手术室护理相关表格式记录单的设计与应用
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表格式护理记录单的设计和应用
３正 确 联 用 中成 药
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月
表格式护理记录单的设计与应用
２ ５日卫 生部 “ 合 医 院分 级 护 理 指 导原 则 （ 行 ） 综 试 ” 的通 知 ， 院设计 了“ 格 式 护 理 记 录 单” 应 用 到 我 表 并 临床 工作 中 ， 取代 了原 有 的 电脑 护理 记 录 ， 收到 良好
效 果 ， 介 绍如下 。 现 １ 表 格 式 一 般 病 人 护 理 记 录 单 的 设 计
３ 应 用表 格 式一般 病 人护 理记 录单 的体 会 增 加 了护 士巡查 病人 的次数 ， 强 了护患 沟通 ， 加
记 录的 内容 是 ： 日期 、 间 、 人状 态 、 识 、 时 病 意 体温 、 脉
搏、 呼吸 、 压 、 血 血氧 饱和 度 、 吸氧流 量 、 腹部情 况 、 皮 肤 伤 口情 况 ， 便 颜 色 、 数 、 ， 便 颜 色 、 数 、 大 次 量 小 次
历夹 （ 出院护 理记 录单 ） 。最 后 由护 士 长 把关 ， 内 连 同 医疗病 历 归档 。使 用 过 程 中 ， 士 长 经 常 检 查 责 护
任护 士 的巡查 、 录 情 况 ， 现 问题 及 时 整 改 ， 动 记 发 并
员 全 体护 士积 极提 出存 在 问题 ， 对 存 在 问 题组 织 针 大家 一起 找 到解 决 的 办 法 。 （ 重 病 人 使 用 危 重 患 危 者护 理记 录单 ） 。
应对 。
用三 个 专 用 的病 历 夹 分别 将 一 级 护 理 、 级护 二
作者简介 ： 陈世 妮 （ ９ ５ ） 女 ， 西 玉 林 ， 科 在 读 ， １７ ～ ， 广 本 主
病 人进 行巡 查并 做 好 相 应 记 录 ， 则 上 是 一 级 护理 原
病 人每 小 时巡查 记 录一 次 ， 二级 护 理 病 人 每 ２ ｈ巡
效 果 ， 介 绍如下 。 现 １ 表 格 式 一 般 病 人 护 理 记 录 单 的 设 计
３ 应 用表 格 式一般 病 人护 理记 录单 的体 会 增 加 了护 士巡查 病人 的次数 ， 强 了护患 沟通 ， 加
记 录的 内容 是 ： 日期 、 间 、 人状 态 、 识 、 时 病 意 体温 、 脉
搏、 呼吸 、 压 、 血 血氧 饱和 度 、 吸氧流 量 、 腹部情 况 、 皮 肤 伤 口情 况 ， 便 颜 色 、 数 、 ， 便 颜 色 、 数 、 大 次 量 小 次
历夹 （ 出院护 理记 录单 ） 。最 后 由护 士 长 把关 ， 内 连 同 医疗病 历 归档 。使 用 过 程 中 ， 士 长 经 常 检 查 责 护
任护 士 的巡查 、 录 情 况 ， 现 问题 及 时 整 改 ， 动 记 发 并
员 全 体护 士积 极提 出存 在 问题 ， 对 存 在 问 题组 织 针 大家 一起 找 到解 决 的 办 法 。 （ 重 病 人 使 用 危 重 患 危 者护 理记 录单 ） 。
应对 。
用三 个 专 用 的病 历 夹 分别 将 一 级 护 理 、 级护 二
作者简介 ： 陈世 妮 （ ９ ５ ） 女 ， 西 玉 林 ， 科 在 读 ， １７ ～ ， 广 本 主
病 人进 行巡 查并 做 好 相 应 记 录 ， 则 上 是 一 级 护理 原
病 人每 小 时巡查 记 录一 次 ， 二级 护 理 病 人 每 ２ ｈ巡
手术室抢救护理记录单的设计与应用
原有护理文件的互补性，避免重复 内容。以内容简洁、重牒突
出 、直观省时 实用客观为原则 。采用 Ａ４纸正反面 印制 。 ？ ２．２ 正面 内容包 括 ：①一 般 资料 ，包 括病 员姓 名 、性别 、年龄 、 科别 、床 号 、住 院号 、单 位／地 址 、就诊 类 别 、入 科 方 式 、急 救原 因 、外伤 部位 、意识 状 况 、陪 同人员 、入科 护 送 与接 受情 况 ：人 手 术室时 间 、抢 救／手术 开 始 时 间等 基本 信 息 ；② 使用 抢 救仪 器情 况 ，包 括心 电监 护 仪 、呼吸 机 、除 颤 仪 、注射 泵 、血 气 检测 仪等 ；③ 急救措 施 ，包 括 实施 心 肺 复苏 、开放 气道 、气管 插 管 、 开放静 脉通道 、吸 氧 、吸痰 、输血 、手术 、清创 、包扎 等措 施 的记 录 ；④会诊 情况 ，包括参 与会诊 的科 室 、会诊 医师 、到达 时间及 签名 ；⑤病 员转归 情 况 ，包 括 出科 时 间 与方 向，如 转入 ＩＣＵ 或 病 区 、出院 、转 院 、死 亡 等 ；⑥ 特殊 说 明栏 ，备用 注 释在 抢 救 中 发生 的特殊情 况 ，如 病 员伤 势 过重 ，因死 亡 而终 止 抢救 的 需 记 录确 定病员 死亡 的时 间和 判定依 据 （如 呼吸 、心 跳停 止 ，心 电图平 线 ）；因病家 原 因放 弃抢 救／手术 等 情况 需 具体 说 明并 由病家 签名认证 。 ２．３ 反 面为表格 式实时填写 内容包括 ：①各种生命体征连续 监 测记 录 ，包括时间 、意识 、体温 、心率／脉搏 、呼吸 、血压 、血氧饱
关键词 ：手术 室；抢救护理记 录单 ；设计 ；应 用
中图分 类号 ：Ｒ４７２．３
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１００６－６４１１（２０１４）０３－０１４５—０２
出 、直观省时 实用客观为原则 。采用 Ａ４纸正反面 印制 。 ？ ２．２ 正面 内容包 括 ：①一 般 资料 ，包 括病 员姓 名 、性别 、年龄 、 科别 、床 号 、住 院号 、单 位／地 址 、就诊 类 别 、入 科 方 式 、急 救原 因 、外伤 部位 、意识 状 况 、陪 同人员 、入科 护 送 与接 受情 况 ：人 手 术室时 间 、抢 救／手术 开 始 时 间等 基本 信 息 ；② 使用 抢 救仪 器情 况 ，包 括心 电监 护 仪 、呼吸 机 、除 颤 仪 、注射 泵 、血 气 检测 仪等 ；③ 急救措 施 ，包 括 实施 心 肺 复苏 、开放 气道 、气管 插 管 、 开放静 脉通道 、吸 氧 、吸痰 、输血 、手术 、清创 、包扎 等措 施 的记 录 ；④会诊 情况 ，包括参 与会诊 的科 室 、会诊 医师 、到达 时间及 签名 ；⑤病 员转归 情 况 ，包 括 出科 时 间 与方 向，如 转入 ＩＣＵ 或 病 区 、出院 、转 院 、死 亡 等 ；⑥ 特殊 说 明栏 ，备用 注 释在 抢 救 中 发生 的特殊情 况 ，如 病 员伤 势 过重 ，因死 亡 而终 止 抢救 的 需 记 录确 定病员 死亡 的时 间和 判定依 据 （如 呼吸 、心 跳停 止 ，心 电图平 线 ）；因病家 原 因放 弃抢 救／手术 等 情况 需 具体 说 明并 由病家 签名认证 。 ２．３ 反 面为表格 式实时填写 内容包括 ：①各种生命体征连续 监 测记 录 ，包括时间 、意识 、体温 、心率／脉搏 、呼吸 、血压 、血氧饱
关键词 ：手术 室；抢救护理记 录单 ；设计 ；应 用
中图分 类号 ：Ｒ４７２．３
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１００６－６４１１（２０１４）０３－０１４５—０２
手术室整体护理记录单的应用
９ 肝功 能检查 ： 、 正常 口异 常口 １ 、 电图 ： 常口 异常口 ０心 正 ｌ、 １传染病及其它 ： 肝炎口 结核口感 冒口感染口月 经口候牙口 饰物口过敏史
口
① 对 术 前术 后 有 关 知识 不 了解 有 过 度压迫局部皮肤 。 关。 护理 措施 ：
