：参保人缴纳医疗保险费用的基础，一般为参保人的工资收入。
8.缴费比例：参保人缴费的比例，一般由根据相关法规规定。
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济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1吋彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。