2010年英国胸科协会胸腔疾病指南成人胸腔感染的诊治简介

的患者，如果考虑胸腔感染。则需要测定积液的ｐＨ 值；如果怀疑胸腔感染而无法测定积液的ｐＨ值，则
万方数据
・８８４・
旦匿壁咝盘查！！！！至！旦箜！！鲞箜！！塑！！！』垦！！巫！！』！坚！！！！！Ｙ！！：！！：型！：！；
可以检测胸腔积液的葡萄糖水平。穿刺引流液体的 形状需要记录，如果出现脓液即可诊断为脓胸；非脓 性胸腔积液需要立即测定ｐＨ值，且常规进行蛋白 含量测定和细菌培养；如果临床需要，还要进行细胞 学检查和分枝杆菌培养等检查。 肺炎旁胸腔积液和脓胸均为炎性渗出液，其蛋 白水平对于确定胸腔积液是否可自发缓解或需要胸 腔引流无指导意义。渗出液体都以多核细胞为主， 但多核细胞数目有较大差异。如果胸腔积液以淋巴 细胞为主，则需要考虑结核与肿瘤。 胸腔积液测定ｐＨ值需要在避免接触空气的状 态下保存在肝素抗凝的血气分析管内进行；因利多 卡因为酸性物质，可降低测定的ｐＨ值，因此需要避 免利多卡因对检测结果干扰；对于已经表现为脓胸 的患者不推荐进行ｐＨ值测定，但是对于无法确定 性状的浑浊积液可以应用血气分析仪测定ｐＨ值。 很多ＩＩ缶床应用表明该操作不会损坏血气分析仪。应 用石蕊试纸或者ｐＨ计结果不可靠。因此这些检测 手段不应该作为血气分析仪的替代测定手段。胸腔 积液ｐＨ＜７．２是闭式胸腔引流的最强独立危险因 素，而Ｉ。ＤＨ＞１
．诊治指南． ２０１０年英国胸科协会胸腔疾病指南： 成人胸腔感染的诊治简介
陈闽江柳涛蔡柏蔷 在英国和美国，胸腔感染是常见疾病，其发病率 高达８０ ０００人次／年，在英国脓胸患者病死率高达 ２０％，其中约２０％患者需要接受手术治疗。迅速评 估病情并采取有效治疗是降低发病率和病死率的重 要措施。本指南系统性地总结了文献资料并汇总了 专家的意见，胸腔感染的诊断和处理流程见图１。 如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文Ⅲ。 １胸腔感染的病理学和细菌学
０００
ＩＵ／Ｌ，这种胸腔
积液称为复杂型胸腔积液或脓胸。最后一阶段为机 化期，这一时期纤维增生形成纤维层，影响肺复张、 肺功能并造成持续存在的胸膜空腔、持续的感染和 蛋白丢失。 １．４胸腔感染的细菌学１９世纪４０年代抗生素 应用之后，胸腔感染的病原学特征较之前发生很大 变化。社区获得性感染、医院获得性感染及医源性 胸腔感染的病原互不相同（表１）。对于不同病原的 认识可指导经验性抗生素治疗。
袭１ 分类 社区获得性感染
社区获得性及医院获得性胸腔感染的病原学
常见病原 链球菌属（５２％） 米氏链球菌
肺炎链球菌
中间链球菌 金黄色葡萄球菌属（１１％） 革兰阴性需氧菌（９％）
肠杆菌
肠埃希菌
厌氧菌（２０％）
梭杆菌属 拟杆菌属 消化链球菌属 混合感染 医院获得性感染 葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（２５％） 金黄色葡萄球菌（１０％） 革兰阴性需氧菌（１７％） 肠埃希菌 铜绿假单胞菌
ｍｍ９ｌｑ均需要进行诊断性胸腔穿刺。穿刺前需要
进行影像学检查以减少风险，超声引导下的胸腔穿 刺相对简单、安全并且可减少患者不适感。取样应 遵循无菌原则并且在局麻下进行。 小量胸腔积液（＜１０ ｍｍ）应用抗生素治疗可自 行缓解。这些患者可以先观察，如果积液量增多并 且出现脓毒症则需要再次评估并进行诊断性胸腔穿 刺；重症监护病房的患者常常因非感染原因出现胸 腔积液如低蛋白血症、心衰或肺不张，这些患者可以 暂不穿刺先进行临床观察。如果出现脓毒症表现则 需要进行超声引导下胸腔穿刺取样，特别是对于接 受正压通气的患者。 ３．３胸腔积液实验室检查 对于非脓性胸腔积液
万方数据
・８８３・
现往往比较隐匿，患者较少出现发热症状，而常伴有 明显体质量下降，有吸人性肺炎，口腔卫生不佳。 １．４．２院内获得性胸腔感染 院内获得性胸腔感