＠使用碘酒等对皮肤有刺激 性的消 毒液 ， 应脱碘干 净。 （） ５ 潜在性 电灼伤 ： ① 与使用 电刀有 关。
让 手 注意事项 的 目的及重 要性 ， 病人 为手 置肌 肉丰厚处。
作者简介 ： 杨慧卿 ， ， ７ 年 １ 月出生 ， 女 １６ ９ ２ 广东潮 阳县人． 土 ８ － ６
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②按 正确规程操 作 ， 涮 功率
＠ 病 人 脏体 得 与 金 属 床 直 接接
护理 措施 ：
①术前 访视 病人 ， 好 自我介 绍及 做 手术室环境介绍 ， 除神秘 感 ， 病人对 消 使
１、 ２ 术前 随防 ： 访视病人 口阅读病 历 手术有所了解 。
口 与手术 医生了解手术 相关 内容口
ｌ 、 术名 称 ３手
◎说明手术前应荣食 、 禁饮 、 备皮等
① 电极 板与病 人 皮 肤充分 接 触 ， 放
⑤执行 操 作前 应给 予 解释说 明 ， 动 皱褶 。
７ 皮肤粘 膜 完整性 ： 、 完整 口 出血 点 作轻柔准确 。 时分散病人 的注意 力 ， 术问减少噪音 。
（） ２ 知识 缺乏 （ 特定的 ）
⑥手术过 程 中陪伴 病 人身边 ， 必要 隆 处应 垫软 垫保护 ， 定时观 察给予 局 并 部 皮肤按摩。 ④约束带 稳妥固定 ， 紧适 宜 ， 免 松 避
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手术 室 整体 护 理 记 录单 的应用
门诊手术护理记录单的设计与临床应用
患者 姓 名 ：
年 龄 ：
体 质 量 ：
感 染 病 史 ：
手 术 名 称 ：
术 前诊 断 ：
手 术 日期
生命 体 征
医 嘱用 药
时 段
Ｔ／ Ｐ Ｒ ＢＰ 护 士
５ ＧＳ ５ ＧＳ 缩 宫 素 地 塞 米 松 阿 托 品
执行 术 中 离 院时 手术 护
时 间 Ｓ
变化 ，术 后 患 者 病 情 观 察 如 意识 、生 命 体 征 、子 宫 收 助指导 门诊 手术 护 理工 作 ，提 高 了护 士 的手术 配 合 能
作 者 单 位 ：陕西 省 妇幼 保 健 院 门诊 手 术 室 （陕 西 西安 ，７１０００３） 阎仿 ：女 ，本 科 ，主 管护 师 ，护 士 长 ，１ ４３７６７００１８＠ ｑｑ．ｃｏｎｌ 收稿 ：２０１ ３一Ｏ９—０５；修 回 ：２０１３一ｌ０—２５
任 。为解决这一 问题 ，２０１２年起 我科使 用 自行设 计 的 改 、完 善并 加 以改 进 后 定 稿 。门诊 手 术 护 理 记 录单 ，
门诊手 术护理 记 录单 对 整 个手 术 过程 进行 详 细 记 录 ， 见样 表 １。
Байду номын сангаас
样 表 １ × × ×医 院 门诊 手 术 护 理 记 录 单
护 理记录单是护 士对护理 对象 进行 护理 观察 和护 理操作 的真实记 录 ，是 病历 的主 要组成 部分 ，但相 关文 件对 门诊护理 文 书记 录、签 名 的必要 性 无详 细 说 明及
效果较 好 ，报告如下 。 １ 门诊 手 术护理 记 录单 的设计
门诊手 术护 理 记 录单 初 稿 由 护 士长 和 ２名 护理
是 否手 术 ，停 止手 术 者 改 约手 术 时 间并 签 名 确认 。要 ３ 讨 论
表格式护理记录单的设计与临床应用评价
３１ 新 的《 ． 医疗 事故处 理条 例 》 台后 ， 出 医疗 护理 文 书因其 具 有 提供
医疗护 理行 为法 律证据 的效 用而 备受 关注 然 而现行 的 临床护 理 文 书种 类 单一 ， 护 士的专 业行 为的 指导作 用不 够 ， 对 加之 管理 者对 护士 书 写 的文 书质量 缺乏 有效 教育 、 训 ， 培 故护 理 文 书的 书写 一 度 成 为护 士 的 负担 ， 内 容 单一 、 重复 、 、 节 ， 漏 脱 所描 述的 情形 与 实 际状 况 不符 ， 写 耗 时造 成 护 书 士拖 班 等问题 长期 困扰 护士 和管理 者 。随着 医 学模 式 的 转变 ， 求 护 理 要 工作 要为 病人 提供 身心 、 社会 、 家庭及 文化 等 的整体 护理 。护理程 序 是 先 进、 学、 科 经实 践证 明是 可行 的 护 理工 作 方 法 ， 由评 估 、 断 、 划 、 它 诊 计 实 施 、 价五个 步 骤组成 ， 一个 完整 的 循环 往 复 不断 完 善 ， 终 达 到 目标 评 是 最
【 中图分 类号］ ４ ３ Ｒ ７ 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章编 号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ）８ １ ４ １ １ ０ —１ ５ 《０ ０ ０ 一Ｏ ８ —０
护理 记 录是护 士在 临床 护理活 动过 程 中， 患者 病情 、 对 护理 过程 和 护 的工作 方法 。朱云 霞等 ［ 运 用 整 体 护 理 的理 念 和 护 理程 序 相 结 合 的科 １ ］ 士行 为 的记 录 ， 是患 者 在 住 院期 间 的病 情 发 展 、 动态 变 化 过 程 的 客 观 反 学方 法制 定新 的《 护理 记 录书写 规范 》 并应 用于 临床 取得 了 良好 的效 果 。 ， 映 ， 为医 疗护 理团 队 内部各班 次 、 成 员之 间 传达 、 递 患 者信 息 的 重 我们 以表 格式 护理 记录单 的形 式 ， 整 体 护理 的 理 念及 护 理程 序 的 工作 成 各 传 将 要媒 介及 制定 医疗 护理 方案 的重要 依据 。２ ０ 年 随 着《 ０２ 医疗 事 故处 理 条 方法 运用 到护理 记 录书写 过程 中 ， 充分 体现 护理 学科 的专业 内涵 ， 效地 有 例 》 出台 ， 的 护理 文 书 因其 具 有提 供 护理 行 为 法律 证 据 的效 用 而 备 受关 减轻 ｌ 床 护士 书写 的时 间 ， 到 了提 高护理 文书 书写 质量 和效 率的 目的 。 ｊ 缶 达 注， 各级 护理 管理 者不 断探讨 有效 的 书写 方法 。目前 ， 临床 存 在护 理 记 录 ３ ２ 体现 了记 录 的规范 化 ， ． 对新 护 士工作 起指 导作用 。护理 记 录是 书写量 大 ， 士业 务能 力差 异大 ， 测项 目观察 记 录 不 全 ， 科 内 容 记 录 即时记 录 ， 护 监 专 体现 治疗 护理 的实效 性 ， 格 中所列 各项监 测项 目作 为 护士病 表 缺乏等 问题 。为 弥补 以上 不足 ， 院 自 ２ ０ 年 １ 我 ０７ ０月 开始 设 计 表 格式 护 情观察 的指 南 ， 避免 因新 护士 能力 不 足所 致 的 监测 项 目观察 、 录不 全 。 记 理记 录单 ， ０ ８年 １月应 用于 Ｉ ， ２０ 临床 经过 二 年 的使 用 ， 得 了 良好效 果 ， 取 表格式 护理 记录单 直 观清 晰 ， 可动 态 反 映病 情 ， 于 医 生分 析 病情 ， 时 便 及 现 介绍 如 下。 作 出正 确处 理。近 年我 院护 士大 量招 聘 ， 临床 一 线 护士 中未 满三 年 的护 １ 设 计 与 实 施 方 法 士占临床 护 士比例 为 ６ ， 分 护士 专 科理 论 知 识 不 扎 实 ， 乏 临床 经 ３ 部 缺 １ １ 设 计 理 念 ： 现 护 理 记 录 的 全 面 、 观 、 时 、 整 、 确 的 十 字 ． 体 客 及 完 准 验， 书写能力 欠缺 。我 们使 用的 表格 化记 录使护 士一 看就 明 白 ， 有 指导 具 原则 ； 现以人 为本 的身 心 、 体 社会 、 家庭 、 文化 等 整 体护 理 理 念 ； 映 专 科 性 作用 。