现浇砼外观质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表
混凝土拌和物质量检查记录表。
现浇混凝土结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
现浇混凝土结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
一、前言
为确保现浇混凝土结构的质量符合相关标准和要求，保证施工质量及工程安全，进行外观及尺寸偏差检验批质量验收。
本文档对验收过程中的情况进行记录。
二、验收对象
本次验收对象为建筑工地现浇混凝土结构，属于水平平台装修工程的一部分。
三、验收内容
3.1 外观检验
根据《现浇混凝土结构工程验收规范》（GB50214-2015）的要求，对混凝土
结构的外观进行检验，确认其表面光洁度、密实度、是否有损伤、开裂、蜂窝等缺陷。
在检验过程中，及时记录缺陷的位置和范围、类型及大小。
经检验，混凝土结构的表面光洁度符合要求，密实度良好，没有发现明显损伤、开裂及蜂窝等缺陷。
3.2 尺寸偏差检验
根据《建筑工程验收规范》（GB50300-2018）的要求，对混凝土结构的尺寸
偏差进行检验，确认结构各部位的长度、宽度和高度是否符合设计要求，在检验过程中，记录尺寸偏差，分析原因。
经检验，混凝土结构的长度、宽度和高度均符合设计要求，符合国家规定。
四、验收结果
通过现场检验，混凝土结构的表面光洁度、密实度符合要求，没有明显的损伤、开裂及蜂窝等缺陷，各部位的长度、宽度和高度也符合设计要求，验收结果为合格。
五、验收
现场外观及尺寸偏差检验批混凝土结构的质量符合相关标准和要求，通过本次
质量验收。
同时，建议在以后的施工工程中，做好监理和质检的工作，保证施工质量，提升工程质量。
六、附件
无。
七、致谢
感谢参与验收的工作人员的付出和辛勤工作，使本次质量验收得以圆满完成。
020105现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
010603 020215010603 020215010603 020215010603 020215010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录〔Ⅰ〕010603 020215。
混凝土质量缺陷处理记录
现浇砼外观质量检查记录表
工程名称
检查部位
严重外观质量缺陷
序号
具体部位
缺陷名称
缺陷具体描述
一般外观质量缺陷
序号
具体部位
缺陷名称
缺陷具体描述
1
3#楼
3轴交A轴
麻面
表面麻面、掉皮、起砂，较粗糙
2
3#楼
1轴交B轴
蜂窝
表面缺少水泥浆而石子外露、粗糙
3
4#楼
5轴交D轴
麻面
表面麻面、掉皮、起砂，较粗糙
4
4#楼
1糙
说明：本检查部位的其它部位不存在外观质量缺陷。
施工检查人员（签字）：
年月日
监理见证人员（签字）：
年月日
施工项目负责人（签字）：
（项目经理）
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
注：现浇砼结构拆模后，应按本表要求做好外观质量检查记录
现浇结构外观及尺寸偏差质量分户验收监督记录表
施工方自检：施工方对现浇结构外观及尺寸偏差进行自检，并填写自检记录表 监理单位检查：监理单位对施工方的自检结果进行检查，并填写检查记录表 建设单位抽查：建设单位对现浇结构外观及尺寸偏差进行抽查，并填写抽查记录表 监督机构监督：监督机构对现浇结构外观及尺寸偏差进行监督，并填写监督记录表 验收合格确认：经过施工方自检、监理单位检查、建设单位抽查和监督机构监督，
,a click to unlimited possibilities
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 验 收 监 督 记 录 表 概 述 03 现 浇 结 构 外 观 质 量 检 查 04 尺 寸 偏 差 质 量 检 查 05 分 户 验 收 监 督 过 程 记 录 06 监 督 记 录 表 使 用 注 意 事 项
读性。
混凝土表面平整、洁净，无麻面、蜂窝、露筋现象 构件几何尺寸偏差符合规范要求 构件表面无明显裂缝，无渗漏现象 构件连接处无明显错位、脱开现象
表面平整度不 足：可能是由 于模板支撑不 牢固或混凝土 浇筑不均匀所
致
表面裂缝：可 能是由于混凝 土收缩、温度 变化或施工不 当等原因引起
表面露筋：可 能是由于钢筋 布置不当或混 凝土保护层厚
推动行业进步：通过该监督记录表的实施，可以促进建筑工程质量的提高和管理水平的 提升，推动整个行业的进步和发展。
