放射性颌骨骨髓炎的诊治)

早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。病变影响咀嚼肌群时，因肌萎缩及纤维化，出现严重的牙关紧闭。由于骨的代谢能力低下(成骨及破骨细胞损害)，死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。因软组织也受到放射性损害，局部血运障碍，极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，衰弱、消瘦、贫血等。

放射性骨髓炎与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却并无明显界限，而且呈进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两方面。

1.全身治疗应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长，一般持续1～3个月，症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨的分离。

2.局部治疗放射性骨坏死的死骨分离缓慢，但死骨块往往穿破口腔黏膜或面颈部皮肤而裸露，并有不同程度的溢脓。

(1)放射性骨髓炎的死骨未分离前，为了防止感染扩散，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织的刺激。

(2)外科手术方法适用于已分离后的死骨，予以摘除，原则对正常骨质不应涉及，以免造成新的骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当超过瘘口，以可摘除死骨为度，对残腔稍加搔刮，去除炎性肉芽组织后，留置引流，待其自行愈合。对已经确诊为放射性骨髓炎的病例，死骨虽未分离，但结合照射野范围、临床检查及X线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大，缩短病程的效果。遗留的组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复。但对切除术，应持慎重态度，必须在对病变范围充分了解的前提下进行，这样不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨的同时一并切除，以免术后创口不愈合。

3.非手术治疗注意保持口腔卫生。局部伤口冲洗、外敷。不少文献介绍用2%羟甲纤维素、氧化锌、过氧化氢，调成糊剂外敷。

剧烈疼痛为临床的主要表现之一，故控制疼痛为一重要治疗环节。由于病程长，在不能长期使用镇痛剂时，可考虑以无水酒精做神经干注射。

抗生素是过去常用以治疗ORNJ的主要方法，随着新观点的出现，抗生素治疗是否必要，已发生争论。Marx等认为，全身或局部应用抗生素均非必需。也因组织的血运障碍，抗生素不能进入病变区发挥功能。故多主张在急性继发性感染时，可以抗生素预防感染扩散。

如照射区包括涎腺，则其功能受损，病人出现口干症状，应对症治疗。最简单方法是口内含水或其他与唾液相似液体。

对高压氧治疗的意见不一，但根据适应证用之为辅助治疗手段，有一定价值。Marx将放疗后需拔牙病人随机分为两组，一组用青霉素，一组用高压氧，预防ORNJ的发生。以拔

牙后6个月牙槽窝骨外露为ORNJ的诊断指标。结果，ORNJ在青霉素组的发生率为29.9%，而高压氧组为5.4%。证明高压氧有预防作用。但不能使放射性损害已变性坏死的组织逆转。

4.手术治疗有持保守态度的，即等待死骨完全分离后行死骨切除，然而病程迁延，病人痛苦。故近年来主张积极的外科手术者增多。主要适应证为，剧烈疼痛，口腔或皮肤瘘管形成，大面积骨暴露，病理性骨折等。主张从口内做节段性或半侧颌骨切除。因放射性损害皮肤创口不易愈合，且切断颌外动脉影响血运。

手术切除较困难的问题是决定切除的范围。病变范围的确定始终是ORNJ的一个困难问题，故多数人强调在正常组织内切除。有人提出，如骨断面有活跃的出血，可作为判断正常骨的标准。

软组织的手术范围应包括全部溃疡坏死组织和放射性瘢痕。但因病损常深达神经血管等重要结构，有时不可能彻底清创。

术后的缺损修复目前已不是难题，但因不能确定切除范围，修复有时不能保证在正常创面进行，不免产生一些并发症。

3饮食保健

1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。

4预防护理

放射性骨髓炎预防的关键是在进行肿瘤放射治疗前，应估计到可能发生放射性骨坏死的可能性，而采取相应的预防措施。

1.放疗前作常规的牙洁治，注意口腔卫生。

2.放射开始前，对口腔内可引起感染的病灶牙进行处理；对放射治疗后仍能保留的龋齿和牙周病牙应治疗，而对于包括残根、根尖周炎在内的无法治愈的病牙应予以拔除。

3.放射前应去除口腔内固定的金属义齿；有活动义齿者，应在放射疗程终止后，经过一定时期后再配戴，以免造成黏膜损伤。

4.放疗过程中，口腔内发现溃疡时，局部涂抗生素软膏，加强口腔护理，以防发生感染。

5.放射后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术创伤；术前、术后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。

ORNJ一旦发生，病程过长，可有反复急性发作，病人痛苦非常，故预防其发生非常重要。

在射线直接照射区内的不能治疗的牙齿，有较重的牙周病的牙齿，均应在放疗前拔除。甚至有人主张对口腔卫生状况高度不良，且病人很难保持口腔卫生时，应将全口牙拔除，同时修整牙槽嵴，严密缝合创口。上述处理完成后两周，再开始放疗。有牙周病者亦应充分治疗。指导病人保持口腔卫生。可用含氟牙膏或其他给氟方法(如含氟液体含漱等)防止龋的发生，放疗前即开始，以后一直使用。放疗前应做一次口腔洁治。

放疗前应去除口内的金属修复体，以避免二次射线的产生。有可摘义齿者应停止使用，放疗后1年以内亦不应使用，以防止对黏膜的创伤。

由于常发生口干现象，应使用各种唾液代用品或水等，保持口腔湿润。

放疗后如发生牙髓炎而牙可保留时，可进行根管治疗，但应防止细菌进入根尖周组织，可同时用抗生素。

放疗后必须拔牙时，应仅限于每次只拔1～2个牙，尽可能将创伤减至最小限度。过锐边缘可以修整，但应避免翻瓣。术前及术后皆给予抗生素。

放疗后何时方可拔牙，是一有争论的问题。一般认为，任何时期拔牙都有可能诱发ORNJ，尤其在放疗后3年内拔牙更易诱发，应视为拔牙的禁忌证。

5病理病因

颌骨ORN(以下称作ORNJ)的病因多认为与放射线、创伤、感染3大因素有关，但分歧意见仍然存在。

1.放射线放射线的种类、剂量、照射方式、被照射组织的解剖生理特点等与引起的组织损害有关，而剂量为主要因素。

美国物理学家Compton AH(1892～1962，1927年获诺贝尔奖)提出了Compton效应(1光子与1电子之间的相互作用)。在光电效应中，组织吸收量与原子量的倍数差成立方比关系。骨的原子量约为软组织的两倍，故在同一剂量照射下，骨的吸收量约为软组织的8倍。可知骨是易受损害的组织。

能量较低的放射线如X射线，主要发射光子，产生光电和Compton两种效应，骨的吸收量为软组织的2～2.5倍。高能量放射线如60Co和电子感应加速器，则基本上不产生Compton效应，对骨的损害较小。自广泛用于临床后，ORNJ的发生率有降低趋势。但也有人持反对意见。