崔丽 娟［ 认 为制 订 出体现 专科 疾病 特 点 的记 录 书 写模 板 ， 能 反 ］ 就 观察 重点 及护 理 的专业 性 ； 溶人 健康 教育 内容 ： 健康 教育 是 护理工 作 的 重 确 保书 写格式及 内容的统 一性 。 目前 ， 院 ２ 全 ８个 临床 专 业科 室 ， 已有 均 要部 分 ； 运用 护理 程序 的工 作方法 ： 估 、 断 、 评 诊 计划 、 实施 、 价 。 评 比较 完善 的专科 表格 式护 理记 录模板 ， 护士 反映 良好 。 １ ２ 设 计结 构 ： ． 表格 式护 理记 录单 设 计 分 为五 个 部 分 ： 一 部 分 为 第 ３ ３ 我 院临床 护 士 编制 近期 内未 能 达 到 １ ０ ４ 加 上 危 重 病 人 增 ． ：． ， 高新 尖医疗 技术 的引 进开展 ， 增加 了护 士的 压力 。表格 化 护理记 录 能 生命 体征 ； 二部 分为 心理 、 神 、 眠 、 食情 况 ； 三 部分 为 各 专科 观 多 ， 第 精 睡 饮 第 察 内容 ； 四部分 为健 康教 育知识 ； 五部 分为 护理 措施及 效 果评 价 。 第 第 把护 士从繁 重 的护理 记 录 中解脱 出来 ， 护理 工 作 更 贴 近病 人 、 近 临 让 贴 １ ３ 实施 方 法 ． 床、 贴近 社会 文献 报道 ： 过采 用表 格 式 特护 记 录单 后 ， 周一 病历 相 通 与 １ ３ １ 护 理 部组 织 ｌ 床 科 室 护 士长 及 护 理 骨 干进 行 各 种 学 习 ： ．． ｝ 缶 ① 比记录 总页数 及每 天页 数 、 书写 总时 间及 每天 时间均 减少 ， 每天每 位病 人 《 护士 条例 》 等法律 法规 、 西 卫生厅 护理质 控 中心编 写 的“ 广 护理 文 书书 写 可以多得 到近 ３ ｍｉ ０ ｎ的护理 时 间 ， 体现 了“ 把时 间还 给病人 ” 的护理 理念 。 质 量考 核评分 标 准” 。②卫 生部《 历 书 写基 本 规 范》 广 西 壮 族 自治 区 病 及 同时 ， 注重新 护士 书写 护理 记录 技巧 的培训 ， 他们 快速 掌握 各专 科 护理 使 医疗机 构《 病历 书写 规范 手册 》 。③整体 护理 相关 知识 。 书写标 准模式 。研 究证 实 ｌ 通 过 对 护 士进 行 护 理 记 录书 写 的 规范 化 培 ＿ ３ Ｊ １ ３ ２ 护士 长组 织科 室护士 学 习专科业 务 理论 知识 、 理 常规 及 疾 训 ， 能有效 提高 护士 书写 护理 记录 的水平 ， 进护 理记 录质 量提 高。 ．． 护 就 促 病观 察护 理要 点 ， 并请 科 主任 、 专科 教授讲 课 ， 断提 高专 业理论 知 识 。 不 ４ 结 语 １ ３ ３ 组织 编写 ：①首 先 由护 理部 设计 护理 记 录 的整 体架 构 ， ．． 各科 护理记 录是 护士 业 务能 力 、 业水 平 的 反 映 ， 体 现 护 理 学 的 专业 专 它 护士 长根据 本 专科特 点拟 定病人 重 点 观察 内容 ， 由科 主任 审 定 。② 上 性 。根据卫 生部 ２ １ 交 ０ ０年 《 历 书写基 本规 范》 病 最新 要求 ． 励 医院结 合 实 鼓 采用 表格化 护理 文书 ， ｌ 护士 每天 书写护 理文 书时 间原 则上 不超 让 临床 交护理 部组 织 护理管 理委 员会成 员 审定 。③护理 部再 返发 到 各专 科再 次 际 ， 讨 论通 过 。④护 理管理 委员 会结 合 目前 使用 表格 的其 它项 目重 新 整合 编 过 半小 时 。我院表 格式 护理 记 录单 的设 计 与应 用 正顺 应 卫 生部 的 要求 ， 排 成完 整 的专科 护理 记录单 。 相 信 随着 在 临床应 用 中的不 断改 进完善 ， 能更 快 、 好地达 到 临床 满意 就 更 的效果 。 １ ３ ４ 开 展 书写培训 ： ．． 护理 部组织 全 院护士 长讲 解表 格式 护理 记 录 单 的 目的 、 意义 及设 计理 念 ； 护士 长 在科 内 开展 业 务 培训 ； 理 部下 科 室 护 表 １ 新ｌ ２ Ｂ 种护理记录得分比较 （ 士ｓＪ 二 分 现 场指 导 ； 内 、 、 ＪＬ 中抽 出典 型病 历 １ 从 外 妇 科 ２份对 全 院 护 士进 行 专 题 点评 讲解 。 １ ３ ５ 进行 检查 指导 ： 理部 每 月及 季 度抽 取 各 科 病历 ， 与 医 务 ．． 护 并 部开 展全 院病 历大检 查等 多种形 式 进行检 查 ， 对存 在 问题 采取 当场 反 馈 、 注 ：Ｐ ＜ ０ ０ ．１ 现场 指导 、 召开质 量分 析会 、 控简 报等方 式进 行反 馈 。 质 袁 ２ 新 旧 ２种护 理记 录单 书写 缺陷率 比较 ｆ ） ２ 结果 ２ ０ 、 ０ ９年 护理记 录书 写质量 检查 结 果与 ２ ０ 、０ ７年 进行 回顾 ０ ８２０ ０ ６ ２０ 性 分析 比较 ， 表格式 护 理 记 录 得分 （ ３ ８分 ） ９． 明显 高 于 描 述 式 护 理 记 录 （ ５ ２分 ） 见表 １ 护理 记 录的完 整 性 、 科观 察 重点 、 康 教 育 内容 、 ８． ， ； 专 健 护 理措 施 的实施 及效 果评 价等 ５个 方 面的 缺 陷率 明 显 降低 ， 原 描述 式 护 与 理记 录 相 比具 有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ０ 或 Ｐ＜Ｏ ０ ） 见 表 ２ ０ ９ ６ ．１ ．５， 。２ ０ 年 月和 ９ 份分别 在 广西卫 生厅及 卫 生 部开 展 的 病历 书 写 评 比 活动 中 ， 月 我 院整 体病 历荣 获全 区第一 名 、 国第二 名 的好成 绩 。 全 参 考 文 献 ３ 讨 论
电子版护理记录单表格式的设计和应用.doc
电子版护理记录单表格式的设计和应用ﻭ护理学怎么写，为你提供一篇电子版护理记录单表格式的设计和应用的范文,作为您的参考，希望您喜欢！ﻭﻭﻭﻭ摘要目的：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写,减轻临床书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给，把还给病人，提高临床护理质量和服务水平。
方法：在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科护理表格，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目性并常见的内容做成模板选择项，根据需要相应的项目内。
结论:表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观、简明、易懂、节时，医生查询方便,提高了书写质量.ﻭﻭ关键词：表格式护理记录电子版我院是省首批创建基本医院的二级医院，2０07年通过了省基本医院的验收.医院全面实施了信息化管理，医院HIS、LＩＳ、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。
电子病历于2007年３月运行至今,2０08年根据《推行表格式护理文件的实施意见》要求，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录.于是,我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单,经过、市XX领导及市护理质量控制专家来院现场审核，已在全院全面推广应用.目前是市唯一一家实施表格式一般护理记录单电子版的医疗机构。
现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下：1. 电子版表格式一般护理记录单的设计1。