完善现浇结构外观及尺寸偏差 质量分户验收制度
加强监督沟通协作，共 同推进工作发展
对于超出允许范 围的尺寸偏差， 及时采取措施进 行修正和补救
加强施工人员的 培训和管理，提 高施工质量和意 识
监督人员：专业技术人员、质量监督员等 职责：对现浇结构外观及尺寸偏差进行质量分户验收，确保符合规范要求 监督流程：制定监督计划、现场检查、记录问题、提出整改意见 监督要求：严格遵守相关法规和规范，确保监督结果的准确性和公正性
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表
现浇砼外观质量检查记录表。
现浇结构混凝土外观质量缺陷处理记录报审表
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
2~N轴北面
现浇混凝土结构外观检查记录修补案
工程名称广德县文
化中心
工程
部位
A区地下室柱4/E轴西南角日期2015--3--23
4~E轴西南角
现浇结构混凝土外观检查记录修补案
4~M~N轴西南角
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
监理单位意见：
建设单位意见：
4~S轴三面柱
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
4~T轴东南角
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
5~6~E~F轴电梯井
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
工程名称
广德县文
化中心工程
部位
A区地下室柱5--6/E-F轴西北角日期2015-3-23
5~6~E~F轴电梯井西北角
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
工程名称
广德县文
化中心工程
部位
A区地下室柱6/T轴电梯井西南角日期2015-3-23
6~T轴电梯井西南角
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
工程名称
广德县文
化中心工程
部位
A区地下室柱8/F轴电梯井东北上部日期2015-3-23
8~F轴电梯井东北上部
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
工程名称
广德县文
化中心工程
部位
A区地下室柱11/S轴东面墙日期2015-3-23
11~S轴东面墙
现浇结构混凝土外观缺陷检查记录修补案
11~S轴东南角。
(现浇砼基础)检验批质量检验记录表 表B
浆砌石的组砌形式、错缝和灰缝应满足设计要求，墙身表面应清洗干净。
5
沉降缝的位置、缝宽和填缝材料应满足设计要求。
6
泄
允许偏差值(mm)
实测偏差值（mm）
抽查实测值（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
1
轴线、前沿线对施工准线偏移
30
2
外形尺寸
±50
3
顶面标高
±25
4
正面平整度
40
6
竖向倾斜
前倾
0
后倾
H/100
允许偏差项目共检测点，合格点，合格率%
施工单位检验结果
分项工程技术负责人：质量检查员：
年月日年月日
监理单位检验结果
监理工程师：年月日
隐蔽工程验收记录
施工单位：南京港航建设工程有限公司
单位工程
护岸工程
隐蔽工程
C15灌砌块石墙身
验收部位
验收日期
施工单位
南京港航建设工程有限公司
项目负责人
赵峰
质量检验标准名称及编号
水运工程质量检验标准JTS 257-2008 2.7.4
质量标准规定
施工单位检验记录
监理单位检验记录
主要检验项目
1
石料的质量与规格应满足设计要求。
2
坐浆和灌浆应密实饱满。
3
混凝土的强度必须满足设计要求，并应符合现行行业标准《水运工程混凝土施工规范》（JTJ268）等的有关规定。
三、施工图：
施工单位检查意见
分项工程技术负责人：质量检查员：
年月日年月日
混凝土工程检验批施工质量验收记录
7.2。3条
混凝土中氧化物、碱的含量控制
混凝土中氧化物的碱的总含量应符合国家标准《混凝土结果设计规定》GB5001的设计要求
4
7。2。4条
配合比设计
混凝土应按现行国家标准《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55的有关规定，根据混凝土强度等级、耐久性和工作性等要求进行配合比设计。对有特要求的混凝土，其配合比应符合国家现行有关标准的专用规定.