患者同时存在肺部渗出影和胸腔积液则提示肺炎旁 胸腔积液的可能。侧位胸片可进一步确定后前位胸 片无法发现的胸腔积液。胸部超声也是一个应用广 泛而有效的检查手段。超声监测可以确定胸腔积液 的部位和量，并可以引导诊断性穿刺。因此，目前对 于怀疑有胸腔积液的患者同时进行Ｘ线胸片和超 声检查。因部分门诊患者无法进行常规超声检查， 因此，Ｘ线胸片仍是检测、诊断、随访胸腔积液的首 选方法。脓胸的常见病因之一为食道破裂，对于剧 烈干呕或呕吐后迅速出现的胸腔积液需要考虑该诊 断。诊断主要通过食道造影和胸腔积液淀粉酶 升高。 增强ＣＴ可以用于诊断不明确的脓胸患者，如 考虑可能存在胸部肿瘤和食管破裂的患者。增强 ＣＴ还可以鉴别胸腔积脓和肺外脓肿，同时可帮助 判断是否需要进行胸腔引流以及确定引流部位、引 流管位置，引导引流及判断手术指征；脓胸患者 ８６％～１００％均出现胸膜增厚，５６％肺炎旁胸腔积液 的患者出现胸膜增厚；１／３胸腔感染的患者合并中 等纵隔淋巴结轻度肿大（＜２ ｃｍ）。核磁共振对于胸 腔积液的诊断并不优于ＣＴ，不作为常规检查，但是 可以选择应用于对造影剂过敏的患者以及需要减少 辐射的年轻及怀孕患者。 ３．２诊断性胸腔穿刺 所有合并脓毒症或肺炎的 胸腔积液患者都需要接受诊断性穿刺检查。虽然脓 胸患者男性多于女性，但是否进行胸腔引流的患者 在年龄、白细胞计数、体温高峰、胸痛、影像学检查方 面均没有明显差异。胸腔积液的特征可协助诊断和 指导治疗。因此，合并肺部疾病或者近期有胸部创 伤、手术或有脓毒症表现的患者如胸腔积液量＞
１０
染患者常见病原菌为金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧 西林金黄色葡萄球（ＭＲＳＡ）约占２／３，其次常见病 原菌主要是革兰阴性需氧菌如大肠埃希菌、肠杆菌 属、假单胞菌，这部分患者病情严重，常需要转入重 症监护病房。 胸腔积液混合感染多见于合并基础疾病的老年 患者，常见病原菌为革兰阴性菌和厌氧菌，这两种细 菌很少单独培养阳性。真菌性脓胸很少见（占胸腔 感染不足ｌ％），病死率高（约７３％），多见于免疫抑 制人群，常见病原菌为念珠菌属。 不同国家胸腔感染病原菌不尽相同，可以根据 当地具体情况经验性选择抗生素治疗。临床和生化 辅助检查提示胸腔感染的患者中可有４０％胸腔积 液培养阴性。应用ＰＣＲ方法检测致病菌比传统培 养方法敏感性增加，但尚不能作为胸腔感染的常规 检查。 ２胸腔感染临床表现 肺炎症状持续≥３ ｄ的患者出现脓毒症表现和 Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）升高提示可能出现胸腔感染。对 于社区获得性肺炎的患者，经充分治疗后２ ｄ心率 和血压将得到改善，治疗３ ｄ体温、呼吸频率和血氧 饱和度状况应该改善，初始治疗失败的患者应该考 虑到可能合并肺炎旁胸腔积液或脓胸。其中ＣＲＰ 是一个敏感指标，下降不足５０％提示预后不佳和脓 胸可能，对于这些患者应当尽快复查Ｘ线胸片。 近期一项临床试验应用一系列肺炎严重程度评 分表和临床变量预测复杂型胸腔积液和脓胸的发 生，结果发现合并慢性阻塞性肺疾病的患者脓胸发 生率减低，且除了６项临床变量外，所有的肺炎严重 程度评分均不能很好地预测脓胸的发生，即：①白蛋 白＜３０ ｇ／Ｌ；②ＣＲＰ＞１００ ｍｇ／ｄｌ；③血小板计数＞ ４００×１０９／Ｌ；④血钠＜（１３０ ｍｍｏｌ／Ｌ；⑤静脉药物滥用； ⑥慢性酒精成瘾。同时具备至少２项条件的敏感性 为８７％，特异性为６８．３％。阳性预测值为８１．７ ｏ／ｔ，阴 性预测值为９８．５％，该结果尚需进一步验证。 所有怀疑胸腔感染的患者均需要进行血需氧菌 和厌氧菌培养。１４％胸腔感染患者血细菌培养阳 性，而且经常是惟一阳性的病原学结果，因此所有考 虑胸腔感染的患者均应当进行血培养。 ３辅助检查 ３．１影像学表现抗生素治疗失败的患者均应当 怀疑脓胸。胸腔积液在Ｘ线胸片上可清楚显示，如