1.表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。
表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
手术室记录单书写规范护理课件
排版格式
按照规定的排版格式进行书写，包括标题、日期、时间、患者信息、手术信息、手术过程 记录、手术结束记录等部分，各部分内容应按照规定格式进行排版，保持整洁美观。
表格填写
对于需要填写表格的部分，应按照规定的表格格式进行填写，表格内容应填写完整、准确， 不得留空或省略。
书写内容规范
患者信息
应准确填写患者的姓名、性别、年龄、住 院号等信息，以便于识别患者身份。
书写错误和歧义。
问题二：填写不完整
总结词
填写不完整是手术室记录单中常 见的问题之二，包括漏填、少填 或填写错误等。
详细描述
填写不完整的记录单可能导致信 息遗漏或产生误导，影响对手术 过程的全面了解和后续医疗工作 的开展。
解决方案
护理人员在填写记录单时应仔细 核对各项内容，确保无遗漏、无 错误。如发现填写错误或遗漏， 应及时修正并重新填写。同时， 应加强监督和检查，确保记录单 填写的完整性和准确性。
01
02
03
04
准确记录
应准确记录手术过程中的重要 步骤和操作，不得遗漏或虚构。
及时记录
应及时记录手术过程中的重要 事件和变化，以便于及时处理
和回顾。
清晰易读
书写应清晰易读，避免使用过 于简略或难以理解的表述方式。
规范用语
应使用规范的专业用语和医学 术语，避免使用不恰当或非专
业的表述方式。
03
手术室记录单的填写要求
权限控制
对电子化手术室记录单的访问和 使用应设置权限控制，仅允许授
权人员访问和修改记录。
更新与维护
电子化手术室记录单应定期更新 和维护，以确保信息的准确性和 完整性。同时，应定期对系统进 行安全漏洞检测和修复，以保障
表格式实时护理记录单的临床应用
ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ａ ｗｒｉｔｔｅｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ，ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｗｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ，ｇｕ ｉｄｅｄ ｔｈｅ ｗｏｒｋ ｏｆｅｎｈａｎｃｅｄ ａｎ ｄ ｅｆｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｔｏ ｓａｖｅ ｍａｎ ｐｏｗｅｒ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ．
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔａｂｌｅ ｆｏｒｍａｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ｎｇ ｃ８ ｒｅｃｏｒｄｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｂｙ ｗａｙ ｏｆ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｔｉｍｅ．
２０１０年 第 ７卷 第 １４
· ９５ ·
表格式实时护理记录单 的临床应 用
张月群
摘 要 目的 ：比较采用表 格式实时护理记录与传统护理记 录方 式实行临床 护理记 录所 需时 间、书写质量 以及对 ｌ临床 护理的导引性 和工作效 率。方法 ：随机抽取妇科手术表格式实时护理记录与传统护理记录病历各 １２０份 ，对两种不同护理记 录方式 的住 院天数 、书写频 次、书写所需时 间、书写质量 、临床护理工作导引性 比较对照。结果 ：表格式实时护理记 录从 书写用时 、书 写质 量、临床护理工作 导引性及优于传统护理记 录方 式 ，Ｐ＜Ｏ．０５。结论 ：规范开展表格式实时护理记 录提高 了书写质量 ，缩短 了书写时 间，工作 导引性增强 ，有效节省 了临床护理人力 ，提高了病人
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｉｎｇ ｆｏｒｍａｔｓ ｉｎ ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔａｂ ｌｅ；Ｗ ｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ；Ｔｈｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ｏｆ ｗｒｉｔｉｎｇ
手术室手术护理记录表的设计与应用体会
时静推 ５ ％葡萄糖 ４ ６ ｄ ０ ０— ０Ⅱ 。
３５ 其他诱发因素 ．
严重 贫血 、 蛋 白血症 、 低 感染 、 出血 等
使血容量下降， 发生低血 压。另 外 ， 析膜 的生 物相容性 差 透
可 以导 致过 敏 反 应 、 血 压 危 象 、 氧 血 症 以及 透 析 后 疲 乏 低 低
可根据实际情况选 择以下透析方 法。（ ） １ 序贯透 析 ： 即在透 析前 １ ｈ不透析单超， 快速脱水 ， 使血浆渗透压得以维 持； ２ （）
４ 赵学伟 ， 周
伟， 张智敏 ， 可调性 透析液温度与盐浓度对血液 等．
透析过程 中低血压发 生 的干 预评 价 ［ ］ 中国血液净化 ，０５ ４ Ｊ． ２０ ，
４ １ 加强健康宣教 ．
一是 向患者说 明控制水钠摄入的重要
性。体重的改变是液体平衡的最好 指标 ， 透析患者要严格控 制体重 的增长 ， 透析期间体重增 加不宜超过 １ｋ／ ， ｇｄ 每小 时 超滤不宜超过患者体重 的 １ ， ％ 每次超滤量应 不超过体重的
４ ～ ％， ％ ５ 患者超 滤后 体重应 不 低于 干体 重。二是 指导 饮
（ ） ４ ３— ４ ． ８ ：４ ４ ６
低温透析 ： 即将透析液 的温度调至 ３ ３ ． ５— ５ ５℃ ， 低温透析可 ［ 收稿 日期 ２ １ ０ ０ ］ 本 文编辑 宋卓孙 韦 颖（ ０ ０— ３— ８ ［ 见习） 】 以引起冷压反应和儿茶 酚胺增加 ， 外周 血管 阻力 增加 ， 肾上
４ ４ 去除各种诱发 因素 和积极治疗基础疾病 ．
对严重贫血
的患 者 ， 积 极 纠 正 贫 血 或预 充血 液 ， 析 开 始 时 ， 脉 端 引 要 透 动
综合征 等急性反应 。本组 有 ６例 对 Ｆ ６聚砜膜 透析器 不适 应， 而导致过敏反应和低血压 。
３５ 其他诱发因素 ．
严重 贫血 、 蛋 白血症 、 低 感染 、 出血 等
使血容量下降， 发生低血 压。另 外 ， 析膜 的生 物相容性 差 透
可 以导 致过 敏 反 应 、 血 压 危 象 、 氧 血 症 以及 透 析 后 疲 乏 低 低
可根据实际情况选 择以下透析方 法。（ ） １ 序贯透 析 ： 即在透 析前 １ ｈ不透析单超， 快速脱水 ， 使血浆渗透压得以维 持； ２ （）
４ 赵学伟 ， 周
伟， 张智敏 ， 可调性 透析液温度与盐浓度对血液 等．
透析过程 中低血压发 生 的干 预评 价 ［ ］ 中国血液净化 ，０５ ４ Ｊ． ２０ ，
４ １ 加强健康宣教 ．
一是 向患者说 明控制水钠摄入的重要
性。体重的改变是液体平衡的最好 指标 ， 透析患者要严格控 制体重 的增长 ， 透析期间体重增 加不宜超过 １ｋ／ ， ｇｄ 每小 时 超滤不宜超过患者体重 的 １ ， ％ 每次超滤量应 不超过体重的
４ ～ ％， ％ ５ 患者超 滤后 体重应 不 低于 干体 重。二是 指导 饮
（ ） ４ ３— ４ ． ８ ：４ ４ ６