NO94H020102(□□□□□□)□□A
工程名称
检验部分
施工单位
分包单位
总包项目
经 理
分包项目
经 理
专业工长
（施工员）
施工班组 长
施工执行批准名称表编号
验收项目及要求
施工单位检验意见
监理（建设）单位验收意见
主控项目
5
6。1.10条
模板及其支架设计
除焊接封闭环式箍筋外，箍筋的末端应作弯钩，弯钩形式下应符合设计要求：当设计无具体要求时应符合下列规定：
分包单位
总包项目
经 理
分包项目
经 理
专业工长
（施工员)
施工班组 长
施工执行批准名称表编号
验收项目及要求
施工单位检验意见
监理(建设)单位验收意见
主控项目
4
6.2.14条
绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度
同一构件中相邻纵向受力钢筋的绑扎搭接接头宜相互错开。帮助搭接接头中钢筋的横向净距不应小于钢筋直径，且不应小于25mm。钢筋绑扎搭接接头区段的长为1。3L。(L为纵向受拉钢筋绑扎搭接接头的最小搭接长度),凡搭接接头均属于同一连接区段长度内的搭接接头.
3
6。1.14条
受力钢筋长度尺寸
±10
11混凝土施工检查记录表桥记01
成都至南部高速公路工程项目混凝土施工检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥梁记录表1试验室主任：质检负责人：监理员：钻孔桩终孔后灌注混凝土前现场检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥梁记录表2检查人：质检负责人：技术负责人: 监理员：灌注桩水下混凝土灌注现场记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥梁记录表3检查人：质检负责人：技术负责人: 监理员：成都至南部高速公路工程项目桥涵基坑现场检测记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥梁记录表4检查人：质检负责人：技术负责人: 监理员：模板、支架及拱架安装检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人: 专业监理工程师：模板、支架及拱架制作检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人: 专业监理工程师：成都至南部高速公路工程项目预应力孔道压浆记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：记录：操作：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目预应力孔道压浆记录表（真空压浆）承包单位：合同号：监理单位：编号：记录：操作：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目预应力管道检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目预应力张拉质量现场记录表操作：记录：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目封端检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目预制构件底座记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目桥(涵)台背回填检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：检查人：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目钻孔记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：桥梁记录表14记录人：施工班长：质检负责人：技术负责人：监理员：成都至南部高速公路工程项目人工挖孔桩挖孔记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：记录表15检查人：质检负责人：技术负责人：监理员：。
现浇混凝土模板安装检查记录表SZ040602
分项工程名称 砼浇筑部位
123
合同号 编号
现浇混凝土模板安装检查记录表
合同段
第 页共 页 公路等级
相邻两板表面高差
允许值
实测值
轴线偏位(mm)
允许误差
横轴左端
横轴右端
纵轴前端
纵轴后端
模内尺寸及 偏差(mm)
长 允许值 宽 允许值
高程偏差(测模 板上标线)(mm)
允许值
垂直度或坡度
允许值
预埋件位置是否准确
接缝情况
支撑稳定情况
实测值 实测值 实测值 实测值
自检 意见
监理 意见
检测
复核
施工主管
项目技术 负责人
第 页共 页 纵轴后端
水泥混凝土面层检验批质量验收记录表
水泥混凝土面层检验批质
量验收记录表
The following text is amended on 12 November 2020.