０００
足上述标准的肺炎旁胸腔积液如果经抗生素治疗效 果良好，可不进行置管引流；如果单纯应用抗生素治 疗效果不好，则需要尽快对患者再次评估并且重复 胸腔穿刺，必要时置管引流。 偶有胸腔积液ｐＨ＞７．２的患者经抗生素治疗 无好转而需要行胸腔引流甚至手术，这也说明胸腔 积液ｐＨ值对于预测胸腔置管引流的特异性高但无 法达到１００％，并不能准确地预测死亡和是否需要 手术治疗。其中一个原因可能是多腔积液的性质互 不相同，因此对不同部位进行胸腔诊断性穿刺进行 疾病严重程度的估计可能出现完全不同的结论。所 以，如果临床症状控制不佳提示重复胸腔穿刺检查 以及进行胸腔引流。 分隔性胸腔积液患者需要早期进行胸腔置管引 流；大量的非脓性胸腔积液可以进行胸腔穿刺抽液 和（或）置管引流以缓解症状。部分患者经穿刺抽液 则可以完全抽净胸腔积液并且不再复发，则不需要 进一步治疗；部分患者经胸部影像学或超声检查发 现分隔的胸腔积液往往提示预后不佳，则需要早期 进行胸腔置管引流；大量胸腔积液（＞４０％单个胸 腔）患者则提示需要手术治疗。 ４．１．２胸腔置管引流术直径１０～１４ Ｆ的小口径 引流管对于大多数胸膜感染的患者是足够的。对于 引流管的最佳直径目前尚无共识。小口径的软引流 管需要经常冲洗以避免管腔堵塞。有条件的情况 下，胸腔引流管的置入需要影像学引导。 胸腔置管需要按照操作指南进行。目前尚无胸 膜感染患者临床转归与胸腔引流管粗细的相关性研 究报道。过去常在无影像学引导下选用２８ Ｆ粗管 应用于脓性胸腔积液的引流，而目前多倾向选用

胸腔感染的概念是公元前５００年由 Ｈｉｐｐｏｃｒａｔｅｓ提出的，１９世纪开放式胸腔引流应用 于胸腔感染的治疗，但是由于引流后引起的气胸等 问题导致该治疗相关死亡率高达７０％。１８７６年，闭 式胸腔引流开始出现，逐渐取代了开放式引流，同时 加强营养支持，这使得胸腔引流的相关死亡率降低 至４．３％。 随着抗生素的使用，脓胸的发生率和细菌谱也 发生了相应改变。在抗生素应用之前，肺炎链球菌 约占６０％～７０％，而目前降至不足１０％；１９世纪５０ 年代，随着金黄色葡萄球菌的流行和耐药葡萄球菌 的出现，脓胸的并发症和死亡率进一步增加；目前厌 氧菌和革兰阴性菌感染也逐步增加；１９４９年胸腔内 纤溶治疗开始出现，但合并症较多；新近早期应用电 视辅助胸腔镜手术推荐应用于脓胸治疗。 １．１胸腔感染的发病率 胸腔感染的发病率不断 上升，儿童和老年患者胸腔感染发病率最高。 Ｆａｒｊａｈ等对４ ４２４例胸腔感染的患者进行研究后发 现其发病率以每年２．８％的比例增长；１９９５年至 ２００３年间Ｆａｒｊａｈ等对１１ ２８４例患者的研究显 示＜１９岁的患者中发生胸腔感染相对危险度为２．２， 而＞１９岁患者中为１．２３（１．１４～１．３４），发病率８年 增长约１３％。胸腔感染的危险因素与肺炎的危险 因素相似，但糖尿病、免疫抑制状态包括使用糖皮质 激素、胃食管返流、酗酒和静脉药物滥用者易并发脓 胸；误吸病史和口腔卫生不佳提示厌氧菌感染可能 性大；医源性胸腔感染主要与胸腔内操作有关；胸腔 或食道手术、创伤、食道破裂是胸腔内感染的主要原 因；另有许多患者缺乏明显危险因素。 １．２胸腔积液生理学 正常人的胸腔积液量很少 （＜１ ｍ１），在脏层胸膜和壁层胸膜之间形成一层约 １０“ｍ的液体层。胸腔积液的蛋白含量与组织液相 近，含有少量细胞（主要为间皮细胞、巨噬细胞、淋巴 细胞）和一些大分子蛋白如乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）等， 健康人的胸腔积液相对于血浆含有更多的碳酸盐， 而钠偏低，葡萄糖含量相似，ｐＨ值约为７．６，由于疾 病引起邻近肺组织和血管免疫反应可使这些数据发