低温透析 ： 即将透析液 的温度调至 ３ ３ ． ５— ５ ５℃ ， 低温透析可 ［ 收稿 日期 ２ １ ０ ０ ］ 本 文编辑 宋卓孙 韦 颖（ ０ ０— ３— ８ ［ 见习） 】 以引起冷压反应和儿茶 酚胺增加 ， 外周 血管 阻力 增加 ， 肾上
４ ４ 去除各种诱发 因素 和积极治疗基础疾病 ．
对严重贫血
的患 者 ， 积 极 纠 正 贫 血 或预 充血 液 ， 析 开 始 时 ， 脉 端 引 要 透 动
综合征 等急性反应 。本组 有 ６例 对 Ｆ ６聚砜膜 透析器 不适 应， 而导致过敏反应和低血压 。
外科表格式护理记录单的设计使用及效果
２ ０ １ ３年 １ １月
中 国 民康 医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｎｏ ｖ， ２ ０１ ３
第２ ５卷
上半月
第２ １ 期
Ｖ ｏ ｌ ＿ ２ ５ Ｆ ＨＭ Ｎ ｏ ． ２１
ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｙ ，ｒ ｅ ｌ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｔ ｒ ｕ ｌ ｙ ， ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ
【 护
理】
外 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 及 效 果
李 晓琴 ， 李德 蓉
（ １ ． 四川 省革命伤残军人医院 ， 四川 成都 ６ １ ０ ５ ０ １ ； ２ ． 四川省第 四人民医院）
【 少文字书写量， 客观真实准确反映护理活动过程， 提高临床护理工作质量。方 法 ：
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｗ ｒ ｉ ｔ ｔ ｅ ｎ
中 国 民康 医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｎｏ ｖ， ２ ０１ ３
第２ ５卷
上半月
第２ １ 期
Ｖ ｏ ｌ ＿ ２ ５ Ｆ ＨＭ Ｎ ｏ ． ２１
ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｙ ，ｒ ｅ ｌ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｔ ｒ ｕ ｌ ｙ ， ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ
【 护
理】
外 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 及 效 果
李 晓琴 ， 李德 蓉
（ １ ． 四川 省革命伤残军人医院 ， 四川 成都 ６ １ ０ ５ ０ １ ； ２ ． 四川省第 四人民医院）
【 少文字书写量， 客观真实准确反映护理活动过程， 提高临床护理工作质量。方 法 ：
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｗ ｒ ｉ ｔ ｔ ｅ ｎ
手术病人交接护理记录单的设计与应用
３ 优 点
１ 设 计形 式 ． １
交 接 记 录单 为 Ａ ４纸 张大小 ．包 括
Hale Waihona Puke 术前病 区护 士及术 后手术 室护 士记 录 ２部 分 ：设计 精简 ， 以打勾 为主要 方式填 写 ． 求交 接记 录单 确认 要
人签名必 须完 整 ．经过双 方科 室护 士交接 签字认 可
方可生 效 。具 体 内容见文 末表 １ 。
全 面 了解 手术情 况 ．有利 于病情 观察 和护 理 的连 续 性 ， 于交接 管 理…。（ ） 术 结束后 送 至麻 醉 复苏 便 ２手 室 的病人 ． 录单交予 同台手术 的复苏 室护 士 。 人 记 病 清醒 后复 苏室 护士按 照交接 记 录单 内容填 写 ．并 护 送病 人 至病房 与病房 护士进 行最 后 的交 接 ：双方 核 对无 误后 签名确 认 ． 录单 放 回病 历 中保存 。 记
报 道如下
１ 手术病 人交接 护理 记录 单的设计
手术 交接 问 由手 术室巡 回护 士按 照交接 记 录单 内容 进行 逐项交 接 ． 查术 前准备 情况 。 检 核对 清楚无 误后 签名 确认 ． 录单随病 历交予 手 术室护 士 。 记
２３ 手 术 室护 士填 写 与交接 （ ） 术 完毕后 对 直 ． １手
杨 嫒媛 ， 戴艳 萍 ， 黄 琦， 罗 辑， 凌桂 莲 ， 明珍 黄
（ 州 市 人 民 医 院 护 理 部 ， 西 柳 州 ５ ５０ ） 柳 广 ４ ０ １
【 键 词】 关 手术病人 ；交接护理记录单 ；设计
【 中图分类号１ ４ ７ Ｒ
【 文献标识码】 【 Ｂ 文章编号】 ０８９６ （０９０Ｂ ０７— ２ １０—９９２０）１一０６ ０
１ 内容 ． ２
１ 设 计形 式 ． １
交 接 记 录单 为 Ａ ４纸 张大小 ．包 括
Hale Waihona Puke 术前病 区护 士及术 后手术 室护 士记 录 ２部 分 ：设计 精简 ， 以打勾 为主要 方式填 写 ． 求交 接记 录单 确认 要
人签名必 须完 整 ．经过双 方科 室护 士交接 签字认 可
方可生 效 。具 体 内容见文 末表 １ 。
全 面 了解 手术情 况 ．有利 于病情 观察 和护 理 的连 续 性 ， 于交接 管 理…。（ ） 术 结束后 送 至麻 醉 复苏 便 ２手 室 的病人 ． 录单交予 同台手术 的复苏 室护 士 。 人 记 病 清醒 后复 苏室 护士按 照交接 记 录单 内容填 写 ．并 护 送病 人 至病房 与病房 护士进 行最 后 的交 接 ：双方 核 对无 误后 签名确 认 ． 录单 放 回病 历 中保存 。 记
报 道如下
１ 手术病 人交接 护理 记录 单的设计
手术 交接 问 由手 术室巡 回护 士按 照交接 记 录单 内容 进行 逐项交 接 ． 查术 前准备 情况 。 检 核对 清楚无 误后 签名 确认 ． 录单随病 历交予 手 术室护 士 。 记
２３ 手 术 室护 士填 写 与交接 （ ） 术 完毕后 对 直 ． １手
杨 嫒媛 ， 戴艳 萍 ， 黄 琦， 罗 辑， 凌桂 莲 ， 明珍 黄
（ 州 市 人 民 医 院 护 理 部 ， 西 柳 州 ５ ５０ ） 柳 广 ４ ０ １
【 键 词】 关 手术病人 ；交接护理记录单 ；设计
【 中图分类号１ ４ ７ Ｒ
【 文献标识码】 【 Ｂ 文章编号】 ０８９６ （０９０Ｂ ０７— ２ １０—９９２０）１一０６ ０
１ 内容 ． ２
护理记录单的设计与应用
ｓｃ ｒｑ ｉｅ ｎ ｓｏ ｈ ｅｅ ａ ｔａ ｎ ｕ ｃ ｍｅ ｔｓ ｉ ．Ｃ ｎ ｌｓｏ ｔ ｅｄ ｓｇ ｆｎ ｒｉｇ ｒ ｃ ｒ ｈ ｅ ｓｓ ｉｎｉ ｃ，ｏ — ｎ ｅ ｏｄｓａ ｄ ｍｅ ｔ ｈ ａ ｉ ｅ ｕｒ ｍｅ ｔ ｆｔｅｒ ｌｖ ｎ ｎ ｏ ｎ ｅ ｎ ｐｌｔ ｏ ｃｕ ｉｎ：ｈ ｅ ｉｎ ｏ ｕｓｎ ｅ ｏ ｄ ｓ ｅ ｔｗａ ｃｅ ｔ ｉ ｆ ｂ
４ 小 结