水泥混凝土面层检验批质量验收记录表
编
号:__________
水泥混凝土原材料检验批质量验收记录表
编号:__________
填土方路基检验批质量验收记录表Ⅲ
（支路及其他小路）
编
号:__________
填土方路基检验批质量验收记录表
编号:__________
填土方路基检验批质量验收记录表Ⅱ
（次干路）
编号:__________
土工材料处理软土路基检验批质量验收记录表
编
号:__________
挖石方路基检验批质量验收记录表
编号:__________
挖土方路基检验批质量验收记录表
编号:__________
现浇钢筋混凝土挡土墙钢筋加工与安装检验批质量验收记录表
编
号:__________
现浇钢筋混凝土挡土墙混凝土主体检验批质量验收记录表
编
号:__________
现浇钢筋混凝土挡土墙栏杆制作与安装检验批质量验收记录表
编
号:__________
现浇钢筋混凝土人行地道结构检验批质量验收记录表
编
号:__________
雨水支管与雨水口检验批质量验收记录表
编
号:__________
预制安装钢筋混凝土人行地道结构地基检验批质量验收记录表
编
号:__________。
表77现浇混凝土结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
杯形基础杯底
O〜-IO
mm
其它基础顶面
±10
mm
■Z局
±1()
mm
全高
±30
mm
表
类别
序号
检查项目
质量标准
单位
施工单位自检记录
监理（建设）单位验收记录
般项
R
5
截面尺寸偏差
+8~-5
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
预留洞中心位移
≤15
mm
8
预留孔
中心位移
W5
mm
9
截面尺寸偏差
+10-5
mm
10
混凝土预埋件、预埋螺栓、预埋管拆模后质量
外观质量众
不应有严重缺陷。对已经出现的严重缺陷,应由施工单位提出技术处理方案，并经监理
（建设）、设计单位认可后进行处理，对经处理的部位“且重新检查验收
2
尺寸偏差食
不应有影响结构性能和使用功能的尺寸偏差。混凝土设备基础不应有影响结构性能和设备安装的尺寸偏差;对超过尺寸允许偏差且影响结构性能和安装、使用功能的部位，应由施工单位提出技术处理方案，并经监理（建设）、设计单位认可后进行处理。对经处理的部位,应重新检查验收
表
编号：
单.位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
Q/GDW1183-2012变电（换流）站土建工程施工质量验收规范
专业工长（施工员）Leabharlann 分包单位分包项目经理
类
别
序号
检查项目
质量标准
监理平行检验记录表
工程名称:编号:A—检验的工程部位及检验的内容商品砼承包单位日期、天气检验手段目测、塌落度桶承包单位自检情况自检合格检查的具体项目及具体数据记录：1、各种相关资料齐全，且检测合格，检测报告编号为：配合比通知单编号：水泥检验报告编号：2、控制砼运输、浇筑及间歇的全部时间不得超过砼的初凝时间。
3、现场检查使用的商品砼符合规范和设计要求。
4、本工程考虑到施工过程中砼振捣的难度，采取了140±40mm塌落度，经现场检查符合要求。
检查发现的问题及处理结果：检查结论：经验收认定（合格/不合格）平行检验人员（签名）：日期：1、“平行检验”分为“材料类、测量类、隐蔽类、实体质量类”等。
2、表中“()”内为留空时则由监理人员根据平行检验活动情况据实填写。
“()”内有不同选项时，监理人员应根据平行检验活动情况据实以打“√”选用。
工程名称:编号:A—检验的工程部位及检验的内容屋面瓦工程检验批验收承包单位日期、天气检验手段目测承包单位自检情况自检合格检查的具体项目及具体数据记录：1、平瓦及脊瓦的质量符合设计要求，质保资料齐全，已送检测中心检测合格。
2、挂瓦条（是/不是）分档均匀，铺钉平整、牢固，瓦面平整，行列整齐，搭接紧密。