本 中 心就 影 响 手 卫生 依 从 性 的 因素 采 取 策 略 ， 别 是 运 用 特 ２ 天 效 应 将 简单 但 执 行 率 低 的手 卫 生 制 度 落 到 实 处 ， 实 改 善 ｌ 切 手 卫 生状 况 。我 们 将 会 用 更 多 的 ２ 天 培 养 医 生 、 院 辅 助 人 １ 医 员 手 卫 生 习惯 ， 高各 级 医务 人 员 的手 卫 生 依 从 性 。 提 参考 文 献 ［］ 美春 ． １胡 医务 人 员 卫 生 洗手 监 测 结 果 分析 及 对 策 ［］ 中华 医 Ｊ． 院感 染学 杂 志 ，０５ Ｉ（２ ： ０－ １０ ． ２０ ，５ １） １ ５ ４ ６ ４ ［］王 少利 ， 晓 宁 ， 心 懋 ， ． 京 市 某 三 甲 医 院 医务 人 员 手 ２ 袁 赵 等 北 卫 生知 识 和行 为调 查 分 析 ［］ 中 国 医院 ，０８ １（ ）４ —５ ． Ｊ． ２０ ，２ ３ ：９ ２ ［ ］刘更 新 ， ３ 张丽 杰 ， 曾光 ． 医务 人 员 手部 卫 生依 从 性 干 预 研 究 ［］护 理研 究 ，０５ １（Ｃ ：９８ １９ ． Ｊ． ２０ ，９７ ） １８－ ９０ ［］孙 立 新 ， 翠 青 ， 素 哲 ． ４ 刘 刘 医务 人 员 洗 手 效 果 的 监 测 分 析 ［］ 中华 医院 感 染 学杂 志 ， ０ ，（）９８ ９９ Ｊ． ２ ８８７ ：５— ５ ． ０ ［ ］王 明 霞 ， 玉 芬 ． 为 教 育 对 护 理 人 员 洗 手 依 从 性 的 影 响 ５ 杨 行 ［］ 齐鲁 护 理 杂 志 ，０７ １（ ）９ ． Ｊ． ２０ ， ４ ： ３ ６
４ 小 结
本 中 心就 影 响 手 卫生 依 从 性 的 因素 采 取 策 略 ， 别 是 运 用 特 ２ 天 效 应 将 简单 但 执 行 率 低 的手 卫 生 制 度 落 到 实 处 ， 实 改 善 ｌ 切 手 卫 生状 况 。我 们 将 会 用 更 多 的 ２ 天 培 养 医 生 、 院 辅 助 人 １ 医 员 手 卫 生 习惯 ， 高各 级 医务 人 员 的手 卫 生 依 从 性 。 提 参考 文 献 ［］ 美春 ． １胡 医务 人 员 卫 生 洗手 监 测 结 果 分析 及 对 策 ［］ 中华 医 Ｊ． 院感 染学 杂 志 ，０５ Ｉ（２ ： ０－ １０ ． ２０ ，５ １） １ ５ ４ ６ ４ ［］王 少利 ， 晓 宁 ， 心 懋 ， ． 京 市 某 三 甲 医 院 医务 人 员 手 ２ 袁 赵 等 北 卫 生知 识 和行 为调 查 分 析 ［］ 中 国 医院 ，０８ １（ ）４ —５ ． Ｊ． ２０ ，２ ３ ：９ ２ ［ ］刘更 新 ， ３ 张丽 杰 ， 曾光 ． 医务 人 员 手部 卫 生依 从 性 干 预 研 究 ［］护 理研 究 ，０５ １（Ｃ ：９８ １９ ． Ｊ． ２０ ，９７ ） １８－ ９０ ［］孙 立 新 ， 翠 青 ， 素 哲 ． ４ 刘 刘 医务 人 员 洗 手 效 果 的 监 测 分 析 ［］ 中华 医院 感 染 学杂 志 ， ０ ，（）９８ ９９ Ｊ． ２ ８８７ ：５— ５ ． ０ ［ ］王 明 霞 ， 玉 芬 ． 为 教 育 对 护 理 人 员 洗 手 依 从 性 的 影 响 ５ 杨 行 ［］ 齐鲁 护 理 杂 志 ，０７ １（ ）９ ． Ｊ． ２０ ， ４ ： ３ ６
表格式护理记录单设计临床应用
表格式护理记录单的设计与临床应用【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录；表格式；设计；应用；体会【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0306-022010年6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管（导管）观察记录单》、《出入液量记录单》、《icu护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》、《生命体征（症状）观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从2010年9月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估；《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责；《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题；《手术（非手术）健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查（治疗）、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
表格式一般护理记录的设计和应用效果
管 路 口 无 口有 ： 口晨起疲乏 口 间断睡眠 睡眠时间 ：
— —
小时／ 天
排 尿 ： 正 常 口 尿潴 留 口 尿失 禁 口尿 管 口 造 瘘 口 其 他 ： 口 排 泄 情 况
排便 ： 正常口便秘 口 口腹 泻 口 失 禁 口 造 瘘 口其他 ： 皮肤 情 况
口正 常 口 异 常 异常 情 况 描 述 ：
的记 录（ ２ 。 表 ）
状 、 脉输 液 、 尿 、 压 引流管 等 管路 、 静 胃、 负 口腔卫 生 状况 、 足背动脉搏 动等 ， 均为手术后 护士需 重点观察
表２
— —
医 院一 般 病 人 护理 记 录单
病历号： 床 号
姓名 ： 饮食
伤口 皮瓣 ／ 体 腺
呼 脉 血 睡 排 日 时 吸 压 意 搏 血 眠 泄 一 气 痰 静 胃 尿 负 镇 口 敷 足 自 护 次 次 氧 种 时 量 小 ＾ 皮 颜 温 质 管 液 脉 压 痛 腔 料 背 理 ｜ ｛ ｒ％ ｜ ｍ Ｅ ／ 肤 渗 肿 套 性 输 引 卫 包 动 级 期 识 分 间 分 天 ｍｌ大 教 胀 类 血 管 液 质 管 管 泵 生 脉 流 扎 理 别 Ｈｇ 色 度 地
本情况， 以及护 士对 患者 的入 院宣教 （ １ 。 表 ）
医 院病 人 首 次 护 理 记 录单
床号：
性别： ／ 男 女
年龄
— —
病— —
民族 ：
入 院原 因
宗 教信 仰 ： ／ ： 无 有
入 院诊 断 ：
首次评估时间 ：
口 门诊 口 急 诊 口 转 人 口 步行 口搀 扶 口轮 椅 口 平 车 口 怀 抱 意识 状 态 口清 醒 口 不 清 醒 人 院 方 式 口 有 ／ 家 属 陪 伴 无 睡 眠情 况 口正常 口入睡 困难 口腰镇静剂 口易醒 口失眠 口早醒
— —
小时／ 天
排 尿 ： 正 常 口 尿潴 留 口 尿失 禁 口尿 管 口 造 瘘 口 其 他 ： 口 排 泄 情 况
排便 ： 正常口便秘 口 口腹 泻 口 失 禁 口 造 瘘 口其他 ： 皮肤 情 况
口正 常 口 异 常 异常 情 况 描 述 ：
的记 录（ ２ 。 表 ）
状 、 脉输 液 、 尿 、 压 引流管 等 管路 、 静 胃、 负 口腔卫 生 状况 、 足背动脉搏 动等 ， 均为手术后 护士需 重点观察
表２
— —
医 院一 般 病 人 护理 记 录单
病历号： 床 号
姓名 ： 饮食
伤口 皮瓣 ／ 体 腺
呼 脉 血 睡 排 日 时 吸 压 意 搏 血 眠 泄 一 气 痰 静 胃 尿 负 镇 口 敷 足 自 护 次 次 氧 种 时 量 小 ＾ 皮 颜 温 质 管 液 脉 压 痛 腔 料 背 理 ｜ ｛ ｒ％ ｜ ｍ Ｅ ／ 肤 渗 肿 套 性 输 引 卫 包 动 级 期 识 分 间 分 天 ｍｌ大 教 胀 类 血 管 液 质 管 管 泵 生 脉 流 扎 理 别 Ｈｇ 色 度 地
本情况， 以及护 士对 患者 的入 院宣教 （ １ 。 表 ）
医 院病 人 首 次 护 理 记 录单
床号：
性别： ／ 男 女
年龄
— —
病— —
民族 ：
入 院原 因
宗 教信 仰 ： ／ ： 无 有
入 院诊 断 ：
首次评估时间 ：
口 门诊 口 急 诊 口 转 人 口 步行 口搀 扶 口轮 椅 口 平 车 口 怀 抱 意识 状 态 口清 醒 口 不 清 醒 人 院 方 式 口 有 ／ 家 属 陪 伴 无 睡 眠情 况 口正常 口入睡 困难 口腰镇静剂 口易醒 口失眠 口早醒
手术护理记录单电子模板的设计与应用
一
步 开发 了护理 电子 病 历 子 系 统 ， 为此 ， 院 手 术 部 充 我 分利 用 医 院和手 术 部 的计 算 机 网 络 ， 海 泰 临 床 信 以“ 息 系统 ” 软件 为平 台 ， 护理 电 子病 历 功 能模 块 中创 在 建 了手 术 护 理 记 录单 电子 模 板 。 自 ２ ０ ０ ７年 １ ０月应
化 、 范 化 、 息化 管理 。 规 信
关 键 词 ： 术 室 ； 护理 记 录 ； 电子 模 板 ； 信 息化 管理 手 中 图分 类 号 ： ４ ２ ３ 文献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １ １２ ２ ０ ）２ ０ ３ ２ Ｄ ：０ ３ ７ ／ ｌｚ． ０ ９ ０ ． ５ Ｒ ７． Ｂ １０ —４ ５ （ ０ ９ ０ —０ ５ —０ ＯＩ １ ．８ ０ ｈｘ ｚ２０ ． ２０ ３
性。
遵 循《 福建 省病 历 书写 规 范 （ ０ ３年 修订 版 ） 要 ２０ 》 求， 以原有 的手 术护 理记 录单 为蓝 本 ， “ 泰 临 床信 在 海 息系统 ” 件 中创 建 手 术 护理 记 录 单 电子 模 板 ， 在 软 为 Ｗｉｄ ｗｓ 境 下开发 的 Ｓ ｒａｏ ｎｏ 环 ＱＬ Ｃ ｅｔｒ数据 库 应 用 程 序 ， 括建 立 、 包 书写 、 打印 ３个 部 分 ， 户 端使 用 ｗｉ— 客 ｎ ｄ ｗｓ２ ０ ｒｆｓｉｎ ｌ 体 中文 版 。 ｏ ０ ０Ｐ ｏｅｓ ａ 简 ｏ
况 ， 频 电刀使 用情 况 ， 中所 用器 械 、 料 的数 量 。 高 术 敷 ２ ３ 打印 手术 护 理 记 录单 手 术 结 束 ， 回护 士 在 ． 巡 手 术 间 内即刻完 成 手 术 护 理 记 录 单 的所 有信 息 录 入 工 作 ， 中特别 注 意 与 时 间有关 的 信 息 （ 其 如手 术 开 始 时间 、 术结 束 时 间 等 ） 与麻 醉 医生 核 对 ， 持 记 录 手 ， 保
步 开发 了护理 电子 病 历 子 系 统 ， 为此 ， 院 手 术 部 充 我 分利 用 医 院和手 术 部 的计 算 机 网 络 ， 海 泰 临 床 信 以“ 息 系统 ” 软件 为平 台 ， 护理 电 子病 历 功 能模 块 中创 在 建 了手 术 护 理 记 录单 电子 模 板 。 自 ２ ０ ０ ７年 １ ０月应
化 、 范 化 、 息化 管理 。 规 信
关 键 词 ： 术 室 ； 护理 记 录 ； 电子 模 板 ； 信 息化 管理 手 中 图分 类 号 ： ４ ２ ３ 文献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １ １２ ２ ０ ）２ ０ ３ ２ Ｄ ：０ ３ ７ ／ ｌｚ． ０ ９ ０ ． ５ Ｒ ７． Ｂ １０ —４ ５ （ ０ ９ ０ —０ ５ —０ ＯＩ １ ．８ ０ ｈｘ ｚ２０ ． ２０ ３
性。
遵 循《 福建 省病 历 书写 规 范 （ ０ ３年 修订 版 ） 要 ２０ 》 求， 以原有 的手 术护 理记 录单 为蓝 本 ， “ 泰 临 床信 在 海 息系统 ” 件 中创 建 手 术 护理 记 录 单 电子 模 板 ， 在 软 为 Ｗｉｄ ｗｓ 境 下开发 的 Ｓ ｒａｏ ｎｏ 环 ＱＬ Ｃ ｅｔｒ数据 库 应 用 程 序 ， 括建 立 、 包 书写 、 打印 ３个 部 分 ， 户 端使 用 ｗｉ— 客 ｎ ｄ ｗｓ２ ０ ｒｆｓｉｎ ｌ 体 中文 版 。 ｏ ０ ０Ｐ ｏｅｓ ａ 简 ｏ
况 ， 频 电刀使 用情 况 ， 中所 用器 械 、 料 的数 量 。 高 术 敷 ２ ３ 打印 手术 护 理 记 录单 手 术 结 束 ， 回护 士 在 ． 巡 手 术 间 内即刻完 成 手 术 护 理 记 录 单 的所 有信 息 录 入 工 作 ， 中特别 注 意 与 时 间有关 的 信 息 （ 其 如手 术 开 始 时间 、 术结 束 时 间 等 ） 与麻 醉 医生 核 对 ， 持 记 录 手 ， 保
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特 殊 记 录 选 项 没有 记 录 内容 时需 要 在 相 应 地 方 填 写 “ ” 无 。
术结 束后护士 、 医生可 以各 自在 相应 的记 录单核 对并签 名 ， 提
高 工作效率 。 １２ 内容全 面、 ． 严谨 征求多 方面意见 ， 预想各 种可能的情况 ， 把可能涉及 的内容囊 括表 上 ， 如手 术时 间 ， 该预 留年 月 日空 应 工作单位 ：１ １０ 广州 中山大学孙逸仙纪念医院 ５０２ 张春燕 ： ， 女 本科 ， 护师
护理记录单 是护士的护理行 为记录 的载体 ， 具有法律 作 是
用 的 文 件 。护 理 记 录 在 护 士 日常 护 理 工 作 中起 了重 要 的 角 色 ，
位， 以便手术 在跨 日、 跨月甚至跨年发生时可以具体写 明。选项
应相互独立 ， 无重复 、 无重叠 、 缺漏 ， 问题 “ 无 如 有无 月经来潮 ” ， 选项应考虑男性患者 ， 实现选项科学 的全面覆盖 ， 避免填写者 遇
②在记 录单 下方设有重 要 的填表 注意事 项或 者提示 ， ： ： 如 ａ 手
术安全 核查表所必须 的 ２名 护士签名 ｉ ： 间采用 ２ ｂ时 ４小时制 ； ｃ 手术护理记 录单 特殊 记 录处 填 写完 毕 后 应 加 “ ： 以下 空 白” 等 。③针 对使用时可能 出现的 问题 ， 写《 编 填表 注意事 项及 说
１ 设 计 理 念 及 原 则
到模凌两可的情况 。
１３ 各科通用 ， ． 形成标 准化 针对综 合性医院 的特 色 ， 所设 计
的手术室护理相关表格式记 录单 适用于各 科手术 的各种手术 ， 包括普外科 、 心胸外科 、 神经外科 、 骨外科 、 泌尿外科 、 妇产科 、 耳 鼻喉科 、 口腔整形科 、 眼科 。通用 的表格式记录单可以避免护士
据统计 ， 责任护士平均每天花 １ １７ ｉ １． ｍｎ在护理记录上 ｊ 。护理
人员队伍庞大 ， 护理人 员素 质存 在差异 ， 如文字 的表 达能力 水 平、 字迹清 晰程度 以及记 录是否准确完全 ， 这都影响着护理记录 书写 的质量 。手术室是一个特殊的科室 ， 手术流转速度快 ， 书写 文 书的时间短 ， 记录内容 多且 复杂 。为缩短护理记录时间 ， 减少 影响文 书书写质 量 的因素 ， 院手术 室 与各相关 科 室研究 ， 本 于 ２０ ０ ５年起 自行设计并应用表格式护理记录单 ， 并通在 实践 中不 断修订 完善 。现将经验介绍如下 。
当代 护 士 ２ １ ０ ２年 ９月 中 旬 刊
・
１ ７ｌ ・
手 术 室 护 理 相 关 表 格 式 记 录 单 的 设 计 与 应 用
张春 燕
摘要
李颖雅
胡丽璇
本 院手术 室 自２０ ０ ５年根据 综合性医院手术 室特点设计并应用一 系列 实用性强的护理相 关表格式记 录单 ， 包括 手术 患者核 对
明》， 使填 表者有 正确 的指 引 ， 免使 用者 间互 相传 递 信息 出 避
现 的错 误 。④尽 量采 用 不 同人 员专 用表 格 的单 页 印制 ， 手 使
极板使用情况 、 充气式止血带使 用情况 、 皮肤情况 、 皮肤消毒液 、
术 中输液输血 、 中出量 、 术 引流管 、 本 、 标 术后去向和特殊情 况记 录， 适用 于各科手术护理记 录。主要 由巡 回护士 根据手术 具体 情况实时记录 ， 洗手护士共同检查是否完整 、 准确。填写时如果
质 量 ， 且 为 护 士提 供 了安 全 的 工 作环 境 。 而
关键 词 ： 术 室 ； 手 护理 ； 格 式 记 录 单 ； 用 表 应 中 图 分 类 号 ：４ ２ ３ Ｒ ７ ． 文 献标 识码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ６— ４ １ ２ １ ）９—０７ — ２ １０ ６ １ 【０ ２ ０ １ １ ０
收 稿 日期 ：０２— １ ２ ２１ ０ — ９
２ ３ 手术物 品清点登记单 ．
手术物 品清点登记 单是记 录手术