3、脊瓦搭盖（是/不是）正确，间距均匀，封固严密。
4、泛水做法（是/不是）符合设计要求，顺直整齐，结合严密，无渗漏。
检查发现的问题及处理结果：检查结论：经验收认定（合格/不合格）平行检验人员（签名）：日期：1、“平行检验”分为“材料类、测量类、隐蔽类、实体质量类”等。
2、表中“()”内为留空时则由监理人员根据平行检验活动情况据实填写。
“()”内有不同选项时，监理人员应根据平行检验活动情况据实以打“√”选用。
工程名称:编号：B-检验的工程部位及检验的内容定位放线验收承包单位日期、天气检验手段水准仪承包单位自检情况自检合格检查的具体项目及具体数据记录：1、经现场复核水准点的引测符合设计及规范要求，具体偏差为：2、定位轴线尺寸符合设计要求，具体偏差为：检查发现的问题及处理结果：检查结论：经验收认定（合格/不合格）平行检验人员（签名）：日期：1、“平行检验”分为“材料类、测量类、隐蔽类、实体质量类”等。
混凝土施工检验批质量验收记录表完整
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表钢筋安装工程检验批质量验收记录表混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表安全技术交底表C2—1编号工程名称交底日期年月日施工单位分项工程名称钢筋作业交底提要交底内容：1.进入施工现场人员必须正确戴好合格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣；2.作业时必须按规定正确使用个人防护用品，着装要整齐，严禁赤脚和穿拖鞋、高跟鞋进入施工现场；3.在没有可靠安全防护设施的高处（2米以上含2米）和陡坡施工时，必须系好合格的安全带，安全带要系挂牢固，高挂低用，同时高处作业不得穿硬底和带钉易滑的鞋，穿防滑胶鞋；4.新进场的作业人员，必须首先参加入场安全教育培训，经考试合格后方可上岗，未经教育培训或考试不合格者，不得上岗作业；5.从事特种作业的人员，必须持证上岗，严禁无证操作，禁止操作与自己无关的机械设备；6.施工现场禁止吸烟，禁止追逐打闹，禁止酒后作业；7.施工现场的各种安全防护设施、安全标志等，未经领导及安全员批准严禁随意拆除和挪动。
一、钢筋绑扎：1.绑扎基础钢筋，应按规定安放钢筋支架、马橙，铺设走道板（脚手板）；2.在高处（2米以上含2米）绑扎立柱和墙体钢筋时，不得站在钢筋骨架上或攀登骨架上下，必须搭设脚手架或操作平台和马道。
脚手架应搭设牢固，作业面脚手板要满铺、绑牢，不得有探头板、非跳板，临边应搭设防护栏杆和支挂安全网；3.绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙和边柱等钢筋时，应站在脚手架或操作平台上作业；4.脚手架或操作平台上不得集中码放钢筋，应随使用随运送，不得将工具、箍筋或短钢筋随意放在脚手架上；5.严禁从高处向下方抛扔或从低处向高处投掷物料；6.在高处楼层上拉钢筋或钢筋调向时，必须事先观察运行上方或周围附近是否有高压线，严防碰触；7.绑扎钢筋的绑丝头，应弯回至骨架内侧，暂停绑扎时，应检查所绑扎的钢筋或骨架，确认连接牢固后方可离开现场；8.六级以上强风和大雨、大雪、大雾天气必须停止露天高处作业。
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监理见证人员（签字）：
年月日
注：现浇砼结构拆模后，应按本表要求做好外观质量检查记录。
现浇砼外观质量检查记录表
工程名称
检查部位
严重外观质量缺陷
序号
具体部位
缺陷名称
缺陷具体描述
1Байду номын сангаас
一般外观质量缺陷
序号
具体部位
缺陷名称
缺陷具体描述
1
2
3
4
说明：本检查部位的其它部位不存在外观质量缺陷，质量缺陷严格按混凝土缺陷方案整改方案整改，整改完成前后均附照片在后。
施工检查人员（签字）：
年月日
施工项目负责人（项目经理）（签字）：