时台上所用物 品种类和数量 ， 预防手 术物 品遗 留体腔 的重要文 书工具 。该单采用 Ａ ４纸 单面 印制 ， 有物 品项 目， 前清 点 ， 设 术
护士交接病人 的记录单 ， 包括有 ３部 分 ： 房送手术 患者核 对 、 病 手术 室接手术患者核对和病 房接手术 患者核对 ， 由病 房护士 和 手术 室护士各 自填 写相应 部分 ， Ａ 用 ４纸 正反 面印制 。手 术患 者来到手术室后 ， 由接手术 的护 士按 照核对 单上 的内容逐一 问 询患者并核对填写 。 ２ ２ 手术护理记 录单 ． 手术护 理记录单是 记录手术 过程 的护 理行为 ， 该表采用 Ａ ４纸 单面 印制 ， 内容包 括入 室生 命体 征 、 手 术名称 、 手术人员 灭菌包检验 、 抗生素使用 、 手术体位 、 电刀 、 负
要 求为前提 ， 简化手术 室护理相 关 记录单 为表格 式 记录单 ， 设 计 的表格式 记录单 ， 主要调整 如下 ： 将 内容 大部 分设 置为 问 ①
题， 并设置能 打 勾 的 选项 ， 部分 为填 空 或 者 文字 表 达 的形 少
式 ， 可能 省 略 文字 表 达记 录 ； 现 内容 标 准 化 ， 式 简 化 。 尽 实 形
花更多的时间学习各 种表格式 记录单 ， 表通用各科 ， 一 形成标准 化， 既容易运用 ， 又便于护理文书的质量控制 。 ２ 各种护理相关表格式记录单设计与应用
１ １ 直观简单 ， ． 方便省 时
按照 《 广东 省病历 书写规 范》中的
２ １ 手术患者核对单 ．
手 术患者核 对单是病 房护士 与手术室
单、 手术安全核查表、 手术护理记录单、 手术物品 清点单和手术 室交接 班记 录单 。认 为使 用表格式记 录单， 简化 了护理书写 工作 ， 节 省了护 士时间， 同时配合 自行 编写的《 填表注意事项及说 明》， 获得 良好 效果 ， 既提 高护理 文书 书写质量 ， 又有效提 高 了手术 室护理
术结 束后护士 、 医生可 以各 自在 相应 的记 录单核 对并签 名 ， 提
高 工作效率 。 １２ 内容全 面、 ． 严谨 征求多 方面意见 ， 预想各 种可能的情况 ， 把可能涉及 的内容囊 括表 上 ， 如手 术时 间 ， 该预 留年 月 日空 应 工作单位 ：１ １０ 广州 中山大学孙逸仙纪念医院 ５０２ 张春燕 ： ， 女 本科 ， 护师
护理记录单 是护士的护理行 为记录 的载体 ， 具有法律 作 是
用 的 文 件 。护 理 记 录 在 护 士 日常 护 理 工 作 中起 了重 要 的 角 色 ，
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应相互独立 ， 无重复 、 无重叠 、 缺漏 ， 问题 “ 无 如 有无 月经来潮 ” ， 选项应考虑男性患者 ， 实现选项科学 的全面覆盖 ， 避免填写者 遇
②在记 录单 下方设有重 要 的填表 注意事 项或 者提示 ， ： ： 如 ａ 手
术安全 核查表所必须 的 ２名 护士签名 ｉ ： 间采用 ２ ｂ时 ４小时制 ； ｃ 手术护理记 录单 特殊 记 录处 填 写完 毕 后 应 加 “ ： 以下 空 白” 等 。③针 对使用时可能 出现的 问题 ， 写《 编 填表 注意事 项及 说
１ 设 计 理 念 及 原 则
到模凌两可的情况 。
１３ 各科通用 ， ． 形成标 准化 针对综 合性医院 的特 色 ， 所设 计
的手术室护理相关表格式记 录单 适用于各 科手术 的各种手术 ， 包括普外科 、 心胸外科 、 神经外科 、 骨外科 、 泌尿外科 、 妇产科 、 耳 鼻喉科 、 口腔整形科 、 眼科 。通用 的表格式记录单可以避免护士
据统计 ， 责任护士平均每天花 １ １７ ｉ １． ｍｎ在护理记录上 ｊ 。护理
人员队伍庞大 ， 护理人 员素 质存 在差异 ， 如文字 的表 达能力 水 平、 字迹清 晰程度 以及记 录是否准确完全 ， 这都影响着护理记录 书写 的质量 。手术室是一个特殊的科室 ， 手术流转速度快 ， 书写 文 书的时间短 ， 记录内容 多且 复杂 。为缩短护理记录时间 ， 减少 影响文 书书写质 量 的因素 ， 院手术 室 与各相关 科 室研究 ， 本 于 ２０ ０ ５年起 自行设计并应用表格式护理记录单 ， 并通在 实践 中不 断修订 完善 。现将经验介绍如下 。
当代 护 士 ２ １ ０ ２年 ９月 中 旬 刊
・
１ ７ｌ ・
手 术 室 护 理 相 关 表 格 式 记 录 单 的 设 计 与 应 用
张春 燕
摘要
李颖雅
胡丽璇
本 院手术 室 自２０ ０ ５年根据 综合性医院手术 室特点设计并应用一 系列 实用性强的护理相 关表格式记 录单 ， 包括 手术 患者核 对
明》， 使填 表者有 正确 的指 引 ， 免使 用者 间互 相传 递 信息 出 避
现 的错 误 。④尽 量采 用 不 同人 员专 用表 格 的单 页 印制 ， 手 使
极板使用情况 、 充气式止血带使 用情况 、 皮肤情况 、 皮肤消毒液 、
术 中输液输血 、 中出量 、 术 引流管 、 本 、 标 术后去向和特殊情 况记 录， 适用 于各科手术护理记 录。主要 由巡 回护士 根据手术 具体 情况实时记录 ， 洗手护士共同检查是否完整 、 准确。填写时如果
质 量 ， 且 为 护 士提 供 了安 全 的 工 作环 境 。 而
关键 词 ： 术 室 ； 手 护理 ； 格 式 记 录 单 ； 用 表 应 中 图 分 类 号 ：４ ２ ３ Ｒ ７ ． 文 献标 识码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ６— ４ １ ２ １ ）９—０７ — ２ １０ ６ １ 【０ ２ ０ １ １ ０
收 稿 日期 ：０２— １ ２ ２１ ０ — ９
２ ３ 手术物 品清点登记单 ．
手术物 品清点登记 单是记 录手术
时台上所用物 品种类和数量 ， 预防手 术物 品遗 留体腔 的重要文 书工具 。该单采用 Ａ ４纸 单面 印制 ， 有物 品项 目， 前清 点 ， 设 术
护士交接病人 的记录单 ， 包括有 ３部 分 ： 房送手术 患者核 对 、 病 手术 室接手术患者核对和病 房接手术 患者核对 ， 由病 房护士 和 手术 室护士各 自填 写相应 部分 ， Ａ 用 ４纸 正反 面印制 。手 术患 者来到手术室后 ， 由接手术 的护 士按 照核对 单上 的内容逐一 问 询患者并核对填写 。 ２ ２ 手术护理记 录单 ． 手术护 理记录单是 记录手术 过程 的护 理行为 ， 该表采用 Ａ ４纸 单面 印制 ， 内容包 括入 室生 命体 征 、 手 术名称 、 手术人员 灭菌包检验 、 抗生素使用 、 手术体位 、 电刀 、 负
要 求为前提 ， 简化手术 室护理相 关 记录单 为表格 式 记录单 ， 设 计 的表格式 记录单 ， 主要调整 如下 ： 将 内容 大部 分设 置为 问 ①
题， 并设置能 打 勾 的 选项 ， 部分 为填 空 或 者 文字 表 达 的形 少
式 ， 可能 省 略 文字 表 达记 录 ； 现 内容 标 准 化 ， 式 简 化 。 尽 实 形
花更多的时间学习各 种表格式 记录单 ， 表通用各科 ， 一 形成标准 化， 既容易运用 ， 又便于护理文书的质量控制 。 ２ 各种护理相关表格式记录单设计与应用
１ １ 直观简单 ， ． 方便省 时
按照 《 广东 省病历 书写规 范》中的
２ １ 手术患者核对单 ．
手 术患者核 对单是病 房护士 与手术室
单、 手术安全核查表、 手术护理记录单、 手术物品 清点单和手术 室交接 班记 录单 。认 为使 用表格式记 录单， 简化 了护理书写 工作 ， 节 省了护 士时间， 同时配合 自行 编写的《 填表注意事项及说 明》， 获得 良好 效果 ， 既提 高护理 文书 书写质量 ， 又有效提 高 了手术 室护理